缓慢性心律失常和以心动过缓为主要表现的病态窦房结综合证，实属“脉迟证”范畴，多由冠心病、各类心肌炎或心肌病等导致窦房结供血不足，或窦房结动脉血栓形成，窦房结的激动形成或传出发生障碍所致。脉象多迟而无力，舌以淡居多，常见肢体发凉、喜暖恶风之虚证、寒证特点。重者感足心如有风吹，夏仍厚衣重被，背腹亦凉，以“阴盛则寒”、“阳虚则阳气不达四末”而遇寒骨节酸痛。平素则乏力肢重，胸闷气短，时作眩晕，甚则晕厥。本方由保元汤、补中益气汤及麻黄附子细辛汤三方合方组成，旨在针对上述心、脾、肾之气虚、阳虚特点，温通心阳，温运脾阳，温补肾阳以使脏腑阳气及血脉运行复常，起到劳者温之、虚者补之、寒者温之的功效。保元汤出《景岳全书》，由参、芪、桂、草组成，温补阳气。重者可用人参，轻者可用党参。参、芪补肺脾之气，甘草补胃气，肉桂温肾气，补命门，四药相伍，可使内外上下之气皆得温补，对于虚劳损怯，自是好方。补中益气汤出李东垣之《脾胃论》及《内外伤辨惑论》，本方补气升阳，对于脉迟亦佳，方中参、芪、草固在保元汤中亦备，方中又有升麻、柴胡，升腾清阳之气；当归补血，陈皮理气，白术健脾，配伍应用，对于乏力肢重懒倦和中气不足尤好。麻黄附子细辛汤出《伤寒论》，原治少阴病初起而脉沉或脉微细但欲寐者，此等患者平素肾阳虚，附子助阳温肾，细辛温经散寒，麻黄原为散表寒，此则借助其辛苦温药性，鼓动心脉，提高脉率。以上三方，均有助阳益气、消散阴寒、补虚纠偏之功用，故疗阳气不足，脉迟不及，可以取效。本方加干姜者，盖取干姜辛热之性，入心、肺、脾、肾诸经，加强温中逐寒、回阳通脉力量，治疗脉迟、脉沉、脉微及肢冷、喜暖等症均有佐助。《医学入门》保元汤中有生姜，以其温里力弱而改取干姜。
温通复脉汤在临床可加减运用。温而化燥，口干者可伍石斛30克、知母、黄柏各6～10克,，以制其燥，欲其温阳益气而不助火；有血瘀症象者，可加鸡血藤30克、川芎10克,以活血通瘀；有咽干、牙痛“上火”症象，不宜用大辛大热药者，药量酌减。或以巴戟天10克、仙灵脾30克、补骨脂12克温润药取代肉桂、附子及麻黄。尤其久服者，更应注意阴阳寒热消长情况。
眩晕或晕厥发作，心率减慢，可以“生脉四逆浓缩煎剂”30毫升服用（相当于常用量中药一剂）；畏冷明显，脉沉者，肉桂末1.5克冲服，1日2～3次；恶心、心悸等痰饮现象，可伍用苓桂术甘汤；血压高且有头晕、头痛、肢麻症状者，可酌加珍珠母30克、葛根12克、菊花12克；心悸、腹胀者，可配合灸上脘、中脘、足三里、三阴交等穴。温通复脉汤为陈可冀院士常用的治疗缓慢性心律失常医方，效验明确。曾以此方系统治疗观察33例，提高心率疗效可达87％，半数患者原需依赖异丙基肾上腺素、阿托品、654－2维持生活者，可以减量或停用。表现为慢快交替心律者，效果略逊。
【名家验案】张伯臾治疗心悸（窦房结功能低下）医案：于某某，女，41岁，住院号76/3443。患者心悸，心跳缓慢，每分钟四十次左右，胸闷不适，动则更甚，时有昏厥，已经年余。心电图提示：窦房阻滞。脉细迟结，舌苔薄白。考虑由劳累过度，阳虚气弱所致，遂用养心扶阳调气活血法，投以附子、炙甘草、党参、黄芪、桂枝、丹参、当归、茺蔚子、首乌、川芎、红花、茯苓、白酒露等品。先后治疗一月余，未效。斟酌再三，悟阳伤日久，必及阴分，故按张景岳“善补阳者，必从阴引阳”之意，于原方中增入养阴之品，并予静脉滴注麦冬注射液，仅用二十天，胸闷舒，心悸减，心率恢复至每分钟70～80次，心电图亦大致正常。（摘自《张伯臾医案》，第27页，上海科学技术出版社，1979年）。
【按语】四逆汤主治的心律失常大多为慢速性心律失常。现代医学对缓慢性心律失常除应用阿托品、异丙肾上腺素等对症处理外，尚无理想药物治疗。缓慢性心律失常属中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩晕”、“厥脱”等范畴，虽病位在心，但根本在阳虚。其病机可归纳为阴阳气血不足，血脉运行无力，不能鼓动心脉，多责之为心肾阳虚，故而使用四逆汤合生脉散能取得一定疗效。附子通十二经，为百药之长，治疗缓慢型心律失常意在壮心肾之阳为主，以生全身之阳，阳气充足，血脉则运行正常。采用附子、干姜合用能温振心肾之阳以散寒通痹。现代药理研究证实，附子有强心作用，改善心肌缺血，增强心肌收缩力，升高血压，能兴奋窦房结加速传导，兴奋中枢神经系统，增强代谢，促进肾上腺皮质功能和消炎作用；干姜温阳祛寒，甘草补脾而调诸药。生脉散善治气阴两虚之证，其中人参益气生津，麦冬清肺养阴，五味子敛气滋阴，一补一消一敛，是为养气之道，脉得气则充，气充则脉行有力。再则麦冬、五味子养心阴反佐于附子、干姜燥烈之性可免伤阴血。因此回阳救逆之四逆汤以其剽悍之性可直驱心肾之寒，若辅以阴柔之生脉散类则效果更佳。真所谓“善补阳者，阴中求阳；善补阴者，阳中求阴”！
应用温经散寒之当归四逆汤治疗缓慢性心律失常，取意于《内经·举痛论》：“病属寒多脉迟”。当归四逆汤中桂枝辛温善行，鼓舞胸阳，温经散寒通脉：得细辛相助，温经散寒之力更强；芍药滋阴养营，制约桂枝、细辛温燥之性；当归养血活血通脉；通草尤善疏经通脉；炙甘草益气复脉，调和营卫；大枣补中益气。诸药合用，温经散寒、活血通脉、益气养血。现代药理研究，当归、细辛、桂枝、炙甘草有良好的增加心率作用，细辛且能增强窦房结自律性，加速传导。临床试验也证明，当归四逆汤治疗缓慢性心律失常，疗效尚佳，副作用小，作用持久，对缓解期病人尤为适用。总之，缓慢性心律失常病机责之于心肾阳虚、气血瘀滞，治疗以四逆汤等温心肾、助阳气为首务，同时配以活血通脉、益气养血之品则效更佳。
一、阴盛阳亡
俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。针时能呼痛，并一度苏醒'但不久仍呼呼入睡。此因阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故。急当量经散寒挽扶阳气。拟大剂四逆汤一方。处方：
炮附子24克，北干姜12克，炙甘草12克，水煎，嘱分4次温最，每半小时灌服1次。
病者家属问：此证如此严重，为何将药分作四次，而不一次服下使其速愈?我说：正因其症状严重，才取“重剂缓服’’办法。其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气而驱散阴寒。譬如春临大地'冰雪自然溶解；如果一剂顿服，恐有“脉暴出’’之变，譬如突然烈日当空，冰雪骤，反致弥漫成灾。家属信服。服全剂未完，果然四肢转置，脉回，清醒如初。
按语：经期冲水，寒中少阴，阴寒大盛于内，非四逆汤之温不足以驱阴霾。然服药之法，犹当考虑，本案分四次温服，缓缓给与，则使药力绵绵，阳气续生。此法值得临床效法。
二、少阴伤寒
刘渡舟医案：唐某某，男，75岁。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时，见患者精神萎靡不振，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。脉证所现，此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。法当急温少阴，与四逆汤。
附子12克，干姜10克，炙甘草10克。
服1剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。
按语：精神不振而见“但欲寐’’，为少阴阳光不振，阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神”，今阳虚神失所养，是以嗜睡而精神不振，手足发凉，脉不浮而反沉。故用四逆汤以急温少阴之阳气，亦“脉沉者，急温之，宜四逆汤”之义。
三、水肿（慢性肾炎）
徐宏成医案：左季氏，女，65岁，患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊：神疲欲寐，语声细微，头目眩晕，心烦难眠，四肢厥逆，下肢浮肿，按之凹陷，小便不利。脉沉微，舌尖微红，苔白滑。血压200／120毫米汞柱。尿常规：蛋白（+++），管型（+），红细胞（+）。此属阴盛阳浮，水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补，复阳化气，方用四逆汤加味：
附子6克，干姜5克，炙甘草6克，党参9克，茯苓12克，3剂。
二诊：病见起色，语声清晰，水肿渐退，腰痛复作，血压160／100毫米汞柱，余症同前。效不更方，上方加桑寄生12克，杜仲12克，益母草12克，续服5剂。三诊：肿已退尽，余症悉消，血压130／90毫米汞柱，尿常规：蛋白（+）。嘱服桂附地黄丸以固疗效。
按语：病久致虚，真精暗耗。先竭其阴，后竭其阳，阳虚水气不化而成水肿。以四逆汤回阳益气，化气利水之法为治而取效。
四、霍乱
老中医医案：陈某，50岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥逆，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病热危急，举家怆惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，细微欲绝。余日：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃。宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：吐利止，厥回，脉细，改用理中汤加附子而康。
按语：（原按）是岁霍乱暴发流行，死者不计其数，时医投藿香正气散、六和汤之类罔效，以四逆、理中得救者数百余人。作者业医以来，目击霍乱流行二届，一为光绪三十年乙巳岁，一为民国二十四年乙亥岁。该病所发，来势猛烈，发病急聚。有人上午还在做事，下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因，均属阴寒为患，治宜照仲景师法。清·王孟英着《霍乱论》，分寒热二种，治此者，宜慎辨。
五、阴缩
杨振明医案：喻某，男，53岁，1982年12月14日就诊。患者素有阳痿，近日阴茎、阴囊不适，时有内缩感。12月14日夜12点，少度疼痛，阴茎阴囊内缩，其妻延余诊治。患者手捧阴部，卧床呻吟，酉色白，脉沉细，舌淡苔白。此肾虚，寒侵厥阴所致。治宜温肾祛寒急施艾条灸关元穴，悬灸龟头。顿时少腹疼痛缓解，阴茎、阴囊内缩大减。继以四逆汤加味主之。
处方：生附子6克（先煎I小时），干姜5克，炙甘草6克，肉桂5克，党参20克，吴茱萸3克，杜仲l0克，北枸杞子12克，巴戟天10克，淫羊藿10克。水煎服，日l剂。
服药3剂后，阴茎、阴囊偶有内缩感。药既对症，仍守上方，又服3剂，诸证悉愈。照上方再服3剂，间服参茸丸巩固疗效。随访5年未见复发。
按语：清·王宏《望诊遵经》云：“阴茎缩入者，足厥阴之经伤于寒。，，本案素有阳痿，肾阳先亏，又冬月感寒，侵入厥阴，足厥阴肝经“循阴器，，，寒袭厥阴，筋脉收缩，致阴茎内缩。治当温经散寒'振奋肾阳，故内服四逆汤加味；外则急灸关元，悬灸龟头，以顿挫寒势，令筋脉舒展则愈。
六、足跟痛
覃国基医案：李某某，女，35岁，1938年4月10日初诊。．两足跟疼痛已4月余，白天如常，夜寝后则感剧痛，站立则舒。’面色不华，精神困倦，舌质淡，苔白腻，脉沉细。按：足跟为足少阴肾经所属，昼日阳气尚充，正能抗邪，故不痛；入夜阳衰阴盛，水寒不化，浸渍足跟，经脉凝涩，故剧痛难寐；病本为虚，故踏地则舒。综观诸证，为肾阳虚衰，寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳，祛寒止痛。处方：
盐附子24克（洗去盐味先煎2小时），炙甘草18克干姜12克，怀牛膝12克。
服药2剂，症状减半，继服2剂，诸证若失。
按语：本案辨证抓住二个关键：其一，足跟痛昼轻夜重'乃肾阳衰微之候；其二，舌淡、苔白、脉沉，乃阴寒凝聚之征，故用四逆汤以温肾阳，散阴寒。加牛膝一味，既通经止痛，又引药直达病所，具一举两得之妙。
七、狂证
吴佩衡医案：昔诊一男，约20余岁，系一孀妇之独子，体质素弱。始因腹痛便秘而发热，医者诊为瘀热内滞，误以桃仁承气汤下之。便未通而病情反重，出现发狂奔走，言语错乱。延余诊视，脉沉迟无力'舌红津枯但不渴，微喜热饮而不多，气息喘促而短，有欲脱之势。据此断为阴证误下，逼阳暴脱之证，遂拟大剂回阳饮（即四逆
汤加肉桂）与服。
附片130克，干姜50克，上肉桂13克（研末，泡水兑入）．甘草10克。
服后，当天夜晚则鼻孔流血，大便亦下黑血，次日复诊则见脉微神衰，嗜卧懒言，神识已转清。其所以鼻衄及下黑血者，非服温热药所致，实由于桃仁承气汤误下后，致血脱成瘀，今得上方温运气血，既已离经败坏之血，不能再行归经，遂上行而下注。嘱照原方再服一剂。服后，衄血便血均未再出，口微燥，此系阳气已回，营阴尚弱’继以四逆汤加人参连进四剂而愈。方中加人参者，取其益气生津养阴以配阳也。
按语：初病属阴寒冷结，但当温阳启闭可愈，而反用桃仁承气攻下瘀热，此误也，得汤致血脱阳亡，虚阳上奔而发狂。必以大剂四逆汤温下元阳气而方能愈。加肉桂在于引火归原，使阳回神敛，气血畅运，则离经之败血夺路而出，之后，诸症若失。
八、鼻衄崩漏
李洪善医案：张某某，女，45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余，血色淡红、质稀；遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物，且伴有懒言少语，倦怠乏力，遂来就诊。初诊：鼻出血约50毫升，色淡质稀。面色咣白，气短声低，形寒肢冷，精神萎靡不振，咳嗽吐痰带血丝。近二月来，月经淋漓不断，色淡红质清稀，舌质淡、苔薄白、脉沉微细。观其脉证相合，纯属一派阳虚之象'治宜温阳摄血，予四逆汤治之：
炮附子、炮姜各9克，炙甘草6克，2剂，水煎服。
二诊：服上药后，诸证均减，效不更方，守上方2剂。三诊：诸症已愈，惟觉口苦咽干，舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子12克2剂。后经随访，未见复发。
按语：本案脉证合参，纯属阳虚不固，故上则鼻衄，下则月经淋漓，遵《内经》“凡阴阳之要，阳密乃固"之旨，用四逆汤温阳以止血。方中干姜改炮姜，且倍用之，在于加强温阳止血之功。
九、口疮
沈柏莉医案：马某，女，47岁，1989年12月5日就诊。门诊号004389。患者诉口腔溃疡3月余，反复发作，屡服抗菌消炎之剂及中药清热解毒剂不效前来就诊。查见：舌体、口腔两颊、上腭、牙龈．唇粘膜有多处散在大小不等的溃疡。边色淡红，中间白色疡点．疼痛不已，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清长·舌胖大有齿痕，舌质淡红少苔质润，脉沉细缓。辨病：口疮（脾肾虚寒，虚火上炎）。治则：温阳散寒，引火归原。方用：
四逆汤原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克。日1剂'分3次服。外用细辛研末敷脐。
连用6剂，溃疡面基本愈合，临床症状显著改善。效不更方’续服6剂而痊愈。3个月后随访未复发。
按语：复发性口疮临床以实热证多见，然久病不愈'或素体虚寒之人，口疮亦可见虚寒之证。表现为口腔溃疡点多且散在，反复发作，昼轻夜重，四肢不温，二便清冷等，多为肾阳不足'虚火上炎，其治宜四逆汤温下焦，以引火归元。
十、便秘
王与贤医案：郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩，曾多次服用黄连、川军等泻火药．眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体弱，每隔十数日大便一次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：川军、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之征，参阅以前用药经过，拟不再用通降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤3剂后，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。
按语：便秘既久，迭进苦寒通下，不但愈通愈涩，且徒伤阳气，而反见面色青黑、身冷嗜睡，脉沉而伏等症，显系脾肾阳虚之冷秘，故用四逆汤温脾肾阳气而获愈。
①少阴病《南雅堂医案》：
少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。附子1枚（生用）、干姜1钱5分、炙甘草3钱。《伤寒论汇要分析》：苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。
②虚寒下利
《全国名医验案类编》（续编）：强陆氏，年甘余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。淡附子1钱、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。《浙江中医》（1964；8：14）：徐某某，男，7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4-5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7-8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。予以本方煎剂（先将制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黄连9g，仍用微火煎至80ml，过滤后，加入糖适量，煮沸后备用），每次8ml，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4-5次，四肢已温，续服3天而愈。最近患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。
③心肌梗塞
《伤寒论汤证论治》：赵某某，男，58岁，农民。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽。急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。《天津医药通讯》（1972；11：1）：在治疗的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。
④休克
《中医资料选编》（四川省军区后勤部）：李某某，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/分，血压80/50毫米汞柱。经静脉注射四逆注射液2ml，2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱，并持续2-3小时。在升压同时心跳强有力。《上海中医药杂志》（1960；1：14）：抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。
⑤胃下垂
《云南医学杂志》（1964；3：44）：用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14-43日不等，患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。
⑥高血压
《广西中医药》（1980；1：30）：刘某，女，55岁，高血压病十余年，服滋潜清降药反剧。精神萎靡，步态蹒跚，面赤颧红，彻夜难寐，口干不渴，身着棉衣，四肢逆冷，大汗淋漓，舌质淡，苔薄白，脉沉细欲绝。血压20.0/14.7kPa。证属阴盛格阳。拟四逆汤加味：熟附子9g，干姜6g，炙甘草6g，党参12g，龙骨12g。一剂后手足转温，仍心烦难寐。上方加黄连3g，服3剂，诸症悉除，渐能入睡，血压18.7/12.0kPa。
⑦便秘
《上海中医药杂志》（1964；6：41）：郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩晕，曾多次服用黄连、川军等泻火药，眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体羸，每隔十数日大便每次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安。又经多种通便治疗，愈通愈涩。用四逆汤3剂，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈。后以金匮肾气丸善后。
四逆汤作为具有多重心血管效应的中医名方，在心血管疾病的防治中也有广泛的应用。
心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心律失常是临床最常见的心血管疾病,临床表现为心慌、胸闷、憋喘、头晕、脉律过快、过缓或不齐等。中医学虽无心律失常病名的记载,但其脉学中有许多脉象与心律失常有关,如数、迟、疾、促、结、代、涩以及釜沸、雀啄等脉,属于“心悸”“怔忡”“昏厥”等范畴。
【病因病机】该病多因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞心脉，邪扰心神，心神不宁所致，以心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。常伴有胸闷气短，神疲乏力，甚至头晕喘促，不能平卧，严重者出现晕厥。因时因地因人制宜是中国医药学防病治病的一大特色，心律失常也存在气候环境和地域的差异，我国南方地区心律失常的主要特点是湿热为患，或挟湿挟热，快速性心律失常中医辨证多属虚实夹杂证，多见痰、瘀、热、虚夹杂，其中阴虚内热和瘀血阻滞占多数，其次是痰湿内阻，而阳气亏虚的较少。南方地区缓慢性心律失常的主要特点则是虚、瘀、痰并见，其中半数以上的患者中医辨证属阳气亏虚，此外还可见气阴两虚、血瘀痰阻及气虚血瘀等证型。
【临床应用】临床上常用四逆汤加减治疗缓慢性心律失常。其中以四逆汤与生脉散合用为多。如褚玉明[1]对89例病窦综合征患者用加味通脉四逆汤（制附子10 克(先煎1小时),人参6克,炙黄芪35克,炙麻黄6克,细辛6克,桂枝10克,川芎15克,红花15克,丹参20克,薤白20克,麦冬15克,生五味子15克,炙甘草30克。水煎2次每次取汁150 毫升混匀,分早晚2次温服,1剂/天。）治疗，20 天为1疗程。治疗期间停用其他药物。采用心电图、动态心电图检查评价窦房结功能,结合临床症状进行疗效评判。治疗1～3个疗程后，患者临床症状、心电图、动态心电图均有不同程度改善,晕厥症状消失。
朱晓俊[2]采用四逆汤合生脉散治疗缓慢性心律失常37例，包括窦性心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞。处方:制附子、干姜、五味子、炙甘草各10克,红参(另煎兑服)6克,麦冬15克。每日l剂，水煎分2～3次口服，连服15天。有效者连用2月，结果显示，四逆汤合生脉散治疗后患者心率显著增加，临床症状明显改善或消失，心电图表现基本正常。其中显效15例,有效19例,无效3例。总有效率91.89%。
于长江、王玉环用生脉四逆汤治疗缓慢型心律失常22例取得满意疗效。处方:人参15克,麦冬15克,五味子10克,川附子20克,干姜20克,炙甘草15克,每日l剂，水煎分3次服。加减:气虚较甚者加黄蔑、白术；阳虚者加肉桂、鹿角胶;胸闷憋气、心律不齐者加苦参、柏子仁、川芍；心悸重者加炒枣仁、龙骨;痰湿较重者加半夏、陈皮、胆星。结果:治愈5例，显效9例，有效5例，无效3例，总有效率为86.3%。典型病例:患者女，45岁，农民。患心动过缓多年，每遇寒冷及劳累病情加重。诊为窦房结综合征。来院就诊，证见病人面色萎黄无华，目中无神，语声低微，胸闷气短，心悸征忡，恶心厌食，四肢发冷，舌淡无味，苔白腻，脉沉无力而结。心率42次/分。证属心阳虚，寒湿内盛。治宜温阳散寒。急服生脉四逆汤加味，每日1剂，分3次服。方药:人参15克,麦冬10克,五味子10克,附子20克,干姜10克,炙甘草20克,半夏10克,陈皮10克,胆星6克,茯苓10克,服药两小时后，自觉胃院及心中有热感，四肢发温。连服3剂后，面色红润，食欲增加，肢体有力。心率由原来的45次增加至50次/分钟。诸症见效，原方又继续服用15剂，患者自觉肢体如故，可自如行动，心率可达60-70次/分。后随访多次，无明显不适。
任尔济、许祥云则用当归四逆汤治疗缓慢性心律失常，并与西药阿托品作对照，也取得较满意疗效。患者临床表现为头昏乏力、神疲懒言、胸闷心悸、夜间憋气、畏寒肢冷，少数有晕厥史。舌淡红或淡暗或伴瘀点、瘀斑，苔薄白或白腻，脉象迟缓或涩或有结代。原发病为冠心病31例，心肌炎后遗症12例，高血压8例，原因不明4例。其中病态窦房结综合征29例，I度房室传导阻滞伴窦性心动过缓5例，Ⅱ度房室传导阻滞13例，Ⅲ度房室传导阻滞5例，窦房传导阻滞窦性心动过缓3例。中药组采用当归四逆汤加减，药物有当归9克，白芍9克，桂枝9克，细辛3克，炙甘草6克，大枣3枚，通草9克。每日一剂，每剂头煎用水400 毫升，文火煎20分钟，取汁200 毫升：二煎加水300 毫升，文火煎15分钟，取汁150毫升。两煎混合后，早晚空腹热服，30天为一疗程。加减法：气虚甚者加生黄芪15克；血瘀甚者加桃仁9克，丹参9克；痰湿重者加瓜萎15克，薤白9克。西药组采用阿托品0．3毫克口服，每天3次。治疗1个月为1个疗程。结果当归四逆汤组总有效率86．7％，阿托品组总有效率60．0％，两组比较P<>< p=""><>
刘绍武[3]采用四逆汤的类方茯苓四逆汤治疗缓慢性心律失常：李某，女，52岁，1986年3月25日初诊。患者2年前因劳累过度，出现心中动悸，惊惕不安，伴畏寒肢冷等症，曾用中西药治疗，效不佳。证见心悸，神疲，气短，自汗，畏寒，腰以下有冷感，面白而少泽，唇舌色淡，苔薄白，六脉沉弱而缓，诊为心悸。证属肾阳虚兼心气不足。治以温肾阳.益心气。方药：茯苓12克，红参(另煎)、炙甘草各10克，制附片30克(先煎)，炮姜6克，水煎服。连服7剂，心悸消失，畏寒肢冷减轻。续服上药去茯苓，又服10剂，诸症消失，唇舌转淡红，脉转缓和，病遂愈。
贾钰华等人根据我国南方地区缓慢性心律失常虚、瘀、痰并见的主要病机特点，提出对缓慢性心律失常的治疗宜以温补心阳、振奋阳气为首务，辅以活血化瘀，应用由四逆汤加减而成的宁心汤观察治疗缓慢性心律失常，将43例患者，随机分成两组：宁心汤组22例，含心动过缓16例、病窦窦房阻滞2例、Ⅱ度房室传导阻滞1例、左前分支阻滞1例、右束支传导阻滞1例、左前分支阻滞并右束支传导阻滞1例。年龄24～70岁(45.73±13.55)，性别男9例、女13例。其中冠心病9例，心肌炎8例，甲低2例，先心病1例，原因不明2例。对照组21例，含心动过缓14例、病窦2例、Ⅱ度房室传导阻滞2例、右束支传导阻滞2例、左前分支阻滞1例。年龄23～78岁(46±17.75)，性别男10例、女11例。其中冠心病11例，心肌炎8例，甲低1例，原因不明1例。
宁心汤组成：附子、麻黄、细辛、桂枝各10～15克，丹参、黄芪各20克，川芎、麦冬各15克，炙甘草、红花各10克。每日一剂，水煎服。给予三七总甙片每次2片，复方丹参滴丸每次10粒，肌苷片每次0.2克，每日三次，温开水送服。服药期间忌辛辣食品，忌烈酒。以30日为一疗程。服药前一周起均停服其它抗心律失常用药。停药后一周复查。结果宁心汤组总有效率为81.82%，对照组总有效率为47.62%，两组比较也有显著性差异（p<0.05），宁心汤组疗效优于对照组。表明由四逆汤加减而成的宁心汤具有显著的抗缓慢性心律失常作用。< p="">
我国著名科学家陈可冀院士对缓慢性心律失常也颇有研究。病态窦房结综合征病态窦房结综合征（简称病窦综合征）是以心率缓慢、心脑缺血症状为主的一组证候群。中医辨证多属心脾肾阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患。陈可冀院士抓住阳虚、阴寒内盛、血瘀痰阻为患，抓住阳虚、脉迟为寒这一主要病机，从脏腑部位出发，提出温通心阳、温运脾阳和温补肾阳以复脉，部分病例归于阳虚血瘀，辨证施治，并倡导在辨证选方基础上加用单味温阳散寒药以提高心率，临床取得了很好的疗效。心阳不振，鼓动无力而多致血脉闭阻、心血不濡、肾阳虚衰，不能济心阳，阳气不能温布全身，心肾阳虚，火不生土，损及脾阳。脾失温运，水湿内停，也致气滞血瘀。故其本在心脾肾阳虚。用保元汤、右归饮、真武汤及二仙汤等加减治疗病窦综合征21例，治疗后心率提高121次／分，p<0.01；并能减少快速心律失常的发作。研究还发现，用四逆汤（附子、干姜、炙甘草）浓缩煎剂及肉桂末，有预防心性脑缺氧综合征发生的作用。对阳虚夹瘀的患者，或是病窦日久多瘀的患者，常选附子、干姜、桂枝（肉桂）、细辛、黄芪、人参、茯苓、麻黄、仙茅、仙灵脾、鹿茸、补骨脂加川芎、桃仁、三七、元胡，取温阳活血之意，有痰浊可加半夏、南星。< p="">
陈可冀院士用自拟温通复脉汤治疗以虚寒为主要表现的缓慢心律失常，提高心率效果达89％。其处方亦为四逆汤加味组成：制附子、干姜、炙甘草各10克，党参10～15克，黄芪10～15克，柴胡、升麻、白术、当归、陈皮各10克，净麻黄3克，细辛3～6克，肉桂1.5～3克（后下）。功能：益气补阳，温经散寒，提高脉率。主治：缓慢性心律失常，包括以心动过缓为表现的病态窦房结综合征，可以加速传导，提高脉率，改善虚寒证候。用法：水煎法，1日1剂。也可制成丸剂缓图，1日3次，1次口服3克。
四逆汤加味治疗石淋
患者临床表现有：腰部疼痛，痛如刀绞，延及腰腹，下引宗筋，痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹胀痛，小便短涩。饮食欠佳，睡眠欠佳，大便尚可或干结。舌苔白滑而厚腻，脉沉迟无力或沉缓。X线检查诊断为“肾结石”；B超：肾结石，肾盂积水；尿常规显示潜血（++++）。
四逆汤加味：附子15g，杜仲20g，桂枝20g，干姜40g，茯苓30g，细辛5g，寸云15g，甘草20g，红参15g，白芍20g，狗脊20g。每日1剂，取汁300ml，分2次服。用药30天为1个疗程。
病案举例
患者，男，36岁。以腰痛数年伴小便短涩而住院治疗，经X线检查，右肾肾盂有10粒结石影像，小如花椒，大如蚕豆。诊断为“肾结石”。因身体虚弱不能耐受外科手术而寻求中药治疗。症见：腰痛已久，时有所发，发时痛如刀绞，延及腰腹，下引宗筋，痛甚则神怯而畏寒肢冷。小腹坠胀，小便短涩，饮食欠佳，睡眠欠安，精神萎靡，时有呻吟，大便干结，舌苔白滑而厚腻，边有齿痕，脉沉迟无力。B超：右肾肾盂结石，肾盂积水。尿常规：潜血（++++）。辨为肾脏寒极，肾气虚则寒湿不化，继而内结成石，治疗当以温肾扶阳为主，方药以四逆汤加味：附子15g，杜仲20g，干姜40g，寸云15g，红参15g，白芍20g，茯苓30g，桂枝20g，细辛5g，甘草20g，狗脊20g。每日1剂，煎后取汁300ml，分2次服。
服药8剂后，相继经尿道排出5粒结石。X线检查，尚余5粒结石较前减小，原大如蚕豆者已不复见。但该患因肾气不足，虚寒日久，腰尚冷痛，小腹仍感下坠疼痛，故上方去桂枝加肉桂15g，巴戟天15g，以加强扶阳温化之功。该患因服药有效，信心不移，而连服不断，病情大减，食增神健，继服上方20剂后，已无明显症状，X线检查肾脏结石消失；B超：肾、膀胱未见异常；尿常规：无异常。
讨论
石淋的治疗，一般都不离海金沙、金钱草、鸡内金之类利水通淋化石之品，平心而论，效果平平。见石不治石，而能成功排石。本案专从阴寒湿盛着眼，治以温肾扶阳之法，方以四逆汤加味来治疗。不治石，而治人，竟能愈此结石重症，成功排出结石，实乃四逆汤温肾扶阳之功。
四逆汤类方的运用
1 四逆汤常用类方
四逆汤类计有九方。每方皆有附子，用治少阴病阳虚寒化证。少阴寒证，验之于脉，则脉沉而缓，或微细如丝，而按之无神。若验之于舌，或白苔而润，或无苔而燥，此证口淡而不渴，或渴不欲饮，或欲饮热汤，反映了少阳阳虚不能化生津液，治疗当用四逆汤扶阳以胜阴。少阴寒盛之极，则有格阳之变，而见反常之象，往往使人难以辨认。如阴寒内盛而发热而赤，烦躁不安，其人欲摘去衣被，口渴欲饮冰水等证，此乃阴盛格阳之假热，凡阴盛格阳之证，如身热、烦躁、面赤等象，只要细心察其脉证，其中必有真伪之辨，贵在细心。治疗之法，若证见脉微，肢厥、面赤神昏、下利者为虚阳上脱的危证，需用白通汤通阳止利以救脱。服药后，下利仍不止，进而厥逆无脉，干呕心烦者，是阳虚阴不继，胃阳将竭，宜急用白通汤加童便，猪胆汁滋养胃液以止呕，药宜冷服，以防挤拒吐出。若下利，肢厥身热反不恶寒，脉微欲绝，是虚阳外越的重证，宜用通脉四逆汤急挽将竭之胃气。如少阴病阳虚于下，镇水无权，则水气无制，而泛滥成灾，如水在上则见咳逆，水在中则见呕吐，水在下则见小便不利而大便泄泻，同时还可伴见头眩、心悸、筋惕肉目闰，振振欲擗地等证，治疗则用真武汤扶阳驱寒，镇水消阴。此外复有少阴病而脾肾阳气皆虚，元气不得充养，出现背部恶寒，而口中不燥，或脉微肢厥而骨节疼痛等证者，治疗则用附子汤扶阳培元，温寒消阴以祛邪。以上所述，实为四逆类治疗之大略。
四逆汤类的组方用药，观其变化也有一定规律可循，四逆汤由附子（生用一枚）、干姜（一两半）、炙甘草（二两）所组成，该方加人参，则名“四逆加人参汤”；去甘草加葱白，名“白通汤”，白通汤再加人尿、猪胆汁名“白通加猪胆汁汤”；四逆汤倍干姜名“通脉四逆汤”，通脉四逆加猪胆汁，名“通脉四逆加猪胆汁汤”；四逆汤去甘草加苓、术、芍，并把干姜易生姜则成“真武汤”；而真武汤去生参加人参则成“附子汤”矣。其常用方剂有四逆汤、真武汤和附子汤。
2 现代研究
据报道，四逆汤中的附子、甘草，国内外近年研究取得了很大的进展，但四逆汤复方的药理作用研究则报道较少。四逆汤的适应证是里虚寒证，该汤能调节和改善机体的机能和代谢状态。
四逆汤有改善心血管功能，增强血流循环作用，这点与附子汤关系比较密切。有人认为附子的强心作用与其所含的钙有密切关系。有人从附子中提取一种配糖体发现它有强心作用。临床上将提取物制成注射液治13例心力衰竭病人均收到满意效果，也有说干姜有直接兴奋心脏的作用。
四逆汤能升高血压，早被南开医院抢救休克的临床实践和动物实验所证明，休克是机体内环境恒定被破坏，微循环出现障碍，厥逆脉缓，四逆汤能治休克，除强心外，对微循环也有调节作用。有人提出，从四逆汤的治疗效果来看附子，其作用于有五：①调整血液分配的内外失调，尤其是对调节外表贫血，内部瘀血方面；②调整血液分配的上下失调；③制止继发性重复的出汗；④止血；⑤随着制止体液的减少，使衰弱状态的血行得以恢复。
四逆汤能改善心血管功能，不单是附子的作用，是协同作用的结果，动物实验表明，四逆汤中附子使蛙心的收缩力增强。干姜、炙甘草无明显作用，但附子加炙甘草比单用附子更能增强心肌收缩力；附子加干姜具有短暂的心肌收缩力，三者合用，先产生收缩力短暂降低，然后逐渐增强，比单用附子效果更好。
近几年，国内外对附子有效成分和四逆汤复方均有一些动物实验研究报告，有的研究四逆汤复方，经动物实验证明，该方对动物在体和离体心都有较强的收缩作用，可使心律增加，有钙样作用。也有认为附子生用具有较强的药理活性，炮制后其药理活性减至阈值以下，因此对炮制后能减其毒性和保持药效提出怀疑。四逆汤有调节体温的作用于，三阴经病之阳衰，寒邪内盛，驱阳于外，其热虽外感之热的延续，但证已转虚，其热可达39-40℃。而麻疹逆证，体温却可下降到360C。临床上前者用四逆汤可热退症消，后者用之则体温上升，这充分表现四逆汤对体温是双向调节作用。四逆汤可缓解平滑肌的痉挛，而且有较强的镇痛作用，对腹泻、腹痛、胃痛都有收效。
关于附子用量问题，国内外都积累了丰富的经验。因其有毒，所以对其用量应很慎重，据研究，在四逆汤中，附子配干姜和甘草，后二者与附子共煎，可使附子毒性大为减低，此种降低乃因熟附片中生物硷在其同煎的过种中发生了化学变化的结果。附子与干姜配伍，其强心、升压作用明显，毒性下降。
真武汤的复方药理研究目前尚缺报道，但其中单味药的研究报道较多。如白术具有明显而持久的利尿作用，对不麻醉的狗静脉注射煎剂0.05-0.25g/kg，尿量增加可达几倍以上，并在用药5小时后仍高于正常，它不仅增加水的排泄，也促进电解质特别是钠的排出，同时也不影响垂体后叶素的抗利尿作用。真武汤的利水作用是复方药理作用于的结果，推测它的利尿作用可能与它调节渗透压有关，而且该方用于阳虚而无水肿的病人，则不显其利尿作用。说明它的调节作用是双向的。
真武汤有强心作用，所以它对心力衰竭有效，其强心利尿作用与附子有关。但不是唯一的。离体蛙心灌注实验证明，赤芍也有增强心肌收费力的成分，赤芍与附子配伍，似能更增强该方的强心效果。
真武汤有明显的增强和调节胃肠功能的作用，而且这种调整也是双向的。比如临床上它既可治下利，又可治某些便秘。此外，真武汤还有明显的止痛作用，效果比较可靠，这可能与附子、芍药有关。
真武汤能治某些眩晕和美尼尔氏征，这可能与该汤有调节神经系统功能有关。有人提出真武汤可能具有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢，维持内耳的内环境恒定，调整内耳功能，目前尚不清楚。据近年研究，阳虚病人血浆环核苷酸CAMP较正常人明显增高（P<0.01），表明阳虚与血浆CAMP有关。真武汤之温阳利水，有否调整CAMP/CGMP的比例从而达到其调整机体机能的治疗目的，尚有待进一步研究证实。
临床运用
四逆汤
四逆汤在《伤寒》、《金匮》方剂中共见11处，见于《伤寒》9处，《金匮》２处。
治心血管疾病 用四逆汤治疗心脏病而有休克者，屡见有功，若证见脉伏多汗者，必加人参。天津南开医院在治疗急性心肌梗塞105例的临床报告中指出，四逆汤注射剂有强心升压作用，特别对改善微循环，有明显效果。该院还报道用四逆汤注射静脉给药，治1例肺心病、中毒性休克病人，给药前血压90/60mmHg，给药后20分钟血压升到100/60mmHg，持续2～3小时，同时心跳有力。有人以附子、人参、干姜、麦冬针剂治疗各类心衰及休克17例，用药后15例收缩压有不同程度的上升。30～60分钟作用最大，可维持2小时左右，继续用药，血压保持稳定。同时报道，此针剂尚能增强心肌收缩力，调整心率，改善末梢循环，于用药30分钟后见效。
治消化系统疾病 本方可用于治疗伴有肢冷的泄泻、痢疾等证，有人报道用本方加黄连治疗小儿泄泻70例，其中53例均经过服用中西药无效而改用此方，结果痊愈58例，好转8例，无效4例，因而认为本方适用于大便稀薄，体温增高不甚明显（微热），肢冷，舌苔白，脉微弱者。如果是大便臭秽的食积泄泻，有脓血且里急后重的痢疾和实热泄泻，均不宜服用本方。有人报道用四逆汤加减治疗胃下垂7例，其根据是胃下垂病人多属虚寒性的，四逆汤有“鼓肾阳，温中寒”之功，故可用此方随证加减施治，治疗的天数从14至43天不等，治疗后腹痛，腹胀，嗳气等症候均显著减轻或消失。腹部压痛以及X线所见的胃张力和胃大弯位置也有改善。
治其他疾病 有人报道主证为高热，四肢厥冷，阵发性小腹痛，白血球超过一万，曾用过青、链霉素治疗效果不佳的16例患者，全部用四逆汤加味治愈，说明本方在某种情况下有退热作用。有人报道2例麻疹逆证，体温降至35℃（肛温），用四逆汤加味后，能使之体温上升，麻疹出透。此外，日本学者还报道用四逆汤治慢性关节炎、腹痛、眩晕、便秘和白塞氏病等有效。
真武汤
真武汤见于《伤寒论》中二处，原文82条及316条皆有论述。仲景用于太阳病发汗过多，阳气大虚，寒水内动，水气上逆，见“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者”；及少阳病阳虚不能制水，致“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”或见咳嗽、呕吐、下利等症者。目前多用于慢性充血性心力衰竭，慢性肾炎，慢性肠炎，证见水肿而脾肾阳虚者，对低血压，美尼尔氏综合征属肾虚水停者，亦有一定的疗效。兹介绍如下：
治循环系统疾病 真武汤是治疗心力衰竭的有效方剂，有人指出，风湿性心脏瓣膜病并发心力衰竭属于痰饮范畴。该病并发心力衰竭试用真武汤和苓桂术甘汤，能使水肿很快消退，血液循环随之改善，凡心力衰竭属于心肾阳虚，肾水凌心型者，往往获良好效果。洋地黄效果不明显者，配合服或改服此方往往获效。但真武汤也有它的局限性，由于它温阳镇水之功较强，而益气养阴之力不足，故对气阴两虚的肺心病、心力衰竭等效果较差，临床上可采用生脉散加味。有人治疗高血压性心脏病并发心力衰，心房纤颤，用真武汤加黄芪、丹参，心悸、气短好转。用本方加减服用15剂，症状和体征基本消失，血压亦由180/130mmHg降为140/90mmHg。有人认为，目前中药对心力衰竭的治疗，在改善自觉症状方面效果明显，但在控制心率方面效果不如自觉症状方面显著。
治泌尿系统疾病
真武汤治疗水肿，凡属肝肾阳虚衰而水气泛滥或脾肾阳虚浮肿者，皆可用之而奏效。如慢性肾炎高度浮肿、畏寒、面色无华、纳呆、腹胀、小便不利、脉沉细无力者，常用真武汤加味而见功，浮肿可迅速消退，但尿蛋白消退不明显；用过激素的病人真武汤的时间延长，甚者效果不著。有人以真武汤加党参、肉桂治浮肿，附子用量可达60g但见证真阳衰极，土不制水者，总之脾肾阳虚之水肿，真武汤多被采用而奏效。
治消化系统疾病
真武汤治胃肠疾病是多方面的，如胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡、腹泻、便秘等等。日本人用真武汤加人参治疗10例属阳虚的胃肠疾病，有胃下垂、胃痛、十二指肠溃疡、萎缩性胃炎等。10例病人均用此方治疗收效显著。有人认为本方的应用，以胃肠疾患为主，虽然病名不同，但均属阳虚证，即现代医学称为无力型体质者，真武汤治疗下利是以新陈代谢机能减退，水停胃肠，一般多有小便不利，眩晕，心悸亢进，四肢沉重、浮肿，大便多为水样，不伴有里急后重，对五更泻的习惯性下利多奏效。据介绍，以真武汤治疗慢性胃肠疾病有便秘者也效，但需重用芍芍，因芍药可以通便。
治其它疾病 如寒饮上逆的肺气肿、支气管炎，症见喘咳的痰者也可应用。有人报告真武汤可治盗汗。盗汗属阴虚，但久则必使真阳大损，形成阴阳俱虚之证，故用真武汤回阳止汗，临床可根据症状酌加龙骨、牡蛎、浮小麦、麻黄根、五味子之流，使阴阳兼顾，疏敛并进，则盗汗可愈。有人用真武汤治美尼尔氏征，病人突然眩晕，呕吐，眼球震颤，最后残留听力障碍，耳鸣，据报告，此汤治41例内耳眩晕征，伴听力障碍，甚至身目闰动之病人，若见口干、咽干、苔薄黄者，加知母、泽泻，其疗效是治愈35例，好转6例，此外真武汤还可治阳虚挟湿的白带和改善肠结核的某些症状。
真武汤去生姜加人参，倍用术附名附子汤，治阳气衰微，较真武汤证重者，术附合用又善治风湿疼痛。若兼有肝寒胃痛者与吴茱萸汤同用，兼有水停中脘者与苓桂术甘汤合用，其收效也著。
按语
四逆汤是治疗三阴寒证的主方。如太阴病之腹痛下利，完谷不化，少阴病之恶寒身倦，脉微但欲寐，厥阴病之表热里寒，手足厥冷，此外也有在三阳阶段误治，而使阳气大虚，或素体阳虚，复感外邪的少阴伤寒。总之，凡疾病发展到心肾阳虚而出现全身阳气不足，阴寒内盛的严重阶段，都可用之以回阳救逆。
本方能兴奋心肌，升高血压，促进血液循环，并增强胃肠功能，故常用本方配合治疗心肌梗塞，心源性休克，大汗出或大吐泻后阳气虚衰等证，但附子含有乌头硷，如果服用剂量过大，煎煮时间又短，或对药物过于敏感，则可使人导致中毒。为了安全起见，用附子入药时，需慢火久煎，方能减低毒性。
大凡阳盛则动风，阴盛则动水，此乃病之常，若水寒之邪由下而上，从内之外，或表或里，或上或下，证属肾阳虚不能镇水，而水寒之邪得以泛滥者，可用真武汤扶阳以消阴，驱寒而镇水。方中芍药除有监附子之悍以外，又有利尿去水之效。考《神农本草》，芍药有“利不便”之说，亦不可不知。本方对肺源性心脏病，风湿性心脏病继发心力衰竭的肢体浮肿有可靠疗效。
附子汤与真武汤仅一药之差，该方参附合用以峻补元阳之虚；术附合用，以去寒湿之邪，加芍以监附子之悍。乃为正虚寒盛，身痛背寒之治法。背恶寒为少阴阳虚的险兆，临证可急用灸法以救阳气，然后再用汤剂方为上策。
阳明病四逆汤证
总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，其有不燥而转湿者，此阳明之变证也。于治发黄诸方，曾发明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒矣，必须治以热剂，方为对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。
《伤寒论》原文︰脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而其病之偏凉、偏热，或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。
【四逆汤方】甘草二两炙，干姜两半，附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚、干姜三两。
干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，种附子者，将附子剖出，先以盐水浸透，至药局中又几经泡制，然后能用，是知方中所谓附子生用者，特未用火炮熟耳。
张锡纯著《医学衷中参西录》
炙甘草6—12g 制附子9—15g干姜4．5—9g
上3味，以水600ml，煮取240ml，去滓，分温再服，体壮者，制附子可用至15g，干姜用至9g。 (功效)回阳救逆。
(主治]
主证：脉微细(沉迟或沉弱)，面色赤，但欲寐，神情萎靡9四末厥冷，下利清谷，呕吐，无热恶寒，或大汗，或有微热，热留恋不已，小便清白或清长，舌质淡，苔白滑。
副证：四肢挛急，身体疼痛，腹中拘急，或腹胀满，口不渴或渴而喜热饮，脉浮迟．
(临证加减)
1．胃阳不足，下焦虚寒：常见胃脘冷痛，喜温喜按，寒气上逆，呃逆频作，寒甚则剧痛难忍，面色苍白，神倦乏力，四肢不温，便溏，食欲不振，苔白润，舌质淡，脉细弱。本方加吴茱萸、草豆蔻、怀山药、党参、高良姜、苏梗，以温中止呃．
2．滑精：梦遗滑精时发，面色萎黄不华，全身倦怠，头晕耳鸣，四肢欠温，纳少，苔白舌质淡水滑，脉沉细或细弱．本方加金樱子、益智仁、菟丝子、刺猬皮龙眼肉或合柴胡加龙骨牡蛎汤治之。
3．肾阳虚衰，肾不纳气：下焦肾气不足，肺失肃降，摄纳无权，咳喘不得卧，咳吐白痰清稀，面目微肿，舌质淡，苔白，脉沉细。本方加五味子、补骨脂、细辛、或合金匮肾气丸治之。
4．脾肾阳虚：水肿腰腹以下为甚，反复不愈，两足内踝尤剧，阴囊湿冷，怯寒肢重，小溲量少色清，苔白薄，质淡，脉沉细．本方加车前子、肉桂、怀山药、白术、泽泻或合济肾气丸治之。
5．寒痹：肢体关节疼痛时作，遇寒尤甚，得温则缓，昼轻夜重，关节伸屈不利，苔白舌质淡，脉沉弦。本方加桂枝、桑寄生、秦艽、羌活、独活、防风、细辛、鸡血藤或合乌头汤治之。
6。风湿性关节炎：症见肢体关节肌肉疼痛，关节不能伸屈，恶风寒，舌淡，苔白，脉沉弦。本方加老鹳草、鸡血藤、薏苡仁、海风藤、白术，以健脾利湿，温经通脉．
7。脾虚胃寒久痛不愈者，加良姜、荜茇、台乌药、砂仁、郁金、香附。
8。脾肾阳虚，膀胱气化不利者，与五苓散合方治之．
9．风寒湿痹，有肾阳不足者，合独活寄生汤治之。
lo．四逆汤加黄连治疗小儿泄泻：病例，经用四逆汤加黄连煎剂治疗后，每日排便次数在三次以下，精神活泼，食欲正常者即为痊愈．[浙江中医杂志，1964，c8，：14]
11．《伤寒论》中附子的应用：《伤寒论》用附子回阳救逆，则必用生者与干姜配伍，不多杂以它药，如四逆汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤等，持纯阳之性，奋至大之威，回阳于垂绝，起危于顷刻，非此等大剂难胜任。[中医杂志，1992，(12)：193
12．张仲景应用附子的探讨；通过对《伤寒论》、 《金匮要略》二书应用附子之比较，得出结论，作急救虚脱用者，宜生附子；作强心及局部衰弱症状用者，宜炮附子轻剂；作镇痛用者，宜炮附子重剂．[上海中医药杂志，1957，c6，；321
，13．四逆汤配伍的辨析：方中炙甘草、干姜同煎，能制附子之毒，抑短扬长，其强心作用更为显著，而熟附子的强心作用，不但不亚于生附子，而且经炮制后，其有效成分似乎更有加强。
现时诸家对生熟附子以及附子与甘草、干姜配互的作用关系，见 解不一．然而，附子与不同的药物配伍，产生不同效用，．则是肯 定的．[浙江中医杂志，1997，f5，：33]
14．四逆汤的临床应用；本方临床应用于休克、腹泻、阳虚发热、血栓闭塞性脉管炎、手足寒厥证、毒血证和食管痉挛性狭窄等。[南京中医学院学报，1989，c3，；51—53]
15．、伤寒发汗不解，反恶寒者，虚故也，本方去干姜加芍药，名芍药甘草附子汤。
16。少阴厥阴腹痛，本方加吴茱萸，名茱萸四逆汤。
17．感寒手足厥冷，脉细欲绝，及寒疝，脐下冷，引腰腹痛，本方加当归、木通，名当归四逆汤。
18．阴黄，本方加茵陈蒿，名茵陈四逆汤。
19．阴盛格阳，合生脉散加陈皮，名回阳返本汤。
20．虚寒水泻，冷汗脉微，甚者呕吐，此为急病，本方加官桂、良姜、半夏，名浆水散(洁古方)。
2L风湿相搏，身体烦痛，及中寒发厥心痛，本方加白术、大枣，名术附汤．
22．下后复汗，昼躁夜静，不呕不渴，无表证，脉沉微，无大热者，本方去甘草，名干姜附子汤。又治中寒厥逆，眩仆无汗，或自污淋漓，及外热烦躁，阴盛格阳。
23。治阳微阴脱，症见恶寒，脉微而复利，利止亡血，手足厥冷者。方中四逆汤为回阳固脱，加人参以生津益血，名四逆加人参汤。
24．本方干姜量加大一倍，附子选其大者。治下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒而面赤，此乃阴盛于里，格阳于外，名通脉四逆汤。[伤寒论]
25．通脉四逆汤加猪胆汁。治吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝。此乃阴竭阳亡之重症，加猪胆汁名通脉四逆加猪胆汁荡．[伤寒论]
26．本方去甘草加葱白。治恶寒，四肢厥冷，脉微，下利，面赤者。
27．白通汤加猪胆汁、人尿，治下利，脉微，利不止，厥逆无脉，干呕而烦者，名白通汤。[伤寒论]
28．本方加茯苓、人参。治发汗，若下之，病仍不解烦躁者，手足厥逆，脉沉微，名茯苓四逆汤。
29．本方加人参、熟地、当归。治阴阳欲脱或命门火衰，阴中无阳者，名六味回阳饮。[景岳全书]
【组成】附子9g 干姜9g 炙甘草6g
【用法】
用水久煎温服
【主治】
少阴病。症见四肢厥逆、恶寒踡卧、吐利腹痛、下利清谷、神衰欲寐、口不渴、脉沉微细。
太阳病误汗亡阳
【方义体会】
《素问·厥论》：“阳气衰于下，则为寒厥”。病至寒邪深入少阴，肾之阳气衰微，阴阳不相顺接，故出现“肢厥”、“大汗”、“吐利”等阳气暴脱之证；“脉象微细”不仅肾阳衰微，心脾之阳也衰，此时非大剂辛热不足以回阳救逆。方以附子兴阳逐寒，通行表里；干姜温中驱寒，附子、干姜同用，其性峻烈，故以炙甘草益气温中，缓附、姜辛烈之性。诸药温中有补，暴散有制，是谓回阳救逆之代表方剂。
【临床应用】
急性肠胃炎
急性肠胃炎，古谓霍乱，不论真假霍乱，吐泻脱水、阳气暴脱、四肢厥逆、脉沉微者，服之即可转危为安。
例：韩氏老妇，70余岁，因暑热于冷地趁凉，加之多食瓜果，突患吐泻，状似霍乱，胀痛难忍，继则呕而不吐，泻而无物，身体微热，四肢厥冷，诊其脉象沉微，呼吸微弱，知真寒假热，阳气将暴脱，即施以四逆汤一剂。服后一时许，干呕虚泻停止，少进热食而安睡，次日复诊，患者神情自如，令其饮食调养而愈。
冠心病、心肌梗塞
例：江×，男，56岁，患冠心病多年。某上午突然胸部憋闷、刺痛，头晕目眩、冷汗淋漓。入院急诊，心电图示：急性冠状动脉供血不足，心肌缺血型改变。患者神疲欲寐，面容青紫，周身不温，四肢厥冷过膝肘，口唇及指端发青，冷汗渍渍，脉沉迟弱极，时隐时现，舌暗面见淤斑，余当即辩为心阳衰微之证，并急疏附子10g（生、制各半），干姜10g，炙甘草6g，葱白9根，令速煎取温灌之。会诊医师遵余意进行救治。药后三刻，视其眼神转活，面有表情，冷汗得止，询之已能言语，心痛减。此心阳复，故再予人参汤、瓜蒌薤白半夏汤兴阳行痹，二方交替轮服数剂，精神振作，胸痛基本消失，夜间已能安卧。饮食能进，六脉略和，小有结脉，继以灸甘草汤、枳实薤白桂枝汤二方各三剂，交替服用。一月以后，心电图已大有改善，遂出院。后遇小劳又心悸气短，脉沉细，舌质淡，又以兴阳行痹、活血化淤方药调治月余而告愈。
胸痛一症，其重症称之为“真心痛”。发病急，常可导致猝死。本患者系由于痹阻淤滞日久，导致心阳衰微，痹阻至极，阳气欲脱。治疗时若通心阳，理气血同用，则缓可济急。清·陈士铎云：“人有真心痛者，法不在救，然用药得宜，亦未尝不可生也…………。”余以为在生理上，阳气是化生的主要方面；在病理上，较之阴精，阳气更易受损，治疗上，阳易骤生而阴难速长。故救治危逆之证，余常立于兴阳之法。几十年间，颇感得心应手。
肾萎缩
例：赵××，女，28岁。患者婚后8年不孕，血压常持续190/120mmHg左右。石家庄、北京等医院先后诊断为“右肾动脉狭窄、右肾萎缩、右肾功能衰竭、肾性高血压”，右肾摘除乃唯一治法。患者经人介绍来大同求治。诊见颜面苍白，手足厥冷，不欲饮水，腰部酸困，下肢浮肿，头晕目眩，月经错后，量少色暗，舌淡苔白，脉象沉细。辩为：心肾阳衰，血脉养痹阻之证。先以四逆汤、当归四逆汤，兴阳通痹，令其二方各二剂，交替服用。药后，四肢渐温，精神很好。查血压150/90mmHg。患者夫妇见效大喜，遂来再诊，查见其证明显改善，双脉沉细，处以附子汤，白术附子汤，令服二轮。又诊：血压已经正常，患者已经能自行来诊。再拟兴阳温经，益气养荣方药调治，先后服药八十余剂，诸症消失。后经石家庄、北京等几所医院复查，均认为：右肾功能恢复正常，右肾萎缩恢复2/3，血压正常。二年后，信访得知该患者已经顺产一女婴，母女健康。
此证属中医“脏萎”、“虚劳”一类，临床往往以功能衰退，阳气不彰为主症，但也会出现所谓“逆”症。故治疗中，要精审全面，权衡标本，立足于调治功能。余大胆用四逆辈方药，兴阳温运治之，使其诸逆者为顺，足以说明，沉疴大症，也宜辨证，亦可取效矣。
慢性心功能不全
例：王××，女，40岁，患充血性心力衰竭，常有心慌、气短、胸闷、头晕。近年来由于劳累过度，致使诸症加甚。诊见：呼吸短促、面容苍白，紫绀，四肢厥冷，四肢浮肿，脉细弱。诊为：心阳虚衰，肾阳不足。先进“四逆汤”二剂与治。三日后，诸症顿减。再拟附子汤、当归四逆汤各一剂，服后四肢渐温，呼吸渐平，又以八味地黄丸治疗半月，症状基本消失，患者已能工作。说明四逆汤有振奋心肌，促进循环之良好功用．
虚寒久泻
例：杜××，男，36岁．泄泻四年之久，查无病因．每日2～3次稀便，伴有腹痛，多方求治，效果不佳．诊见四肢清冷、舌润唇淡，脉象沉细．治与四逆汤．令服三剂，服后自觉腹中舒适，泄泻减少，便仍稀薄，继与理中汤四剂。泄写渐止，大便成形，遂令其改服理中丸，隔日一丸，二周后告愈．
大汗亡阳
例：刘××，男，53岁．患者素有结核病．春天劳累后复感风寒、发热，烦躁不安．诊前一晚服药后，汗出过多，湿透衣被，至全身发冷，四肢厥逆，面色萎白，气短，时而欲寐，时而郑声，脉微欲绝，此乃大汗亡阳之危兆．急拟小红参9克，附子9克，干姜6克，炙甘草8克。二付，水煎服．一剂后，精神稍复，二剂后，转危为安。后以生脉散，参苓白术散等方药与西药抗痨药调治半年，体渐康复。
少阴病
例：杨x x．男，70岁，农民。就诊时，面色苍白，嗜卧，四肢逆冷，食水不进，舌淡白，脉沉微，此乃少阴阳虚证．疏以小红参6克，附子9克，炙甘草9克，干姜6克．二剂后，患者复诊述：服药后，小便大增，夜尿三次，手足转温．精神、饮食渐好，诊见脉迟弱而和，后与理中汤二剂，以善其后而恢复如常。
四逆汤加味治脑出血
患者李某，男，58岁。因突发神志不清，口眼歪斜，左半身不能活动，急送当地县医院，CT确诊脑出血（大脑内囊出血约20ml）。入院后病情逐渐加重，在第5天突然昏迷加重，发现头部发红，颈部僵硬，面潮红，下肢冰凉。院方通知家属病危。刻下症见：头面、颈发红，呼之不应，痰湿壅盛，双下肢凉如冰，脐周围发凉，脉象沉细微弱，辨为戴阳症。治以温阳救逆，方用四逆汤加人参：附子100克，甘草50克，干姜15克，红参30克。上药每隔2小时煎1剂，每次取300ml，鼻饲100ml，灌肠100ml，药氧100ml。
5剂药后，病人睁开眼睛，呼之可应，可以饮水。
按：本案患者为脑出血，笔者当时考虑过是否敢用温热法治脑出血，怕用热药更加重出血，但最终坚持了“有是证用是药”的治疗原则，用人参大补元气，附子回阳救逆，取得了好的治疗效果。这位患者复苏后，用补阳还五汤加附子服15剂，半身不遂好转，进而用具有通经活络，开窍醒神之功的牛黄、地鳖虫等药物制成的散剂巩固3个月，患者可行动自如。
自拟桑归四逆汤治疗雷诺病
雷诺病又称肢端动脉痉挛病，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性肢端（主要是手指）对称性间歇性发白、紫绀或潮红为临床特点，常因情绪激动或受寒冷所诱发，发作时手指肤色发白继而紫绀，常从指间开始，尔后波及整个手指，甚至手掌伴有局部冷麻，针刺样疼痛，感觉异常而腕部脉搏正常，发作持续数分钟后自行缓解，皮肤转为潮红而伴有烧灼、刺痛感，最后转为正常色泽，往往小指和无名指常首先受累，然后波及其他手指，拇指因血供较丰富多不受累，发作间歇期除手足有寒冷感外无其他症状。
方药：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，桑枝15g，木通10g，甘草6g，大枣5枚。用法：加水450ml浸泡15分钟后，武火煮沸后再用文火煎15分钟，其中细辛后下煎5分钟即取药液150ml，并入黄酒15ml。
病案举例
患者，女，35岁，家住郴州市永兴县。患雷诺病2年余，每当寒冷季节触冷水或发怒后，双手指尖端发白，继而青紫、发麻、厥冷、抽搐、针刺样胀痛，经多次服用中西药治疗无效，来求治。体查：面色青，少华，四肢冰冷，舌淡红、两侧苔厚白，脉细弱。冷水试验：将双手指浸于4℃左右的冷水中，1min后便出现双手指端发白、青紫、麻木、厥冷、刺痛等症状。乃投仲景当归四逆汤加桑枝，连服5剂后，诸证大减，舌两侧白苔稍退，脉以渐实而有力，令其继续服用10剂，诸证已除。随访3年，照常做家务，入冬触冷未发，病者大喜。
体会
中医认为雷诺病属“厥阴寒证”范畴，为血虚受寒，寒邪凝滞筋脉，气血运行不畅，四肢失于温养所致。肝属阴，主筋，其华在爪，肝不调，气不顺或寒滞肝脉则指端失荣，面色青而少华，舌两侧苔白，脉细弱。投仲景当归四逆汤加桑枝通阳和营祛寒通络。方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；甘草、大枣补益中气；木通通行血脉；桑枝入肝祛风活络（尤宜通利上肢），全方共奏和厥阴散寒邪之功、调营卫通阳气之效。此方出自张仲景之手，万变不离其宗，此病脉证与当归四逆汤证相符，故借方新用，乃收奇效。
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