诸小丽整理
初诊：2013年3月26日。赵某，30岁。痛经8年，未避孕未孕3年。
现病史：患者性生活正常，男方精液常规待查。既往月经规律，7天/32天，末次月经2013年3月16号，量多，色鲜红，血块及退膜样物多，痛经8年，疼痛剧烈，伴恶心，冷汗淋漓，常影响正常生活，需要口服止痛药。待血块及退膜样物排除后疼痛缓解，经行便软，经前乳胀，带下正常，偶有经间期出血，夹有少量血丝，纳寐佳，大便3-4天一行，质结。生育史：0-0-0-0。妇科检查：外阴（-），阴道畅，分泌量正常，宫颈光滑，宫体前位，增大，质中，无压痛，双附件（-）。B超检查：子宫三径之和14mm，子宫内膜12mm，子宫内见多个斑片状回声增强，左侧卵泡大小：15*12mm。舌苔脉象：舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：痛经（瘀热内阻证）。
西医诊断：1.子宫内膜增生症；2.膜样痛经。
三棱10g 莪术10g 乳香5g 没药5g 红花6g 当归10g 茺蔚子10g
鹿衔草12g 香附10g，7剂。
二诊：2013年4月5日。症状如上。
中药守上方，7剂。
三诊：2013年4月12日。B超检查：子宫内膜12mm。
方药：腺肌汤去肉桂，7剂。
四诊：2013年4月22日。末次月经4月15日，无痛经，6天净。
消癥汤，4剂。
按语：根据患者的症状辨证“瘀热内阻”。膜样痛经多因子宫内瘀结而不能顺利脱落的陈旧性内膜，多为气血蕴结较甚，此时非峻药不能逐之。三棱、莪术为化瘀的峻药，有消癥散结、攻坚逐瘀之能。乳香、没药、红花、当归、茺蔚子活血止痛，助三棱、莪术逐瘀。香附是理气药，气行则血行，逐瘀脱膜控制疼痛，应得理气之助。鹿衔草活血清热，尤于适合瘀热行的痛经。患者痛经，子宫内膜厚，且子宫肌层有斑片状回声增强，考虑患者为子宫腺肌症的可能，故予以腺肌汤加减治疗，去肉桂以防助热。腺肌汤（三七、肉桂、三棱、莪术、乳香、没药、蟅虫、水蛭、半枝莲、白花蛇舌草、皂角刺、海藻、续断、野金荞麦）为马老的经验方，具有活血破瘀，清热益肾功效，较前方破血消癥更猛。四诊时，患者用药后第一次月经期无痛经作，可见破血消癥，清热益肾的治疗效果显著。四诊正值经期刚结束，经后气血多有虚伤，故改用消癥汤继续化瘀消癥祛除病灶，此方药较平和。
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