作者：温新华 北京急救中心
一、急救的目的
1.挽救生命、维持生命
2.缓解病情、减轻痛苦，尽力而为，不能加重病情
3.减少院前的延迟，尽早得到确定性治疗，促进康复，避免残疾或减轻残疾
4.由于现场条件有限，确诊很难，对症急救，尽量寻找可逆的病因
二、危险的分级
（一）危重急症
1. 即刻危及生命或心跳呼吸骤停
现场紧急处理——心肺复苏
2. 病情严重，有可能危及生命
现场稳定病情——转运时机，途中监护——急送医院。
（二）一般急症
病情多属于轻中度，现场处理——酌情送院诊治。
（三）危险分级的意义
1.挽救生命的需要
及时挽救生命垂危患者；及时挽救猝死的患者。
2.缓解病情的需要
院前缺乏辅助检查手段，病因不明，诊断很难以对症状治疗为主，因为不能等。
3.不能不作为
保证医疗安全、减少医疗差错、减少投诉。
三、评估病情及初步处理
（一）快速评估
评估病情，有无生命危险；采取相应的抢救措施。
评估生命体征，是否需要心肺复苏？
（二）识别危重症之生命体征
1.判断意识
通过大声喊叫、拍打双肩、刺激痛觉判断病人的意识是否清楚。
判断意识程度的简便方法——AVPU
A （Alert）：清醒
V （Verbal）：对声音有反应
P （Pain）：对疼痛有反应
U （Unresponsive）：完全无反应
2.检查脉搏
记录脉搏的速率、强弱及节奏，检查脉搏5～10秒钟。
体表测量脉搏部位：颈动脉、桡动脉。
（1）频率：＞100次，＜50次（相对缓脉）
（2）节律：齐不齐
（3）强度：速而弱：多见于心衰、失血、血压低；速而强：要考虑是否血压高、心动过速。
（4）脉搏的有或无
3.检查呼吸
（1）观察胸部起伏
（2）呼吸频率：正常：每分钟16～20次，3～4秒1次呼吸。＞24次/分为呼吸过快；＜10次/分为呼吸过慢。
（3）深度：浅快：多见于缺氧；深大：多见于酸中毒；呼吸不规则：濒死呼吸叹气样；异常呼吸音：鼾声、哮鸣音。
4.血压
血压升高是高血压急症的诊断治疗依据，是病情变化的指标，可以反映心脏、循环的指标。
血压降低反映心脏、循环的指标，协助低灌注及休克诊断。当血压＜80/50mmHg，基础血压降低30mmHg以上为低血压。
对高血压者要给予降压治疗。当血压>180/120mmHg，口服有降压作用的药物。合并冠心病的高血压，用硝酸酯类药，舌下或口服。原有高血压病，加服1次平时的降压药。过去无此血压，观察送院。
低血压或休克期：当血压<80/50mmHg，要建立静脉通道，给予液体复苏。如多巴胺5～10 微克/kg/min。
5.血氧饱和度
>94%属于正常；<92%为轻度缺氧；<85%为中度缺氧；<80%为重度缺氧。< p="">
（三）病情不稳定——病情的演变
病情不稳定、危重病人的前兆：
生命体征：意识、脉搏、呼吸、血压。
其他表现：面色、皮肤温度、有汗？功能障碍？
此时要尽快采取应急措施，包括启动紧急系统、采取急救措施；此外，还要继续观察生命体征变化（5～10分1次），稳定生命体征。
（四）村卫生室人员处理危重症
1.原则
（1）及时拨打120急救电话，启动紧急医疗服务系统。
（2）报告乡镇卫生院、对口支援医院、专科医生等进行咨询、通报，寻求技术支持。
（3）观察、记录患者生命体征，每5～10分钟1次。
（4）采取稳定生命体征的急救措施。
2.一般措施
吸氧、适合的体位、心电监护、建立静脉通道、安全用药。
3.建立静脉通道
四、急性冠脉综合征
（一）心绞痛
1.诊断
（1）既往有冠心病史，服药史
（2）胸骨后不适、疼痛，绞窄或压榨痛 可放射至左臂 、后背等处，疼痛持续几分钟，一般不超过15分钟
（3）发病诱因：劳累、紧张、激动、运动、饱餐、酒后、寒冷、生气等
（4）发作时血压偏高，心率增快，心电图缺血性变化
（5）休息、吸氧、舌下含服硝酸甘油可缓解
2.治疗
硝酸甘油的适应证：心绞痛。
用法：舌下含服，每次1片，3～5分钟1片，可连服3次。
禁忌：收缩压＜90mmHg，心率＞100次/分或＜50次/分，下壁右室心梗；已怀疑急性心梗，不建议服用。
注意事项：要询问患者是否在3天内服用磷酸二酯酶抑制剂。
不良反应：初次服用可以出现头痛，20%不能耐受；面色潮红；直立性低血压，取半坐位或卧位服药可预防。
（二）急性心梗
1.诊断
（1）心肌缺血症状：头晕、心慌、胸痛胸闷、气短；心绞痛症状重，时间持续30分钟以上
（2）首发症状可以是晕厥、心律失常、休克、猝死，发生猝死的前兆之一是频繁发作心绞痛。
（3）心电图ST段抬高、ST段下移，ST-T改变。心电图开始不典型，发展快，动态变化，要短时间内反复检查心电图。
（4）心肌标记物成倍升高：肌钙蛋白、心肌酶
2. 老年人AMI的不典型症状
如果老年人有以下某项首发症状难以用其他疾病解释，应警惕不典型心梗的可能性需立即描记心电图及检查血清心肌酶学并给予动态观察，以防漏诊、误诊。
（1）难以解释的胸闷不适，乏力；头晕、晕厥、抽搐
（2）上腹疼痛、恶心、呕吐伴大汗淋沥
（3）新近出现的心律失常
（4）无诱因的牙痛、肩痛、下颌及咽痛，对症治疗效果差
（5）原有高血压突然下降、出冷汗者
（6）既往有或无轻微心功能不全者突然加重心衰、休克
（7）突然呼吸困难而不能用肺部感染解释等
3.心电图检查在急救时的意义
（1）确诊急性心肌梗死
对于ST抬高的急性心肌梗死，应尽快开通冠脉；而非ST抬高急性心肌梗死，要扩冠、抗血小板凝集。
（2）协助诊断心绞痛
（3）诊断急性心律失常，识别致命性心律失常
（4）确定抢救措施
室颤或无脉室速：早期非同步电击除颤；有脉室速：同步电复律；完全房室传导阻滞：起搏。
4.急性心肌梗死危险分层的意义
（1）发病头1小时，发生室颤的可能大，及时除颤，存活，如未能进行电除颤，可能患者会死亡。
（2）老年人发病不典型，易误诊。
（3）STEMI及早做介入治疗，开通冠脉，保护心肌。
（三）急性冠脉综合征现场处理原则
1.稳定生命体征：密切观察病变，监护，如突发室颤，随时准备除颤。
（1）消除紧张情绪，安静休息，采取舒适体位。
（2）保持空气流通，有条件可吸氧。
（3）协助其服用随身药物：速效救心丸、阿司匹林、安定等。
原则：安全、不增加损伤，以往服用过。
阿司匹林的适应证：研究表明对急性冠脉综合征（ACS）患者尽早给阿司匹林，可大大降低死亡危险性，而且阿司匹林是安全的，100～300mg，嚼服。过敏、患有哮喘、消化道溃疡活动期禁用。
（4）院外呼叫120急救，在心电监护下及时送医院。
2.途中严密观察，预防室颤发生，预防心脏骤停，若出现心跳骤停，立即开始心肺复苏。
3.安全、快速送达有条件治疗的医院
介入治疗、溶栓治疗、冠脉搭桥。
五、心脏骤停
（一）发病期
发病期——心源性猝死通常不超过1小时。
1.心脏骤停的临床表现
（1）持续心绞痛
（2）严重室性心律失常
（3）突然意识不清
（4）大叫、抽搐、突然摔倒、面色发绀
（5）呼吸呈叹气样——呼吸骤停
（6）短时间癫痫发作、濒死喘息
2.预防、识别心脏骤停
（1）防止情绪紧张、不要用力或活动，避免加重心脏负担和缺氧，预防病情加重和发展。
（2）心电图检查：前壁、广泛前壁、多个部位心梗，密切观察，防止室颤发生。
（3）关注第一次发作的心绞痛，出现2、3项时密切观察病情，5～10分钟记录1次意识、呼吸、脉搏，心电监护。
（4）识别心脏骤停的先兆表现：突然意识丧失、抽搐、眼斜、叹息样呼吸。
（5）心电监护：出现室颤或无脉室速图形
（6）稳定生命体征的措施：吸氧、建立静脉通道、监测心律
（7）在有心电监护、除颤器、氧气、急救医生的保护下及早到达医院
3.心脏骤停的抢救措施
（1）识别心脏骤停的表现：意识完全丧失，呼吸停止或仅有喘息，大动脉搏动消失。心电监护图形：室颤、无脉室速、心脏静止、无脉电活动；心音消失、皮肤紫绀、瞳孔扩大。
（2）启动紧急医疗服务系统：打120、拿除颤器。
（3）立即开始心肺复苏，先进行胸外心脏按压。
（4）如为室颤，及早电击。
（5）如为无脉电活动，静脉注射肾上腺素1毫克，3～5分钟1次。
（二）心脏骤停期
1.临床表现
心脏骤停10秒钟——意识突然丧失或伴抽搐，眼球偏斜；20-30秒钟——呼吸断续，叹气样，随后停止；30-60秒钟——瞳孔散大；4-6分钟——脑组织开始不可逆损伤；10分钟——脑死亡；30分钟——心肌细胞死亡。
2..单人心肺复苏的步骤
（1）确保安全
（2）判断意识和呼吸5秒
（3）立即呼叫紧急医疗服务系统，打120电话
（4）评估颈动脉搏动5～10秒
（5）充分暴露胸部，找到按压位置，按压30次
（6）开放气道，之前清理口腔异物
（7）口对口人工呼吸 2 次
（8）每按压 30次，人工呼吸2次，交替、反复进行
（9）120急救医生携带除颤器到达，用除颤器查心律。可电击心律——除颤——心肺复苏2分钟——检查心律；不可电击心律——心肺复苏2分钟——检查心律。每2分钟交换1次按压职责，交换时间应＜5秒钟。
3.提倡高质量心肺复苏
成人心肺复苏：按压深度至少5厘米；按压频率至少100次/分；保证每次按压后胸部充分回弹。尽量减少按压中断；避免过度通气，通气量500～600毫升，通气时间1秒；强调复苏团队作用，2分钟交换按压职责；建立高级气道后，大约6～8秒1次人工通气，每分钟8～104.
4.终止心肺复苏
（1）病人恢复自主循环
（2）120急救医生到达并接手心肺复苏
（3）环境不安全或已经筋疲力尽
时间参考：国外20分钟、国内1小时（至少30分钟）
5.重要提示
（1）如果医务人员独自一人看到有人突然倒下，经初步评估，没有意识和呼吸，可以认定发生心源性心脏骤停需要电击，立即启动紧急医疗服务系统，开始心脏按压，赢得除颤时机。
（2）推测窒息性骤停，进行2分钟心肺复苏后再启动急救服务系统。
（三）临床死亡期
心跳停止4分钟内，细胞活动尚未完全停止，细胞仍有微弱的生命活动，此时恰当的抢救有（四）生物学死亡期
机体组织代谢完全停止，细胞死亡。
六、昏迷
（一）意识清醒程度分级
1. 清醒
2. 嗜睡
3. 昏睡
4. 昏迷
5. 植物状态
（二）意识不清的类型
突然倒地后，经评估意识不清，常见于三种情况：
晕厥：短暂意识不清，10分钟内清醒；
昏迷：持续意识不清、有自主呼吸、有脉搏；
心脏骤停：无意识反应、无自主呼吸、无脉搏。
（三）常见病因
突发昏迷的常见原因拥有：
脑卒中——脑出血、脑梗死（脑血栓）
急性中毒——酒精、一氧化碳、药物
严重脑外伤——失血过多（＞20%）
糖尿病昏迷——低血糖危象
所以我们需要注意采集采集病史：既往病史（有无高血压病、糖尿病、冠心病）；现病史（外伤？服药？饮酒？烧煤炉？其他异常？）
（四）突发昏迷的表现
突然摔倒或长睡不起，呼之不应，呼吸存在、异常呼吸，有脉搏、异常脉搏，可有血压异常，神经反射消失：深反射、浅反射，可出现病理反射阳性，神经系统定位体征。
（五）昏迷的危险分级
以下情况属于危重急症：
（1）昏迷伴呕吐：易发生窒息
（2）昏迷，呼吸≤10次/分，≥24次/分
（3）昏迷，脉搏≤50次/分，≥120次/分
（4）昏迷，血压≥ 200/130mmHg
（5）昏迷伴抽搐、瞳孔不等大、双侧瞳孔扩大、瞳孔针尖大小
（六）昏迷的急救原则
1. 昏迷均为危重急症，及时启动紧急医疗服务系统，及时送院诊断治疗。
2. 不要随意移动病人，防止加重损伤；不随意喂水、药和食物；注意排除头颈部外伤、内出血、中毒。
3. 保持呼吸道畅通：体位——平卧位头侧位或复原卧位，清除口腔异物， 防止异物吸入窒息。
4. 注意观察病情变化：每5-10分观察意识、呼吸、循环、血压1次；一旦发生心脏骤停，立即心肺复苏。
5. 维持水、电和酸碱平衡，维持循环血量，心电监护，监测血氧饱和度等指标。
昏迷的急救原则（二）
6. 如能查明病因，按病因处理
7.原因不明者，监护下送医院查病因
8.稳定生命体征，意识、呼吸、脉搏、血压等，5～10分钟记录1次，安全搬抬送院
七、脑中风
（一）脑中风的危险分级
出现以下情况属于危重症：
1.意识：突发昏迷、呕吐
2.呼吸：＞24次/分、＜6次/分，呼吸不规则
3.脉搏： ＞100次/分、＜50次/分
4.血压：≥ 200／130mmHg
5.伴有抽搐、瞳孔不等大
6.CT检查: 脑出血＞50毫升或大面积脑梗死
（二）脑血管病的发病特点
1.出血性中风
（1）发病急、死亡率高、残疾率高、复发率高
（2）剧烈头痛、喷射性呕吐、突发昏迷、跌倒在地
（3）发病初血压很高
（4）病情轻重程度与出血量、出血部位相关
（5）瞳孔不等大、偏瘫、失语
2.缺血性中风
（1）起病较缓，少数起病急、残疾率高
（2）之前有头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体麻木
（3）发生偏瘫、失语、口歪、跌倒、眼中风
（4）发病时血压可能升高或正常
（5）重者嗜睡、昏迷、类似脑出血
（三）院前治疗原则
1.迅速识别与评估
2.迅速运送到能够提供急性中风治疗的医疗机构
（四）脑中风的急救措施
1.及早识别脑中风的症状，启动紧急医疗服务系统；及早送院，早期从症状上区分出血或血栓很困难。脑出血与脑梗死的鉴别确诊依靠CT或核磁检查。
2.昏迷的病人按昏迷原则处理
重点防止呕吐物引起窒息：去枕、头侧位或复原卧位。
3.收缩压＜180mmHg，不做降压治疗
4.在医疗监护下送有条件的医院救治：CT检查、住院治疗。出现症状后3～4.5小时内溶栓。
八、急性左心衰竭
（一）病因
80%～90%有血压突然升高等诱因。
1. 年龄：老年人多见。
2. 既往病史：多发生于冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、糖尿病心脏病等加重阶段。
3. 感染：主要是上呼吸道感染、肺炎，其次是泌尿系感染。
4. 心律失常：房颤、其他室上性或室性快速心律失常、心动过缓（40次/分）。
5. 心肌梗死: 广泛前壁心梗。
6. 高血压：突发严重高血压，收缩压比平时高40mmHg。
7.医源性因素：大量快速输液，尤其是盐液，不适当应用负性肌力药如：除胺碘酮之外的抗心律失常的药物、β-受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓。
8. 其它：低血糖、水电解质平衡紊乱、剧烈运动、过度疲劳、气温骤变、精神刺激、妊娠或分娩等均是诱发、加重心衰的因素、
9. 急性中毒、
（二）临床表现
1. 多在慢性心脏病基础上，在诱因作用下。
2. 突然发作的严重的呼吸困难，呼吸浅快、端坐呼吸，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰又叫作心源性哮喘、肺水肿，常在夜间卧位发作称为“夜间阵发性呼吸困难”。
3. 脑缺氧严重，可出现意识障碍。
4. 肺部体征：双肺布满哮鸣音、湿啰音，心率增快出现舒张期奔马律。
5. 血压起始时显著升高，随病情进展，血压下降，收缩压＜60mmHg，提示预后不良。
（三）一般治疗
1. 体位：前倾坐位或半卧位（如低血压），双腿下垂，在发病早期可降低400毫升回心血量或25%肺血容量。
2. 氧气疗法、消除气道泡沫：氧气通过50%～70%酒精湿化瓶或二甲基硅油消泡剂。吸入酒精湿化时间在20分钟以内。
（1）鼻导管吸氧：氧流量4～6L/min，加用除泡剂。
（2）面罩吸氧：可使氧气浓度提高到95%。
（3）加压给氧：使用人工呼吸机，可用呼气末正压呼吸（PEEP），压力5～15cmH2O，氧气湿化后吸入，避免长时间高浓度吸氧，防止发生氧中毒，每隔12小时中断吸氧数分钟。
3. 减少静脉回流：用橡皮管结扎下肢的近端，加压的压力比舒张压约高10mmHg左右为宜，每15～20分钟轮流放松一次。
4. 消除诱因、治疗诱因。如心律失常、肺部感染贫血等相应处理。
（四）病因治疗
1.急性心肌梗死或冠心病引起左心衰：硝酸甘油是首选，可降低前后负荷，不减少组织灌注。
用法：硝酸甘油，先舌下含服1片，3分钟重复1次，最多3次，建立静脉通道，静脉滴注。
2. 烦躁不安、呼吸困难者是使用吗啡的指针：吗啡可直接扩张静脉，减少静脉回流，轻度扩张动脉，减慢心率。吗啡3mg，静脉注射，必要时重复。注意血压及呼吸，发生呼吸抑制，可用纳洛酮解救。
3. 容量负荷过高：减少回心血量，降低前负荷，应用利尿剂呋塞米20～40mg，静脉注射，5min见效。
4. 压力负荷过高（血压过高）：扩张动脉，降低后负荷，应用硝普钠硝普钠，直接扩张动脉和静脉，作用强，2～5分即可见效，持续2～15分钟。
5. 正性肌力药：多巴胺存在剂量依赖性。小剂量<2微克>2微克/kg/min，增加心肌收缩力，>5微克/kg/min表现为缩血管作用，适用血压低时使用。
6. 快速心室率：减慢心率。避免使用负性肌力药，首选同步电复律。
7. 急性心包压塞：心包穿刺。
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