生脉散加味治疗心律失常
生脉散加味治疗气阴两虚兼心脉瘀阻型心律失常。
生脉散加味:红参（另煎）10g，麦冬15g，五味子15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，丹参15g，三七10g，大枣10枚，苦参15g（快速型心律失常苦参用至30g）每日1剂，水煎早晚分服，15天为1个疗程，连续用4个疗程。
患者，男，60岁。因心悸、胸闷、气短反复发作5年，加重1周于2000年1月6日收入院，患者近5年来常感心悸、胸闷、气短、头晕、曾多次做心电图示:冠脉供血不足、室性早搏，确诊为冠心病、心律失常。经中西药治疗效果欠佳，近1周来因劳累致使心悸、胸闷、胸痛、气短乏力、头晕自汗、舌红边有瘀点、苔少、脉促代。查BP100/60mmHg，心率126次/min，心律不整，杂音不显。心电图:快速性心房纤颤。予生脉散加味:红参（另煎）10g，麦冬15g，五味子15g，桂枝12g，白芍12g，炙甘草10g，丹参15g，三七10g，大刺10枚，苦参30g每日1剂，早晚分服，配合吸氧、输液，护心、对症、支持等处理。1周后上症减轻，复查心电图提示:窦性心律，偶见室性早搏，冠脉供血不足，继续服药，半个月后，心悸、胸闷、气短等症状消失、精神好、饮食正常，复查心电图正常，4个疗程后停药，病情平稳，随访半年未见复发。
讨论
心律失常是临床常见病症，自20世纪80年代以来，在心律失常防治上，西药虽取得一定效果，但现有的抗心律失常药（西药）均有潜在的不良反应。心律失常又往往是心肌梗死、诱发猝死的重要因素之一，从目前要求而言，心律失常的治疗是不理想的，如何控制心律失常是预防和减少冠心病、心肌梗死死亡的一个重要环节。正确合理地选择治疗方案，以求达到最大疗效，把不良反应降到最低程度是心律失常治疗的最基本的治疗原则 。
中医药在治疗上虽未取得惊人的发展，但在治疗观念上更趋成熟、合理，趋向全面综合地治疗患者。心律失常属中医心悸、怔忡范畴，病位在心，多由脏腑功能失调，心之气血阴阳亏损，心神失养或气滞、血瘀、痰饮、火邪扰乱心神所致，证属本虚标实，治疗上宜补气养阴，温阳通脉，活血化瘀为原则，方中人参益气生津，麦冬清肺养阴，五味子敛气滋阴通血脉，桂枝、炙甘草通阳化气，益血通脉，丹参、三七活血化瘀、通络止痛，白芍、炙甘草、大枣养血和营、安神配合苦参清热除湿、安神，诸药配合，共奏补心气、养阴血、助心阳、促血运、安心神，使心气充、营血足、神得养。全方兼顾阴阳，气血双补及攻补兼用，补而不滞，祛邪不伤正，从而取得抗心律失常之功效。
现代药理研究表明:甘草酸、人参总皂苷、麦冬总皂苷、为炙甘草汤中影响心肌生理特性的主要有效成分 ，而且单味人参对心脏能使其功能正常化，对中枢神经系统和代谢功能有双向的调节作用。桂枝、麦冬能扩张血管，有强心、抗心律失常的作用 ，五味子有调节血压的作用，苦参有延缓房性传导及降低自律性、丹参、三七增加冠脉血流量，抗心肌缺血。通过对50例心律失常患者的治疗，取得较好的疗效，表明该方药具有改善心肌缺血和抗心律失常的双重作用，无不良反应，但其作用机制尚需进一步探讨。
加味生脉散治疗冠心病心绞痛
冠心病在我国的发生率不如欧美高，但是在80年代后期有明显的上升趋势，其发生在20岁以上的各个年龄段，尤其以40岁为多，男多与女，严重的危害着广大人民的身体健康。
按中医辨证分型:气虚 主证:胸痛、胸闷、气短、自汗乏力，遇劳则加重，倦怠懒言，舌淡胖有齿印，脉细弱无力。兼阴虚证:头晕 目眩，面色少华，心悸 盗汗，心烦 不寐，脉细无力。兼血瘀证:胸闷刺痛，痛有定处，舌质紫暗，脉沉涩。兼阳虚证:面色苍白，畏寒肢冷，腰酸，舌淡白，脉沉细。兼痰浊证:胸闷如塞，型体肥胖，纳差，痰多，苔浊腻，脉滑。将其分为:气阴两虚型、气虚阳虚型、气虚血瘀型、气虚痰阻型4例，其中气阴两虚型18例，气虚阳虚型12例，气虚血瘀型69例，气虚痰阻型21例。
基本方:人参10g，麦冬9g，五味子6g，丹参9g，赤芍9g，川芎9g，郁金9g，桂枝6g，全栝蒌9g。加减:气阴两虚型:基本方:去川芎9g，加黄芪9g，白术9g健脾 益气，以助气血生化之源，加酸枣仁9g，远志6g，养心安神。气虚阳虚型:基本方:去麦冬、五味子、加桂枝12g，加附子6g（先煎30min以减其毒性）以温壮阳气，加熟地6g，山茱萸6g，以补益肾精。若心悸、喘促、肢体浮肿，基本方:去麦冬，五味子加附子6g，白术9g，茯苓6g，车前子9g以温阳利水。气虚血瘀型:若胸痛重者基本方:加降香6g，元胡9g以活血止痛。气虚痰阻型:基本方:加半夏9g，陈皮9g，以化痰降逆，加薤白9g，以通阳豁痰，若痰热者，基本方:去桂枝，加鱼腥草9g，桔梗6g，竹茹6g以清热化痰。
体会
冠心病心绞痛属于祖国医学 胸痹之范畴。早在《灵枢·五邪》篇中指出“邪在心，则病心痛”。《素问·藏气法时论篇》说:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛痛，两臂内痛”。在《金匮要略》中正式提出胸痹的名称，治疗提出以宣痹通阳为主，其所在载方剂，至今在临床上仍有指导意义。在治疗冠心病心绞痛时，应注意保护心阳，补益心气。《类证治裁·胸痹》篇“胸中阳不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结，咳唾，胸痛彻背”。《奇效良方》云:“气塞不通，血塞不流”。据此笔者通过临床实践运用加味生脉散治疗冠心病心绞痛，取效甚佳。生脉散具有使心肌收力加强，增加冠状动脉 血流量的功效。以此来改善心肌供血，促进心肌代谢，降低耗氧量。再加以活血去瘀、温经通阳、散结宽胸之品，药证相符，故能起效。此外在治疗冠心病心绞痛时还要让患者注意休息，保持 情绪 稳定，低脂饮食，少食多餐，保持大便通畅，从而起到事半功倍的效果。
肺结核
根据中医辨证施治原则治疗肺结核22例，其中心肺型（即心痨与肺痨混合型)用生脉散熬膏治疗。经四个月后，全部有效，大多数恢复健康生脉散主治的气阴两虚主要是指上焦心肺气虚和阴液亏损的证候。心肺相通，同在上焦。心为君主之官，主血脉，主藏神；肺为相傅之官，主气，朝百脉，助心行血。君主失职，则相傅最先受累。心气虚，运血无力，则肺朝百脉受累，主气失职而气短，故“喘为心气不足”。肺气虚，不能助心行血，则心气亦会受累。气血同源，心肺二脏息息相关。心气虚和肺气虚相互影响，最终发展成为心肺气虚证。气虚日久，必损及阴液，从而形成气阴两虚。
心的气阴两虚证形成，与思虑太过、年老体衰、罹病日久、烦劳过度或感受外邪有关。肺的气阴两虚证可见于多种疾病中，多因久患肺病，长期咳喘，肺之气阴耗损所致。还可见于外感温热或暑热等热性病过程中，究其成因是由于热耗津伤，汗出太过，甚则导致“气随津脱”。
气阴两虚证临床可见：气短懒言，神疲乏力，动辄尤甚，自汗、盗汗，潮热颧红，口燥咽干，舌红少苔，脉细数无力等。若气阴两虚由久咳伤肺而致，临床上还可见干咳少痰，动辄喘促。心之气阴两虚者，除一般见症外，还会有心悸怔忡，失眠多梦，胸闷，健忘，脉结代等表现。另外，在热病过程中，由于汗出过多，气随津脱，还可出现冷汗淋漓，呼吸微弱，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝之虚脱表现。
生脉散组方之初，本不以治心为其立方之意，但费伯雄在《医方论·卷三·清暑之剂》中云:“肺主气，心主血，生脉散养心肺之阴，使气血得以荣养一身”。指出生脉散具有益气养阴，生津敛汗之功，进而说明是治疗心系疾病气阴两虚证的代表方剂。方用人参甘温补肺，益气生津，大补元气为君药。麦冬甘寒，养阴生津，清热润肺除烦，为臣药。两药合用则益气养阴之功益彰。五味子酸温，收敛止汗，生津止渴，为佐药，即《素问·藏气法时论》中:“肺欲收，急食酸以收之”之意。三药相伍，一补一清一敛，补肺、养心、滋阴，共奏益气养阴，生津止渴，敛阴止汗之效，使气复津生，汗止阴存，脉气得充，则可复生。《医方集解·生脉散保肺复脉见暑门》说:“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”李东垣以本方加黄芪、甘草，名“生脉保元汤”，补气之力更佳；再加当归、白芍，名“人参饮子”，治气虚喘咳，吐血衄血。
生脉散的临床应用要注意把握气阴两虚这个基本证候，并在此基础上，灵活辨证。如出现心悸气短，神疲自汗等心肺气虚证较重者，可加黄芪、茯苓、白术、天冬等以健脾益气。若肺阴虚较甚，见干咳少痰，或痰少而黏不易咳出，咳喘无力，动则益甚者，可去人参，加北沙参、天花粉、桑叶、川贝母、地骨皮、百合、黄芩等以滋阴润肺，化痰止咳。对心阴不足较甚，见心烦心悸，少寐多梦，潮热盗汗者，可加生地、玄参、柏子仁、酸枣仁、丹皮等以滋阴清热，养心安神。若出现亡阳证，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，脉微欲绝者，可重用红参至50g，并加用附子、肉桂、龙骨、牡蛎、大剂量山萸肉等以回阳救逆固脱。由此可见，生脉散不仅用于多种慢性疾病，也常用于急病重证，属补虚之剂，对气阴两虚证，有益气养阴，生津敛汗之功，但对实证不可妄投，以免闭门留寇，加重病情。
现代临床应用生脉散主要治疗慢性心力衰竭、冠心病、心肌病、病毒性心肌炎、肺心病等心血管疾病。除治疗各种心脏疾患外，也常用于肺结核、矽肺、慢性支气管炎、低血压、神经衰弱、心衰、休克、妇科功能性子宫内膜出血等多种疾患。
脱症
周某，女，75岁。患高血压及慢性支气管炎多年。平素血压在190-170/110-100mmHg之间，并有头晕失眠，咳嗽胸闷等。诊前约10分钟，因过劳突感呼吸困难，心悸，头汗如珠，口噤不语，脉形隐伏，怠缓而结，至数不清，每分钟约36次/分。证属脱证。急取红参2支（切片)，麦冬15g、五味子12g，开水浸泡，白糖为引，徐徐灌入口中，药尽服，病人始能呻吟，手足扰动。再服即时苏醒，脉形始现，50次/分，仍无力而结，3-5至一止。此元气复而未盛，原方浓煎作饮，2小时内尽服生脉散二剂，神识清楚，转危为安。次日再诊，觉头昏疲乏心跳，六脉弦缓，5-8至一止。血压140/100mmHg，已进食。仍按原方再进三剂，素食调养，脉形整齐，恢复常态。
周文泉.生脉散合丹参饮瓜蒌薤白半夏汤
生脉散是治疗气阴两虚的常用方剂,原出自金代医家张元素所著《医学启源》卷下的“麦门冬”条内:“麦门冬,气寒,味微苦甘,治肺中〔伏〕火,〔脉〕气欲绝。加,,, 之。”也见于其弟子李东垣之《内外伤辨惑论?卷中》:“圣人立法,夏月宜补者,补天真元气,非补热火也,夏食寒者是也。故以人参之甘补气,麦门冬苦寒泻热补水之源,五味子之酸清肃燥金”。人参、麦冬、五味子三药组成。该方在不同医籍中还有别名,如《丹溪心法》称为“生脉汤”、《兰台轨范》称为“生脉饮”等。罗东逸在《古今名医方论》中分析生脉散认为:“麦冬甘寒,清权衡治节之司;人参甘温,补后天营卫之本;五味酸温,收先天天癸之原。三气通而三才立,水升火降,而合既济之理矣。”《素问?藏气法时论》说:“心苦缓,急食酸以收之”、“肺欲收,急食酸以收之”,说明心、肺之气的耗散均需用酸味之药物收敛。此三药合用不仅能生津养阴,且又补气收敛,从而使气阴复生,脉气得充,故方名“生脉”。吴昆《医方考》载:“人参补肺气,麦冬清肺气,五味子敛肺气,一补一清一敛,养气之道毕矣。名生脉者,以脉得气则充,失气则弱。”自古生脉散即是补益心肺、气阴两虚之重要方剂。
周师临证时党参常用30g,如果阴虚口干明显,则选用30g太子参以减少党参之温燥,加大生津之力。周师认为,从临床实践看,党参或太子参用量一定要足量才达到满意效果。临床见到有些冠心病心绞痛患者不仅出现心肌缺血而胸闷胸痛,常伴有饱食后心绞痛易作,或口干舌燥,或食欲不振,胃津不足之证。麦冬入肺胃二经,其作用不仅仅是养肺阴清肺热,如《本草经疏》中载:“麦冬之功在提曳胃家阴精,润泽心肺,以通脉道,以下逆气,以除烦热。”胃喜湿恶燥,麦冬养胃阴,生胃津,助后天之本,化生气血之源,则心脉足,气道通,胸痹止。可见生脉散为气阴同治、心胃同治之方,益气养阴,治疗冠心病心绞痛即为:“虚者助之使通”，调气以和血,调血以和气。
《中国医学百科全书?中医学》记载丹参饮最早见于《时方歌括》,主治心胃诸痛,为气血瘀滞互结于中所致者。方由丹参一两,檀香、砂仁各一钱组成。具有化瘀行气止痛之功效。方中重用丹参入手少阴、厥阴血分,活血化瘀,既有养血之用,又无碍气之弊,血瘀必有气滞,而苦寒之丹参,配以温通之檀香、砂仁之行气,使气血并走,刚柔相济。《神农本草经?卷一?上经》载:“丹参,味苦,微寒。主心腹邪气,肠鸣幽幽如走水,寒热积聚;破 除瘕,止烦满,益气”。明确丹参应用定位与 具攻瘀血之邪,清虚烦之热,补益气之虚。《本草备要?目录?草部》载丹参“入心与包络。破宿血,生新血”,使瘀去而“物”功伐兼有补虚之效,合生脉散同用,加强养阴血清
虚热之力,对于凡“血虚血瘀之候……实有神验”。檀香“入手太阴经,足少阴经,通行阳明经药”(《汤液本草?卷之五?木部》),其“善调膈上诸气,散冷气,引胃气上升,进饮食兼通阳明之经”用于“郁抑不舒,呕逆吐食者”(《本草逢原?卷三?香木部》)。砂仁兼有补肺益肾,和胃醒脾,快气调中,通行结滞。《本草备要?目录?草部》载砂仁尚有:“祛痰逐冷”之功,尤其对于伴有寒凝痰浊之胸痹心痛可兼顾之。周师临床常见的冠心病胸痹心痛患者多为老年人,常伴有纳呆乏力,脘腹胀满等脾失健运等症状,檀香、砂仁均可以温通行气助丹参行血祛瘀,防丹参过寒而凝,又可醒脾和胃促进气血化生而补虚,檀香又调胸膈之气尤善治疗胸痹心痛。全方体现了周师调整理论之调整气血,气滞则血行不畅而为瘀,血瘀亦影响气之运行而致气滞,瘀血与气滞并存是瘀血病证最常见的病理机制,故其治疗当气血并调。调气以行血,使气血和合,诸痛皆止。
但老年人胸痹心痛多有气血亏虚,气虚行血无力亦可致血脉不通,血行不畅,不通则痛。血分不足,血脉空虚,同样可导致不荣则痛。或痰浊或寒凝或热结均可致胸阳痹阻不通,出现胸痹疼痛。故单纯以丹参活血化瘀难解决老年人胸痹难以顾全气血、脏腑、阴阳、虚实等诸多相互关联的方面。
瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略?胸痹心痛短气》篇“胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤主之”。张仲景用此方治疗上虚下寒,有水饮,水寒乘虚以上迫。心主血脉,寒凝而泣。肺主气,通调水道,为贮痰之器,肺气宣降失常,水道失调则痰饮由生。水寒痰饮结于心见胸痹心痛,停于肺见喘息咳唾,为心肺同病。瓜蒌善利气宽胸,清肺化痰。《本草思辨录?卷三》曰“栝蒌实之长,在导痰浊下行,故结胸胸痹非此不治。然能导之使行,不能逐之使去。盖其性柔,非济之以刚,则下行不力”。是故伍以半夏、薤白苦辛迅利之品,用其所长,又补其所短也。薤白性温以通阳味辛以散结,行气导滞。《汤液本草?卷之四?草部》言半夏能消心腹、胸膈痰热满结,心下急痛坚痞,强调生者令人吐;熟者令人下。故临床应用制半夏消痰除满、下气散结。胸痹心痛常因寒痰凝滞胸阳,半夏温以散寒凝血泣。治痰以顺气为主,半夏能走能散,交通上下三焦利气机,气顺则痰消。此三药合用通阳散结,行气祛痰,善治胸中痹闷。对于痰浊内阻之胸痹,周师并不拘泥，若体壮邪胜,则以瓜蒌薤白半夏汤下气散结以泻痰浊,给邪以出路;若体弱,痰浊之邪不甚,则用三仁汤之杏仁、薏苡仁、白蔻仁等宣降肺气以宣上化痰,健脾畅中以化浊,薏苡仁属土,虚则补其母,故薏苡仁可治疗肺之痰浊壅盛,又土能胜水除湿,杏仁之辛则散邪,苦则下气,故既有发散风寒之能,复有下气除喘之力,白豆蔻行气宽中利膈。故三仁汤之杏仁、白蔻仁、薏苡仁宣上、畅中、利下分消痰浊水湿。其力较瓜蒌薤白半夏汤散结泻痰之力弱,用于痰浊阻滞之轻者。
纵观生脉散合丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤三方合用,在益气养阴基础上进一步活血通络,气血同治,兼行气祛痰化浊,而达通痹止痛之目的。可以顾及冠心病胸痹心痛的寒凝、气滞、血瘀、痰阻等多个方面,尤其是气阴两亏、痰瘀阻痹的患者更为适合。
4 典型病例
患者,张某某,女,69岁,2008年7月16日初诊。既往有高血压、冠心病史,前一天夜间突然发作胸闷痛,气短,心中不愉快,自测血压偏高,时矢气,腰痛,血脂
高,血糖高,纳可,夜寐可,脉细,舌质淡暗,舌苔白腻。
辨证属气阴两虚、痰浊阻痹胸阳。治法:益气养阴,活血行气,化浊宣痹,方用生脉散合丹参饮合瓜蒌薤白半夏汤。因心中不快,加合欢皮舒肝解郁。处方:党参30g,麦冬12g,五味子10g,丹参30g,砂仁12g,檀香10g,瓜蒌20g,薤白15g,半夏12g,厚朴12g,(炒)白术12g,枳壳12g,陈皮12g,合欢皮30g。
服药7剂,患者于2008年7月30日复诊,述服药后无胸闷气短,血压平稳,但觉口淡乏味,矢气频频,腹胀,得矢则舒,服药后胃脘不适偶有恶心影响食欲,停药后食欲好转,大便可,睡眠可,怕冷,舌质淡暗,舌苔白腻,脉细。患者胸痹症状明显缓解,现以脾胃失和、胃脘不舒为主,以四君子汤健脾益气,加温中行气和胃之品治疗,处方:党参30g,白术12g,茯苓12g,砂仁12g,小茴香10g,厚朴12g,大腹皮12g,吴茱萸6g,半夏10g,陈皮12g,焦三仙各30g,郁金12g。患者服药后随访2个月,无胸闷痛发作。
生脉散加味可治心血管疾病
心血管病人均有不同程度的心悸、胸闷、胸痛、头晕眼花、气短、动则汗出、口干咽燥等症，符合中医的气阴两虚证候。唐代孙思邈《千金方》一书中生脉散一方，由人参、麦冬、五味子组成，有益气养阴、生津止渴、固表止汗之功，是治疗气阴两虚的良剂。多年来，笔者在生脉散的基础上辨证加味，用于治疗心律失常、冠心病、高血压病、高血压合并糖尿病、房颤、病态窦房结综合征等，屡用屡验。
基本方：人参10克，麦冬15克，五味子10克。
加味：胸闷、心前区疼痛者加蒲黄10克（包煎），五灵脂10克，丹参20克，玄胡15克；惊悸、夜卧不宁加柏子仁10克，炒酸枣仁20克，合欢皮15克，夜交藤20克；脉结代者（心律失常、多发性室性早搏或室上性早搏）加炙甘草20克，桂枝6克，阿胶15克（烊化冲服)，玉竹20克；高血压患者表现为烦躁易怒、面红耳赤、耳鸣等，加代赭石20克，牛膝15克，龙齿30克，天麻10克；高血压合并糖尿病者，加山萸肉15克，黄芪30克，山药30克，石斛15克，花粉15克；病态窦房结综合征，表现为心率缓慢、头晕胸闷、心悸、气短、四肢不温、肢体麻木者，加黄芪30克，桂枝10克，川芎15克，丹参20克；心房纤颤表现为心悸不安、头晕或晕厥等，加茯苓20克，石菖蒲10克，柏子仁10克，远志10克，琥珀粉2克（冲服）。
以上方剂均水煎2次混匀，分早晚2次温服，每日1剂，10天为1疗程。一般服药2个疗程，症状即明显改善。
知柏地黄汤合生脉散加减治盗汗
盗汗”隶属于“汗证”一病范畴，早在《灵柩·五癃津液别论》中就有“天暑衣厚则腠理开，故汗出”的记载，《金匮要略》首提“盗汗”这个名称。《三因极一病证方论》对自汗、盗汗的区别更是明确指出：“无问昏醒，浸浸汗出者，名曰自汗；睡著汗出，即明盗汗”。对于自汗、盗汗，病因主要有营卫不和，肺卫不固，里热迫蒸，心血不足和阴虚火旺。
对于“盗汗”来讲，大多是由于烦劳过度，亡血失精；或邪热耗阴，致阴精亏虚，虚火内生，阴精被绕，不能自藏而外泄为汗。盖“汗为津液”所化，且根据“气血津液同源”理论，故过度的汗液外泄则可产生伤津耗气损阴的证象，失治或不治日久，必然会导致“气阴两亏”。
《素问·阴阳应象大论》曰：“精不足者，补之以味。”故笔者在临床上针对因盗汗过度而造成的气阴两亏型病人，以“滋阴补肾降火，益气养阴敛汗”为基本治法，灵活运用知柏地黄汤合生脉散加减，辨证施治，确能收效。方药用黄柏、知母、熟地黄、山药、山萸肉、云苓、牡丹皮，泽泻、党参、麦冬、五味子等，对于伴肾虚耳鸣、耳聋等症状者，给以石菖蒲、磁石等以滋阴补肾，潜阳聪耳。对于伴眼目干涩、视物昏花等症状者给以枸杞、菊花等以滋阴养肝明目。
患者，张某，男，54岁，以“夜寐汗出伴全身无力半月余”为主诉就诊。患者平素嗜好烟酒，腥辣香燥之品，查体：体型偏瘦，面色苍白，汗多体倦，夜间虚烦盗汗，腰脊酸痛无力，口干舌燥，舌红少苔，脉沉细数。根据患者舌、脉、症的表现，辨证为盗汗日久导致的气阴两亏证。给予“滋阴补肾降火，益气养阴敛汗”的治法，方用知柏地黄汤合生脉散加减治疗：药用黄柏20克，知母20克，熟地黄20克，山药30克，山萸肉15克，云苓20克，牡丹皮15克，泽泻6克，党参30克，麦冬25克，五味子20克，酸枣仁20克，远志10克，龙骨15克，牡蛎15克。水煎至400毫升，早晚分服，上方连进10余剂，现已痊愈。
生脉散临证运用举隅
生脉散出自《医学启源》，为临证常用之名方。其运用日益广泛，并取得满意疗效，笔者试举两例，介绍如下。
多食案
患者，女，34岁，1990年1月20日就诊。患多食症3年。家居农村，自幼订婚，长大后虽欲不从，但父命难违。婚后夫妻不和，婆媳不睦，因长期精神压抑，情绪不舒，渐成本症。初期偶发多食，后则常发。每因与人谈及或自己虑及家事而诱发。发作之时，情绪激动，滔滔不绝，心中烦乱，难以自已，自觉腹内空空，有下坠饥饿感，唯大量进食，渐可平复。因家中贫寒，无有他物，便每日做两大锅面粥，每遇发作，随时服食。一次可服几大碗(常人几天的量)，服后无撑胀感。前医诊断为脏躁证，方用逍遥、疏肝之属加减。效果不著，时有反复。刻下：体态偏瘦，面色偏黄，二便尚可，月经量少，血糖正常。善叹息，情绪易激动，口渴，舌淡红，苔少欠润，脉弦细。应为木郁土虚，化燥伤阴之脏躁。治宜疏肝补脾，生津润燥。但前医已尽用之。观其舌脉，为阴伤液少之象；虑其病证，肝郁日久，脾土必虚。当以益气生津、疏肝润燥为法。方用生脉散加减：党参15g，麦门冬30g，五味子6g，郁金12g，香附9g，当归12g，石膏30g，甘草6g，小麦30g，大枣lO枚。10剂，水煎服。二诊：食量明显减少，情绪畅快。继服上方20剂而愈。
按：脏躁一证，多见于女性。多因情志不畅，肝气失和；忧思过度，劳伤心脾所致。仲景治之用甘麦大枣汤。古人云：“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功。”故患者服麦面之粥可得一时之缓。观其证，虽因于肝郁，但以疏郁治之却效果不著，何也?多食一证，乃肝郁所致。因肝气郁滞，生火化燥，伤及胃阴，胃中燥热，则消谷善饥。可见，多食的直接原因是胃中燥热。口渴，苔少而欠润，提示胃中阴津不足；脉象弦细，又为阴津亏乏之象。况肝郁日久，必克中土。脾虚胃燥，津伤液少，而成本证。故用益气生津之生脉散为主方加减，而获良效。方中党参、甘草、小麦、大枣甘温补脾；五味子酸温，与甘味相合，酸甘化阴；麦门冬、石膏养阴、清热、润燥；郁金、香附、当归行气活血。诸药合用，脾虚得补，阴津得生，肝郁得疏，而多食自愈。
口唇燥裂案
患者，男，45岁。口唇干燥2年，近2月加重。患者因工作原因多年来经常大量饮酒。近两年来，口唇干燥，渐行加重，尤以酒后或舌添后更甚，平时渴不欲多饮。因甚感不适，要求治疗。观其上唇较轻，下唇皮肤焦裂翘起，色白如贴纸。舌质红而微暗，苔薄白少润，脉象平和。诊断为唇燥证。因燥热伤阴，气阴两伤，津不上润所致。治以益气养阴，生津润燥。方用生脉散加减：西洋参10g，麦门冬20g，沙参15g，五味子10g，葛根15g，炙甘草5g。5剂，水煎服。劝其戒酒或少饮。二诊：口唇燥裂减轻，已有润色。因公事繁忙，无暇煎药，改用生脉口服液常服。1月后偶遇之，上证痊愈。
按：本证症状在唇，可知其因在脾。脾“开窍于口”，“其华在唇”，为津液输布之输。《素问·经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾虚不运，气不布津，津不上承于口，以荣于唇，故见本证。方中西洋参益气养阴；麦门冬、沙参养阴润燥，清热生津；五味子酸收敛阴；葛根升胃中阳气，生津布津；炙甘草补中益气，与五味子相配，具有酸甘化阴之功。诸药合用，共奏益气生津，酸甘化阴之功，使脾气充足，阳升津布，药至效彰。
总结
生脉散原治暑热或久咳而致气阴两伤。随着临床应用的日益广泛，临床报道逐渐增多，其应用范围逐步扩大。凡气阴两伤之证，皆可用之。方中药仅三味，人参补脾之气，麦门冬生胃之津，合五昧子则酸甘化阴，对于气阴两伤之证，可谓配伍得当，药简效宏。
关幼波用生脉散合四物汤加减治疗疑难杂症举隅(善惊善恐、更年期综合征、心悸、秃发)
关幼波老师为全国著名老中医,行医近60年,不仅擅长治疗肝病,被誉为“肝病克星”,而且对杂病的治疗造诣颇深。跟随关老学习多年,深感其辨证用药有其独到之处,许多疑难杂症,久治不愈的沉疴,有药到病除之效,患者感激难以述说。现仅举数例关老使用生脉散合四物汤加减治疗疑难杂症的病案,以供同道参考。
一、生脉散、四物汤证治
生脉散出自《千金要方》,补气生津,治热伤元气,气短、倦怠、口渴、多汗、肺虚而咳,为治疗气阴两伤之剂,多用于肺、心两经气阴两伤之证。四物汤出自《和剂局方》,用于一切血虚、血滞诸症,如月经不调、经闭、痛经、崩漏、带下、面色无华、唇爪苍白、肌肤干燥、毛发枯黄等,临床上关老运用两方治疗阴虚血虚之证,滋阴养血,同时可以补气生津,使气血充足。
二、病案举例
(一) 善惊善恐案
王某某,男,38 岁,农民,初诊日期2000 年4 月29 日。
患者于1999 年7 月一次排便中,突然产生一种欲死感,而自己大叫,面色苍白,心慌不已。自此以后,每日均有数次发作,自觉双下肢血向头上涌,恐惧,发作时心慌、出汗,发作过后周身乏力,头晕沉,腹部不适,有欲排便感,胸痛,精神紧张,懒言,食欲不佳,夜晚不敢睡觉,睡眠时恶梦不断。经全面检查未见异常,曾服镇静药及中药,治疗近10 个月无效。查:舌红,苔薄白,脉沉弦。辨证:气阴不足,心肾两亏。治以益气养阴,心肾双补。处方:党参10g ,五味子10g ,麦冬15g ,旋复花10g ,生赭石10g ,生地10g ,白芍15g ,当归10g ,川芎10g ,牛膝15g ,远志10g ,首乌藤30g ,琥珀5g。
患者服药10 剂后,恐惧感及紧张感减轻,未再出现自觉双下肢血向上涌的感觉,原方加减服用40 剂,诸症消失,缠绕10 月余的疾病痊愈。
按:此病案属中医“善惊”、“善恐”症。引起此症的病因病机多种多样,关师认为与心肾有关,为气阴不足、心肾两虚所致,心主神,气血一虚,心神失守,则善惊恐,恐为肾志,肾阴亏虚亦善恐,本例患者乏力、心悸、自汗、头晕多梦、夜晚惊恐加重不敢入睡,为心气血不足,肾阴亏虚,关师选方不是常规四君子汤、八珍汤及六味地黄丸之类等,而是用生脉散双补气阴,用四物汤补阴养血,加以镇惊安神的琥珀,药到病除。生脉散多用于肺、心两经气阴两伤之证,四物为滋阴养血之剂,在此关师用这两方加减应用,体现了中医气、血、精相互转化之理,起到了心肾双补、气阴两补的作用。
(二) 更年期综合征案
刘某某,女,50 岁,干部,初诊日期1999 年1 月31 日。
患者近两年来经常周身串痛,经期头痛,时有心悸不安,失眠,头晕头胀,心烦,精神差,月经正常,经多处诊治调理不愈。查:舌红,苔薄白,脉沉。辨证:肝肾阴虚,心失所养。治以滋阴养血柔肝。
处方:北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,生地10g ,白芍20g ,当归10g ,川芎10g ,香附10g ,白术10g ,蔻仁6g ,生石决30g。
患者服药20 剂,症状明显减轻,周身串痛好转,经期头痛明显减轻,睡眠亦安,心烦、心悸减轻,又在上方基础上加减服用20 剂,诸症均消。
按:更年期综合征病人症状较多,且较杂乱,不易辨证,关师认为此患者源于肝肾阴虚,阴血亏虚,血不荣筋,则出现周身串痛。月经期阴血更伤,血海更亏,则血虚不能养脑,出现经期头痛,血不养心则时有心悸不安、失眠,治以滋阴养血,柔肝荣筋,方用四物汤滋阴养血,生脉散补心之气阴,生血当究之于心,关师认为“心生血”,所以用生脉散可以补心之气阴加强养血补血之功,人参改用北沙参取加减生脉饮之意,加强养阴之力。此病人关师不由舒肝理气、平肝降逆入手,而从滋补肝肾、养血柔筋立法,体现了关师“治病求本”善用补法的学术
(三) 心悸案(胸痹)
安某某,男,55 岁,农民,初诊日期2000 年8 月9 日。心脏换瓣术后两年, 全心扩张。自感心慌、心悸、胸闷、气短,加重10 余天,夜间不能平卧, 双下肢轻度浮肿, 尿量少, 饮食正常。查:舌无苔,脉沉弦。辨证为: 气阴两虚,心血不足。治以益气养阴,养血活血。处方:生芪30g ,北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,旋复花10g ,生赭石10g ,橘红10g ,生地10g , 白芍15g , 当归10g , 香附10g , 牛膝15g ,诃子肉10g。
服用10 剂后,症状减轻,尿量增多,双下肢浮肿减轻,心悸胸闷减轻,又加减服用14 剂后,胸闷憋气好转,心悸减轻,双下肢浮肿好转,夜间可以平卧。
按:此病案为“心悸”案,关师认为不可统按痰浊痹阻胸阳辨证,患者表现为心悸,胸闷气短,为心气亏虚,心主血脉,血的运行全靠心气的推动,心气虚则血行不畅而致血滞,则心失所养,关师治疗不主张用瓜蒌薤白等药,认为其耗气伤阴,治疗用生脉散益心气,养心阴,配合生芪则加重补气之功,同时配合四物汤养血活血,取“若欲通之,必先充之”之义,全方补心气,养心阴,养血活血,取得较好疗效。现代药理研究证明,生脉散具有强心作用,且能增加心肌糖原和核糖核酸的含量,改善缺血心肌的合成代谢,为心肌收缩的能源和肌纤蛋白、肌凝蛋白的合成提供物质基础,还可降低心肌的耗氧量,提高心肌对缺氧的耐受性,四物汤能够增加冠状动脉的血流量,改善心肌缺血缺氧状态。
(四) 全秃脱发案
格某某,男,50 岁,英国人,初诊日期1997年1 月31 日。患者近一年来进行性脱发至全秃,晨起口苦,饮食二便调。查:苔薄白,脉沉。辨证为肝肾阴虚。治以滋阴养血,补益肝肾。处方:北沙参30g ,五味子10g ,麦冬15g ,生地10g ,白芍10g ,当归10g ,川芎10g ,杏仁10g ,橘红10g ,黑芝麻10g ,炙首乌15g ,丹皮10g。
患者带药回国服用,二个月后长出淡黄色新发,一年后寄来一张长满浓密金发的照片,国际友人异常感激。
按:此病案为脱发症,中医认为脱发是由于多种原因导致精血不能畅荣毛发所致,关师认为此病人年近50 ,肝肾已虚,肾藏精,其华在发,肝藏血,发为血之余,肝肾亏虚则脱发,亏虚甚者则全秃,方用四物汤养血活血,生脉散补气养阴,改用北沙参加强补阴之功,关师认为五味子可以养五脏之阴,四物汤和生脉散两方合用,滋补肝肾之阴,而不腻补、呆补,不碍胃,不助热,从补阴养血达到滋补肝肾之功。
生脉散加味治疗暑热的体会
在夏季临床实践的过程中笔者发现，在气温持续38 ℃以上的一段时间里，许多高热（39 ℃以上）的病人在临床治疗过程中经输液、注射退热针及服用退烧药物等西医治疗之后，高烧有所下降，在4~6 h内病情稳定，但部分患者出现一种异常的现象：他们的体温在下降后不久又上升到原来甚至更高的体温，再用药退烧，后来又反复高烧，如此迁延不愈。后来经中医老师指导得知：这种发热为虚热，由暑热伤元气、伤津液所致，经运用生脉散加味取得了好的效果。现举例如下。
1 典型病例
例1，患者，女，42岁。因发热而来诊。体温39.5 ℃，头痛，乏力，汗出，舌红少津，经输液数日，并口服抗炎退烧西药，发热反复不愈，后转中医科。诊断为外感暑热致气阴两虚，治宜解表清热，益气养阴兼顾。方药拟生脉散加味：生石膏30 g，菊花10 g，薄荷10 g，甘草5 g，双花15 g，蝉衣10 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，黄芩3 g，白芍10 g，防风10 g，姜皮6 g，水煎服，每日1剂，3剂而愈。其中：石膏、黄芩清解里热；白芍、甘草酸甘化阴，养阴液而兼顾疏散太过；姜皮、甘草调和营卫；菊花、双花、薄荷疏散上焦风热。再辅以生脉散，益气生津，恢复元气，津液生则虚火渐灭。
例2，患者，男，60岁。因“身热自汗，气短乏力，劳累后加重，西医治疗，十余日不愈”转中医科，诊为外感暑热。热伤元气、伤津液之证以气虚较著，拟用生脉散合补中益气汤化裁：党参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，黄芪15 g，白术10 g，柴胡10 g，升麻10 g，羌活10 g，甘草5 g，姜皮6 g，大枣10 g，云苓10 g，水煎服，每日1剂，共3剂。
由于发热伤及元气，中气不足，虚火内生引起再次或反复发热，劳则气耗，故发热于劳累后加重。运用此方热退汗止，精神恢复，临床治愈。
讨论
《黄帝内经》中有“暑热伤元气、津液”的记载，单纯运用西药抗感染、退热，无法达到对所伤气、津液的恢复，虚火无所制约，故才会有如此反复发热不退之症。这类病人表现为：神疲乏力，肢体倦怠，气短懒言低声，自汗少尿，或口干咽干，舌红少苔，口渴喜饮，以及心烦不寐等症状。经分析：暑热伤元气，元气亏虚，神形失养，故神疲乏力，肢体倦怠，气短懒言声低；卫气弱则卫外失固，腠理疏松，故自汗。此外，暑热伤津，脏腑津液不足，虚热内生，则口渴必引饮，小便短少而赤，神气失调，故不寐，乏力。
在临床治疗的过程当中，根据不同的症状，运用生脉散加减治疗暑热高烧难退取得很好的效果。生脉散为气阴两虚的代表方，在应用中党参、五味子补气生津，敛阴止汗。麦冬滋阴润燥。三药相伍，使元气充而津液自生，使内生虚火得以制约，达到根本上退热的目的。
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