高楚楚整理
初诊:2014年1月3日。陈某,26岁。因“发热半天”就诊。
患者昨夜3点钟无明显诱因下出现发热,体温38℃,伴有咽痛,自觉身热,微微汗出,口微渴,两侧扁桃体偏大,咽充血。舌红,苔薄白,脉浮数。
中医诊断:外感发热(阳明热盛)。 西医诊断:急性扁桃体炎;急性咽炎。
治则:清热泻火,凉血利咽
方药:白虎汤(石膏15g、知母10g、炙甘草6g、粳米少许)加薄荷(后入)6g、苎麻根 30g、炒栀子10g、大青叶12g、玄参12g、羚羊角(调冲)2g,3剂。
二诊:2014年1月6日。1月4日晚热退,咽痛除,咳嗽有痰,色白,流涕,脘馁。舌红,苔薄白,脉细。
治则:辛凉宣泄,清肺平喘
方药:麻杏甘石汤(炙麻黄6g、杏仁10g、炙甘草6g、石膏10g)加竹茹10g、瓜蒌皮10g、桔梗6g、牛蒡子10g、佛手10g,4剂。
四诊:2014年1月13日。流涕咳嗽已愈。
方药:苎麻根15g
按语:张仲景《伤寒论》原文记载:伤寒脉浮滑,此表有热里有寒,白虎汤主之。(此为错简,当为表里俱热。)临床多用于治疗身大热,口大渴,大汗出,脉洪大之阳明经证,然此患者非壮热,仅微微汗出,口微渴,脉浮数,且有咽痛。确有里热,但热势不甚也,似桂枝汤证,乍看与白虎证不符,但马老用此方,以石膏大寒泻火,知母养阴生津,粳米温养脾土,甘草调和诸药,取其清热泻火兼可养阴之意,确有奇效。病机均为表证入里,邪犯阳明,化热伤津,且药量较轻,故不必拘泥于“四大症”。以此方投之,并酌加薄荷清热疏风,开窍利咽;苎麻根清热解毒,且生津止渴;炒栀子清热除烦,入阳明,清胃火;另有大青叶、羚羊角、玄参之品,多为苦寒,共奏清热泻火,解毒消肿之效,功擅清热利咽。
二诊患者用药两剂后即热退,咽痛除,出现咳嗽,流涕,痰白。此因表证未解,郁热伤肺,肺失宣肃,故咳;邪去正安,胃气渐复,故脘馁。《伤寒论·太阳病上篇》云:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻杏甘石汤。”故为汗后余热未清,兼有表寒之常用方,马老以麻黄辛温解表,杏仁肃肺止咳,石膏清热凉血,牛蒡子疏散风热,竹茹、瓜蒌皮清热化痰,佛手理气和胃。甘草炙用,调和诸药,兼可补虚,桔梗引药入肺,全方除郁热,止咳嗽。三剂药后,咳嗽好转,患者有孕,不宜再用麻、杏、石膏等苦寒之品,故三诊用药重用苎麻根为君,清热凉血,理气安胎;竹茹清热祛痰,亦可安胎,配伍薄荷、桑叶疏散风热,共为臣药;热盛恐伤阴液,再以芦根、枇杷叶养阴润肺,木贼清热退翳,前胡清肺止咳,豆豉除烦解表,共为佐药,清热不伤胎元,治病与安胎并举。四诊外感咳嗽已愈。
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