糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病神经并发症之一。文献报道其患病率为17％～78％不等。该病变常与运动神经、感觉神经的功能改变相伴随，多在病程的后期显得突出。 近年通过神经血流量测定、神经病变超微结构和酶动力学研究，普遍认为DAN发生与多种因素共同作用有关：①血管病变，主要是糖尿病微血管病变，导致神经缺血、缺氧；②代谢紊乱，高血糖所致的代谢紊乱干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变；③神经生长因子减少。 该病起病隐匿，病情逐渐进展，可广泛累及多个系统。本指南着重讨论糖尿病自主神经病变在心血管、消化、泌尿系统及汗出异常的诊治。①在心血管系统，患者可表现为静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗死和心肌缺血、突发心搏骤停、猝死等；②在消化系统，主要会出现胃轻瘫及肠道功能的紊乱等；③在泌尿系统，则主要会出现尿潴留、排尿困难等神经源性膀胱的表现；④泌汗调节异常如下肢汗出减少甚至无汗，而上半身尤其是面部及胸部大量汗出等。由于病变涉及系统广泛，临床表现多种多样，影响糖尿病病人的生活质量。 中医认为，在糖尿病自主神经病变的发展过程中，痰热瘀毒，相互搏结，损伤络脉，脏腑虚衰，气虚气陷；或阴阳失衡，气机逆乱，脏器失衡，不能自持，多脏受累，症状多样。 糖尿病心脏自主神经病变 1 概述 糖尿病心脏自主神经病变早期为副交感神经异常，晚期累及交感神经。常因晕厥、心律失常及心衰而致死。糖尿病心脏自主神经病变是在高血糖的状态下，神经组织内山梨醇与果糖显著增高，细胞内的渗透压增高，细胞水肿，引起ATP降低，还原型谷胱甘肽及其他肽和蛋白质丢失，导致神经营养障碍和维生素缺乏。本病发病率在糖尿病中占20％～40％，死亡率高，常系猝死，故早期诊断和治疗对防治糖尿病心脏自主神经病变具有重要意义。 糖尿病心脏自主神经病变属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。 2 病因病机 2．1 发病因素 糖尿病心脏自主神经病变多由糖尿病久治不愈，脏腑功能失调，导致心气血阴阳亏虚，痰火瘀血内阻，心失所养，神无所依，发为心悸。 2．2 病机及演变规律 糖尿病心脏自主神经病变的发生，主要为耗伤气阴，损伤心脾，脾不生血，致气血不足。心气虚，心神失养，神不守舍；心血虚，心失濡养不能藏神，故神不安而志不宁，发为心悸。病程迁延，伤及于肾，肾阴虚或肾水亏损，水不济火，虚火妄动，上扰心神；阴损及阳，阳气衰微，不能温养心脉，故悸动不安。“久病必瘀”，肺气亏虚，不能助心以治节；肝气郁滞，气滞血瘀，心脉痹阻，营血运行不畅，而致心悸怔忡。 2．3 病位、病性 糖尿病心脏自主神经病变的病位在心，涉及肝、肾、脾、肺，病性为本虚标实，以气血不足，阴阳两虚为本，痰、火、瘀为标。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状 糖尿病心脏自主神经病变初期症状多不明显，仅有阵发性心中悸动不安、失眠、健忘、气短、乏力、心搏或快、或慢、或忽跳忽止。 3．1．2 体征 静息时心动过速，无正常的昼夜节律变化；体位性低血压；血压昼夜节律紊乱；无痛性心肌梗死；猝死。 3．2 理化检查 无创伤性心血管系统自主神经功能检查。 3．2．1 静息性心动过速 心率快常较固定。静息状态下心率>90次／分，甚至可达130次／分。 3．2．2 乏氏(Valsava)动作反应指数 乏氏比值即心电图Ⅱ导联最长R―R间期与最短间期的比例≤1．10为异常反应。 3．2．3 卧立位心率差 记录卧立位心电图心率，算出心率差。卧立位心率差<15次／分为轻度异常，心率差<10次／分为明显异常。 3．2．4 体位性低血压 从卧位起立后收缩压下降≥30mmHg和(或)舒张压下降≥20mmHg,， 3．2．5 24小时动态心电图 观察心率变异性。 3．3 诊断标准 3．3．1 糖尿病史。 3．3．2 有静息心动过速、固定心率、体位性低血压、无痛性心肌梗死等，伴有其他脏器神经病变，如胃轻瘫、糖尿病神经源性膀胱等。 3．3．3 乏氏动作指数、深呼吸试验、卧立位心率差等功能检查符合糖尿病心脏自主神经病变。 3．4 鉴别诊断 3．4．1 低血糖症 糖尿病病人注射胰岛素时可出现低血糖反应，如心悸、面色苍白、大汗出、头晕乏力等症，通过监测血糖鉴别。 3．4．2 更年期综合征 妇女更年期临床表现为心悸、心烦失眠、潮热盗汗等症，易与心脏自主神经病变相混淆，根据年龄及检查血糖鉴别。 4 治疗 4．1 基础治疗 在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆、香菇、木耳、海带、紫菜等。避免吸烟、饮酒及刺激食品。 合理运动能增强心肌收缩力，平稳血压，是增强心功能的有效手段之一。选择中低强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑车、蹬山，以及各种球类运动等。这样的运动以有氧代谢方式消耗多余的能量，使吸人的氧气与机体消耗的氧气基本达到平衡状态，运动量过大，消耗过多，可能诱发组织器官缺氧，导致心血管痉挛。有心功能不全、严重心律失常者不宜运动。 4．2 辨证论治 本病辨证要点当分清虚实，以虚证为多，亦有虚中夹实。虚者脏腑气血阴阳亏虚，实者痰、火、血瘀。虚证当治以补养气血，安神宁心；阳虚者温通心阳，阴虚者养阴清热；实证以血瘀多见，宜活血化瘀；虚中夹实则宜标本兼顾，攻补兼施。 4．2．1 心脾两虚证 主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。 治法：补血养心，益气安神。 方药：归脾汤(《校注妇人良方》)加减。 党参 龙眼肉 白术 黄芪 当归 茯神 酸枣仁 广木香 远志 加减：心悸加五味子、麦冬；舌质瘀滞加丹参、川芎。 4．2．2 心肾阴虚证 主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。 治法：养心安神，益肾宁神。 方药：天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。 生地黄 天冬 麦冬 酸枣仁 柏子仁 当归 党参 五味子 茯苓 远志 丹参 玄参 加减：腰膝酸软加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热，选用黄连阿胶汤(《伤寒论》)加减。 4．2．3 心阳亏虚证 主症：心悸不宁，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。 治法：温补心阳，安神定悸。 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)加减。 桂枝 炙甘草 龙骨 牡蛎 加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧加人参、附子。 4．2．4 中气不足证 主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。 治法：升阳益气。 方药：补中益气汤(《脾胃论》)加减。 黄芪 党参 炙甘草 白术 当归 陈皮 升麻 柴胡 加减：形寒肢冷加仙茅、仙灵脾。 4．2．5 心脉瘀阻证 主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 治法：活血祛瘀，行气止痛。 方药：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。 桃仁 当归 红花 赤芍 牛膝 川芎 柴胡 桔梗 枳壳 生地黄 甘草 加减：心悸气短，自汗加黄芪、党参。 4．3 其他疗法 4．3．1 中成药 4．3．1．1 口服药物 稳心颗粒，用于气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁、气短乏力等。 心宝丸，用于心肾阳虚，心脉瘀阻所致的慢性心功能不全等。 4．3．1．2 中药注射剂 参麦注射液，用于气阴虚型之休克、冠心病等。 参附注射液，用于阳气暴脱之厥脱(休克)等。 生脉注射液，用于气阴两虚，脉虚欲脱之心悸气短等。 4．3．2 针灸 4．3．2．1 体针 取内关、心俞、神门、三阴交、太溪等穴。胸闷憋气，气短懒言加气海、关元；心疼加阳穴；心神不宁针刺用平补平泻，心血不足针刺用补法；阴虚火旺针刺用泻补兼施。 4．3．2．2 耳针 取心、皮质下、内分泌、交感、肾、神门等相应部位，每次选用3～5穴，强刺激。 4．4 西医治疗原则 4．4．1 严格控制血糖。 4．4．2 使用醛酶还原酶抑制剂和食物中补充肌醇等有助于防治神经病变。 4．4．3 β-肾上腺素受体阻滞剂，如心动过速可选用心得安。 4．4·4 钙离子拮抗剂，如快速心律失常，用异搏定、地尔硫革。房室传导阻滞禁用。 4．4．5 心功能不全，选用洋地黄制剂、利尿剂等。 4．4．6 体位性低血压的治疗：体位改变时动作要缓慢，避免骤然起立，平时宜穿弹力袜、紧身裤或用弹力绷带，以减少直立时下肢静脉血液瘀滞。必要时服用强的松等药物。 4．4．7 补充维生素：如维生素B1、B6、C、E和烟酸、弥可保、硫辛酸等。 |
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