厚朴七物汤

【原文】

    病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

【组成与用法】  

厚朴半斤  甘草三两  大黄三两  大枣十枚  枳实五枚  桂枝二两  生姜五两

上七味，以水一斗，煮取 四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者加生姜至半斤。

【功效】解肌发表，行气通滞。

【医案】

1．慢性盆腔炎

初诊：2005年4月20日。张某，23岁，左侧少腹疼痛下坠反复发作经期加重5个月，白带量中等，月经周期26～34天，经量中等，经色鲜红，偶夹少量血块，7天净。平素胃寒，大便干燥，末次月经4月14日来潮。生育史：0-0-1-0。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻微充血，宫体前位，大小正常，活动，质地中等，压痛，左侧附件压痛，右侧附件无压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。

治法：温中导滞，行气清热。         

方剂：厚朴七物汤加减。

川朴10g  枳壳12g  制大黄10g  甘草5g  桂枝5g  蒲公英15g  红藤20g  败酱草15g  延胡索10g  大腹皮10g，7剂。

二诊：2005年5月5日。左侧少腹疼痛减轻，经期将近，舌脉如上。

中药守上方加益母草12g、川楝子10g，7剂。

三诊：2005年5月14日。月经5月7日～5月13日，经量中等，无痛经，大便秘结，舌脉如上。

中药守4月20日方续进7剂。

四诊：2005年5月20日。左侧少腹疼痛消除，大便调畅，舌脉如上。

治法：温中导滞，行气清热。         

方剂：厚朴七物汤合薏苡附子败酱散加减。

川朴10g  枳壳12g  制大黄10g  甘草5g  桂枝5g  薏苡仁20g  淡附片5g  败酱草15g  蒲公英15g  红藤20g，7剂。

五诊：2005年5月28日。无腹痛，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

2．慢性盆腔炎

初诊：2005年2月23日。叶某，45岁，慢性盆腔炎病史已经多年，下腹胀痛3天，以胀为甚，大便正常。月经周期定，经量正常，无痛经，小便频急，无尿痛，胃寒纳可，寐欠安。生育史：2-0-2-2，输卵管已结扎。B超检查提示子宫肌瘤7mm×8mm×9mm。末次月经2月13日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛，三合诊两侧宫骶韧带触痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）子宫肌瘤。

治法：温中导下，清热行气。         

方剂：厚朴七物汤合大黄附子汤加减。

川朴10g  枳壳10g  制大黄6g  甘草5g  桂枝5g  细辛4g  蒲公英12g  红藤15g  延胡索10g  荔枝核10g 橘核10g，5剂。

二诊：2005年3月31日。上药服毕，下腹胀痛悉数消除，时隔月余症状未再出现，要求治疗子宫肌瘤，舌脉如上。

治法：行气活血，清热消癥。         

方剂：厚朴七物汤加减。

川朴10g  枳壳10g  制大黄6g  甘草5g  桂枝5g  半枝莲15g  白花蛇舌草15g  石见穿15g  皂角刺15g  莪术12g  三棱12g，7剂。

3．慢性盆腔炎

初诊：2006年6月23日。孙某，25岁，两侧少腹及腰部胀痛一年半，带下量多，色黄，有异味，阴痒，大便秘结，日解数次，胃脘冰冷。平素月经周期基本规则，经量少，经色暗，夹少量血块，无痛经，5天净。生育史：1-0-2-1。舌稍红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛。西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。（2）慢性盆腔炎。

治法：温中导下，清热行气。

方剂：厚朴七物汤合大黄附子汤加味。

川朴10g  枳壳10g  制大黄9g  甘草6g  桂枝6g  淡附片6g  细辛4g  蒲公英15g  红藤15g  延胡索10g 野荞麦根20g，7剂。

二诊：2006年6月30日。脘冷、恶心、少腹痛减轻，舌脉如上。

中药守上方加半夏10g、砂仁（冲）5g，7剂。

三诊：2006年7月7日。上症均除，负重时尻部酸坠，舌脉如上。

中药守6月23日方，加金狗脊10g、续断12g、砂仁（冲）5g，7剂。

四诊：2006年7月19日。已无不适，大便疏，舌脉如上。

中药守6月23日方，加菝葜20g、砂仁（冲）5g，7剂。

【按语】

大黄牡丹皮汤是清热导下的方剂，厚朴七物汤是解肌发表，行气通滞的方剂，本来两方没有可以比较的地方。其实，厚朴七物汤中的桂枝用于“病腹满，发热十日，脉浮而数”的病症时，它属于解表药，用于没有表症的病症时，它属于温里药。方中厚朴、大黄、枳实为小承气汤以清热导下，大枣、生姜、甘草健脾和中，桂枝温里，组成一张温清合并，健脾和中的导下方剂。《素问·五常政大论》称：“适寒凉者胀”，厚朴七物汤就是这样一张治疗寒胀里实的方剂。

在慢性盆腔炎中属于病情实热者用清下法治疗，如大黄牡丹汤、大承气汤等；属于寒热错综，虚实兼杂者用温下法治疗，如大黄附子汤、厚朴七物汤等。大黄牡丹皮汤治疗慢性盆腔炎的临床报导较多，而后者较少，原因在于临床症情属于湿热实证者确实多，而属于寒热错综，虚实兼杂者确实较少的缘故。后者常起因于患者素体阳气不足，或者长期使用抗生素、屡经寒凉药物的治疗，使阳气受遏。对于此类患者再一味使用寒凉药物，非但无功，反而有害，越发使得病情缠绵难已。温下法一可导其滞，二可祛其寒，三可发越其阳气，常可使症状迅速减轻，达到意想不到的效果。

3案均为慢性盆腔炎。案1左侧少腹痛坠反复发作难已，带白，胃寒，便干。属于《素问·脉解》中的“妇人少腹肿”。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“腹满，时减，复如故，此为寒，当与温药。”推断该证当为脾阳不振，湿热内恋，以厚朴七物汤加减温中导滞，行气清热，一诊知，三诊痛除，再以厚朴七物汤合薏苡附子败酱散加减以善后；案2下腹胀痛，以胀为甚3天，由于平素胃寒，知脾胃阳虚，虽大便正常，但欲下其邪，当以温中导下，清热行气法治疗，方用厚朴七物汤合大黄附子汤加减，去附子以防燥热太过，加公英、红藤、延胡、荔橘核，以调气清湿热；案3两侧少腹及腰部胀痛，带多色黄，有异味，阴痒，大便秘结，日解数次，胃脘冰冷，其证内寒盛而湿热重，故以厚朴七物汤合大黄附子汤加公英、红藤、延胡、野荞麦根温中导下，清热行气。

3案慢性盆腔炎均用温下法治疗，是因为均有里寒之征象，这是一种比较特殊的治法。《素问·六元正纪大论》有言：“攻里不远寒”，就是说，用攻下法治疗里症时，不必顾忌寒凉的药物。此仅言其概也，况且当时尚无温下法产生。若上案一味使用寒凉药物，非但不能去病，下腹胀痛必剧无疑。