糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病神经并发症之一。文献报道其患病率为17%~78%不等。该病变常与运动神经、感觉神经的功能改变相伴随,多在病程的后期显得突出。 近年通过神经血流量测定、神经病变超微结构和酶动力学研究,普遍认为DAN发生与多种因素共同作用有关:①血管病变,主要是糖尿病微血管病变,导致神经缺血、缺氧;②代谢紊乱,高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢,使其结构和功能发生改变;③神经生长因子减少。 该病起病隐匿,病情逐渐进展,可广泛累及多个系统。本指南着重讨论糖尿病自主神经病变在心血管、消化、泌尿系统及汗出异常的诊治。①在心血管系统,患者可表现为静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死和心肌缺血、突发心搏骤停、猝死等;②在消化系统,主要会出现胃轻瘫及肠道功能的紊乱等;③在泌尿系统,则主要会出现尿潴留、排尿困难等神经源性膀胱的表现;④泌汗调节异常如下肢汗出减少甚至无汗,而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病变涉及系统广泛,临床表现多种多样,影响糖尿病病人的生活质量。 中医认为,在糖尿病自主神经病变的发展过程中,痰热瘀毒,相互搏结,损伤络脉,脏腑虚衰,气虚气陷;或阴阳失衡,气机逆乱,脏器失衡,不能自持,多脏受累,症状多样。 糖尿病心脏自主神经病变 1 概述 糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常,晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死。糖尿病心脏自主神经病变是在高血糖的状态下,神经组织内山梨醇与果糖显著增高,细胞内的渗透压增高,细胞水肿,引起ATP降低,还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失,导致神经营养障碍和维生素缺乏。本病发病率在糖尿病中占20%~40%,死亡率高,常系猝死,故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义。 糖尿病心脏自主神经病变属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。 2 病因病机 2.1 发病因素 糖尿病心脏自主神经病变多由糖尿病久治不愈,脏腑功能失调,导致心气血阴阳亏虚,痰火瘀血内阻,心失所养,神无所依,发为心悸。 2.2 病机及演变规律 糖尿病心脏自主神经病变的发生,主要为耗伤气阴,损伤心脾,脾不生血,致气血不足。心气虚,心神失养,神不守舍;心血虚,心失濡养不能藏神,故神不安而志不宁,发为心悸。病程迁延,伤及于肾,肾阴虚或肾水亏损,水不济火,虚火妄动,上扰心神;阴损及阳,阳气衰微,不能温养心脉,故悸动不安。“久病必瘀”,肺气亏虚,不能助心以治节;肝气郁滞,气滞血瘀,心脉痹阻,营血运行不畅,而致心悸怔忡。 2.3 病位、病性 糖尿病心脏自主神经病变的病位在心,涉及肝、肾、脾、肺,病性为本虚标实,以气血不足,阴阳两虚为本,痰、火、瘀为标。 3 诊断 3.1 临床表现 3.1.1 症状 糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显,仅有阵发性心中悸动不安、失眠、健忘、气短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。 3.1.2 体征 静息时心动过速,无正常的昼夜节律变化;体位性低血压;血压昼夜节律紊乱;无痛性心肌梗死;猝死。 3.2 理化检查 无创伤性心血管系统自主神经功能检查。 3.2.1 静息性心动过速 心率快常较固定。静息状态下心率>90次/分,甚至可达130次/分。 3.2.2 乏氏(Valsava)动作反应指数 乏氏比值即心电图Ⅱ导联最长R―R间期与最短间期的比例≤1.10为异常反应。 3.2.3 卧立位心率差 记录卧立位心电图心率,算出心率差。卧立位心率差<15次/分为轻度异常,心率差<10次/分为明显异常。 3.2.4 体位性低血压 从卧位起立后收缩压下降≥30mmHg和(或)舒张压下降≥20mmHg,, 3.2.5 24小时动态心电图 观察心率变异性。 3.3 诊断标准 3.3.1 糖尿病史。 3.3.2 有静息心动过速、固定心率、体位性低血压、无痛性心肌梗死等,伴有其他脏器神经病变,如胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱等。 3.3.3 乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立位心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。 3.4 鉴别诊断 3.4.1 低血糖症 糖尿病病人注射胰岛素时可出现低血糖反应,如心悸、面色苍白、大汗出、头晕乏力等症,通过监测血糖鉴别。 3.4.2 更年期综合征 妇女更年期临床表现为心悸、心烦失眠、潮热盗汗等症,易与心脏自主神经病变相混淆,根据年龄及检查血糖鉴别。 4 治疗 4.1 基础治疗 在选择食物时,应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低,而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的,并有降血脂、抗凝血作用的食物,如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆、香菇、木耳、海带、紫菜等。避免吸烟、饮酒及刺激食品。 合理运动能增强心肌收缩力,平稳血压,是增强心功能的有效手段之一。选择中低强度的有氧运动,如快走、慢跑、骑车、蹬山,以及各种球类运动等。这样的运动以有氧代谢方式消耗多余的能量,使吸人的氧气与机体消耗的氧气基本达到平衡状态,运动量过大,消耗过多,可能诱发组织器官缺氧,导致心血管痉挛。有心功能不全、严重心律失常者不宜运动。 4.2 辨证论治 本病辨证要点当分清虚实,以虚证为多,亦有虚中夹实。虚者脏腑气血阴阳亏虚,实者痰、火、血瘀。虚证当治以补养气血,安神宁心;阳虚者温通心阳,阴虚者养阴清热;实证以血瘀多见,宜活血化瘀;虚中夹实则宜标本兼顾,攻补兼施。 4.2.1 心脾两虚证 主症:心悸神疲,胸闷心烦,气短自汗,面色不华,倦怠乏力,失眠多梦,舌淡体胖大边有齿痕,苔薄白,脉细或结代。 治法:补血养心,益气安神。 方药:归脾汤(《校注妇人良方》)加减。 党参 龙眼肉 白术 黄芪 当归 茯神 酸枣仁 广木香 远志 加减:心悸加五味子、麦冬;舌质瘀滞加丹参、川芎。 4.2.2 心肾阴虚证 主症:心悸不宁,心烦少寐,头晕目眩,手足心热,耳鸣腰酸,舌质红,少苔或无苔,脉细数。 治法:养心安神,益肾宁神。 方药:天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。 生地黄 天冬 麦冬 酸枣仁 柏子仁 当归 党参 五味子 茯苓 远志 丹参 玄参 加减:腰膝酸软加山茱萸、杜仲;心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热,选用黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。 4.2.3 心阳亏虚证 主症:心悸不宁,胸闷气短,面色苍白,形寒肢冷,舌质淡白,脉虚弱或沉细而数。 治法:温补心阳,安神定悸。 方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。 桂枝 炙甘草 龙骨 牡蛎 加减:汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧加人参、附子。 4.2.4 中气不足证 主症:头晕目眩,心悸气短,少气懒言,体倦肢软,便溏,脉弱,舌质淡,苔薄白。 治法:升阳益气。 方药:补中益气汤(《脾胃论》)加减。 黄芪 党参 炙甘草 白术 当归 陈皮 升麻 柴胡 加减:形寒肢冷加仙茅、仙灵脾。 4.2.5 心脉瘀阻证 主症:心悸,胸闷疼痛,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。 治法:活血祛瘀,行气止痛。 方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。 桃仁 当归 红花 赤芍 牛膝 川芎 柴胡 桔梗 枳壳 生地黄 甘草 加减:心悸气短,自汗加黄芪、党参。 4.3 其他疗法 4.3.1 中成药 4.3.1.1 口服药物 稳心颗粒,用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力等。 心宝丸,用于心肾阳虚,心脉瘀阻所致的慢性心功能不全等。 4.3.1.2 中药注射剂 参麦注射液,用于气阴虚型之休克、冠心病等。 参附注射液,用于阳气暴脱之厥脱(休克)等。 生脉注射液,用于气阴两虚,脉虚欲脱之心悸气短等。 4.3.2 针灸 4.3.2.1 体针 取内关、心俞、神门、三阴交、太溪等穴。胸闷憋气,气短懒言加气海、关元;心疼加阳穴;心神不宁针刺用平补平泻,心血不足针刺用补法;阴虚火旺针刺用泻补兼施。 4.3.2.2 耳针 取心、皮质下、内分泌、交感、肾、神门等相应部位,每次选用3~5穴,强刺激。 4.4 西医治疗原则 4.4.1 严格控制血糖。 4.4.2 使用醛酶还原酶抑制剂和食物中补充肌醇等有助于防治神经病变。 4.4.3 β-肾上腺素受体阻滞剂,如心动过速可选用心得安。 4.4·4 钙离子拮抗剂,如快速心律失常,用异搏定、地尔硫革。房室传导阻滞禁用。 4.4.5 心功能不全,选用洋地黄制剂、利尿剂等。 4.4.6 体位性低血压的治疗:体位改变时动作要缓慢,避免骤然起立,平时宜穿弹力袜、紧身裤或用弹力绷带,以减少直立时下肢静脉血液瘀滞。必要时服用强的松等药物。 4.4.7 补充维生素:如维生素B1、B6、C、E和烟酸、弥可保、硫辛酸等。 |
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