【原文】
大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。《伤寒论》(395)
【组成与用法】
牡蛎,熬 泽泻 蜀漆,暖水洗去腥 葶苈子,熬 商陆根,熬 海藻,洗去咸 栝楼根,各等分
上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服。小便利,止后服。
【功效】逐水清热。
【医案】
1.经前乳胀烦躁
初诊: 2006年8月11日。何某,33岁,因原发不孕3年就诊。患者2002年2月右侧输卵管异位妊娠行药物保守治疗,2003年4月输卵管碘油造影显示:两侧输卵管积水不通,2003年6月行两侧输卵管造口术,2006年8月10日输卵管造影显示:左侧输卵管中-重度积水,不通。经前乳房胀满,心烦易躁已经4年,月经周期基本规则,经量不多,经色鲜红,夹血块,纳可,二便正常。生育史:0-0-2-0。末次月经8月2日来潮。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,子宫颈轻度糜烂,宫体前位,大小正常,活动,质地中等,无压痛,两侧附件无压痛。西医诊断:(1)继发不孕。(2)左侧输卵管积水。(3)经期紧张综合征。(4)慢性子宫颈炎。
治法:逐水清热,行气活血。
方剂:牡蛎泽泻散加减。
牡蛎30g 泽泻15g 葶苈子12g 商陆10g 海藻30g 天花粉15g 丹参15g 大腹皮10g 枳壳12g 红藤30g 三七5g,7剂。
二诊:2006年8月18日。无不适,舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
三诊:2006年8月25日。经期将近,腰痛,右侧少腹痛,舌脉如上。
牡蛎30g 泽泻15g 葶苈子12g 商陆10g 海藻30g 天花粉15g 益母草30g 神曲10g 红藤30g 蒲公英15g 三七5g,7剂。
四诊:2006年9月2日。月经9月1日来潮,经量偏少,夹小血块,经前乳房胀痛以及心烦易躁等现象明显减轻,大便偏干,舌脉如上。
中药守上方加椒目5g,7剂。
五诊:2006年9月9日。经水已净,无不适,舌脉如上。
中药守8月11日方续进6剂。
六诊:2006年9月16日。B超检查,右侧输卵管积水消失,左侧输卵管积水内径10mm,舌脉如上。
中药守上方续进14剂。
七诊:2006年10月9日。月经10月1日来潮,5天净,经前乳房胀痛、心烦易躁症状消失。
2.输卵管积水
初诊:2006年7月11日。王某,28岁,因取出节育环后未避孕未孕1年多就诊,2005年在某医院曾行输卵管通液术,提示输卵管通畅。平素月经周期基本规则,经量较正常时减少一半已5个周期,经色鲜红,经前乳房胀痛,经期小腹坠胀,纳欠,二便正常。末次月经6月26日来潮。B超检查:子宫内膜厚度6mm,右侧输卵管积水46mm×21mm。生育史:1-0-0-1。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,子宫颈轻度糜烂,宫体后位,大小正常,活动,质地中等,压痛,两侧附件压痛。西医诊断:(1)慢性盆腔炎伴右侧输卵管积水。(2)慢性子宫颈炎。
治法:逐水活血清热。
方剂:牡蛎泽泻散加减。
牡蛎30g 泽泻12g 葶苈子15g 商陆10g 海藻30g 天花粉15g 蒲公英15g 红藤30g 败酱草15g 莪术10g 三棱10g,7剂。
二诊:2006年7月19日。服药之后并无不适,舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
三诊:2006年7月31日。月经7月24日来潮,今已净,无不适,舌脉如上。
中药守上方续进4剂。
四诊:2006年8月4日。首次B超监测卵泡,子宫内膜厚度4mm,左侧卵泡13mm×12mm,右侧输卵管积水已经消失,舌脉如上。
中药守上方以巩固疗效,继续B超监测卵泡发育情况。
五诊:2006年8月7日。无不适,舌脉如上。
中药守7月11日方,加丹参15g、娑罗子12g、益母草30g,7剂。
六诊:2006年8月14日。无不适,舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
七诊:2006年9月6日。末次月经7月24日来潮,尿妊娠试验阳性,B超检查:宫内见17mm×9mm×19mm妊娠囊,已见胚芽及胎心管搏动,未再发现输卵管积水现象。
3.输卵管积水
初诊:2006年10月19日。郑某,43岁,因阴道不规则出血26天就诊,就诊时阴道出血已经干净。平素月经正常,经前乳房胀痛,带下不多,大便稍结。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈轻度炎症,宫体后位,正常大小,活动,质地中等,无压痛,两侧附件无压痛。B超检查:左侧输卵管积水,最宽内径约5mm,其余无殊。生育史:2-0-0-2,两侧输卵管已经结扎。舌淡红,苔薄白,脉细。西医诊断:(1)功能性子宫出血。(2)慢性子宫颈炎。(3)左侧输卵管积水。
治法:逐水清热,前后分消。
方剂:牡蛎泽泻散合己椒苈黄丸加减。
牡蛎30g 泽泻12g 葶苈子12g 商陆根10g 海藻30g 天花粉20g 防己10g 椒目5g 葶苈子10g 炙大黄10g 瞿麦12g 娑罗子12g,14剂。
二诊:2006年11月2日。末次月经10月31日来潮,今未净,伴小腹隐痛,右侧乳房疼痛,舌脉如上。
中药守上方加益母草15g、香附10g,14剂。
此后,连续服用10月19日方剂21剂。
续诊:2006年12月29日。B超复查,左侧输卵管积水已经消失。左侧少腹隐痛,腰痛,舌脉如上。
中药守10月19日方加野荞麦根20g、续断12g,14剂,以巩固疗效。
4.输卵管积水
初诊:2006年8月31日。季某,28岁,因原发不孕3年就诊,月经20~37天一潮,5天净,带下量多,如水样,色微黄,右侧少腹偶感不适,二便正常。B超检查发现:左侧输卵管扩张呈迂曲的管状暗带,最宽内径约7mm,右侧输卵管扩张呈迂曲的管状暗带,最宽内径约11mm。末次月经8月16日来潮。舌淡红,苔薄白,脉细。西医诊断:(1)原发不孕。(2)两侧输卵管积水。
治法:逐水清热,活血通瘀。
方剂:牡蛎泽泻散合抵当汤。
牡蛎30g 泽泻12g 葶苈子12g 商陆根10g 海藻30g 天花粉20g 炙大黄9g 桃仁10g 水蛭10g 虻虫5g,7剂。
二诊:2006年9月12日。大便秘结,2~3天一解,舌脉如上。
中药守上方,商陆加至15g,7剂。
三诊:2006年9月21日。月经9月16日来潮,3天净,大便正常,舌脉如上。
中药守上方续进21剂。
四诊:2006年10月21日。月经今日来潮,舌脉如上。
治法:逐水清湿热。
牡蛎30g 泽泻12g 葶苈子12g 商陆根10g 海藻30g 天花粉20g 红藤20g 蒲公英15g 败酱草15g 益母草30g,6剂。
五诊:2006年10月31日。月经3天净,B超检查发现:左侧附件区可见一大小约12mm×6mm囊性暗区,右侧附件可见一大小约11mm×6mm囊性暗区,提示两侧输卵管积水可能。舌脉如上。
中药守9月12日方,续进14剂。
六诊:2006年11月24日。月经11月15日来潮,6天净,舌脉如上。
中药守8月31日方,14剂。
七诊:2007年1月4日。月经12月27日来潮,今已净。B超复查:两侧附件区未见明显异常回声,舌脉如上。
中药守8月31日方续进7剂,以巩固疗效。
5.乳痈
初诊:2006年11月24日。黄某,27岁,妊娠8个月,右侧腋下发现一4cm×3cm大小肿块已经一周,质偏硬,无波动感,触痛,局部皮色红,因手臂放下局部即感疼痛,故苦不堪言。大便频,成形。舌淡红,苔薄白,脉细。
治法:清热化痰,软坚散结。
方剂:牡蛎泽泻散加减。
牡蛎30g 泽泻12g 葶苈子10g 海藻20g 天花粉10g 娑罗子10g 浙贝母10g 蒌皮10g,4剂。
二诊:2006年11月28日。进药2剂,腋下肿块破溃流脓,疼痛顿减,阴部坠痛,舌脉如上。
治法:清热解毒,益气排脓。
方剂:五味消毒饮(《医宗金鉴》)加减。
蒲公英15g 紫地丁15g 金银花15g 野菊花12g 天花粉10g 玄参12g 丹皮10g 赤芍10g 生黄芪10g 升麻10g,4剂。
三诊:2006年12月2日。局部疼痛消失,脓液减少,肿块缩小,疮口渐合,舌脉如上。
中药守上方续进5剂。
【按语】
牡蛎泽泻散是治疗“大病差后,从腰以下有水气”的方剂。人体以腰为界,《灵枢·阴阳系日月》说:“腰以上者为阳,腰以下者为阴。”《金匮要略·水气病》说:“诸有水者,腰以下肿,当利小便。”可见,该方是利小便逐水的方剂。钱天来说:“牡蛎咸而走肾,同渗药则走水道;泽泻利水入肾,泻膀胱之火,渗湿热之要药;栝蒌根解烦渴而行津液,导肿气;蜀漆能破其澼,为祛痰逐水必用之药;葶苈泄气导肿,去十种水气;商陆苦寒,专于行水,治肿满小便不利;海藻咸能润下,使邪气自小便出也。”钱氏之说,无懈可击。
案1为经行乳胀烦躁,由于患者因输卵管积水不通引起原发性不孕就诊,故两病可以考虑同时治疗。牡蛎泽泻散中牡蛎、海藻、天花粉可以化痰软坚,清热散结,泽泻、葶苈子、商陆逐水渗湿,加丹参、三七活血化瘀,大腹皮、枳壳行气导滞,红藤清热活血。商陆是治疗乳腺增生病的良药,疗效显著,因此,运用牡蛎泽泻散治疗乳腺疾病可以成为主方之一。
案2、案3、案4均为右侧输卵管积水。由于案2左侧输卵管尚未发生堵塞,故仍有自然妊娠之机会,但是输卵管的积水可能进入宫腔,将严重降低妊娠的机率,所以当前治疗主要是消除右侧输卵管的积水现象,以有利于孕卵的正常着床和发育。输卵管积水没有出现临床症状的时候,在中医妇科领域中没有与之相对应的疾病。输卵管的位置在子宫两侧,当然也在腰之下。牡蛎泽泻散是治疗“从腰以下有水气”的方剂,输卵管积水是内有水而非外见水气,但确系水液为患,两者机理相近,而后者往往掺杂湿热瘀阻诸等因素,故借用牡蛎泽泻散来驱逐水邪,加蒲公英、红藤、败酱草以清理湿热,加莪术、三棱以活血化瘀,蜀漆不用是考虑到该药容易致敏的缘故。经过治疗,非但输卵管积液得到清除,而且能够顺利妊娠。案3由于大便稍结,故用牡蛎泽泻散逐水清热,用己椒苈黄丸前后分消,利水通便,加瞿麦祛瘀利水,娑罗子疏肝理气。案4原发不孕已经3年,估计输卵管发炎引发积水为时已久,积疾日深,故以牡蛎泽泻散逐水清热,合抵当汤活血通瘀,终使输卵管积水消失。
案5为乳痈,现代医学称之为乳腺炎,由于该案并非发生在乳房,而是在腋下,属于副乳腺炎。中医的乳痈分为外吹和内吹,即以哺乳期间或非哺乳期间发生为划分依据,因此,该案属于内吹。初诊时腋下形成肿块已经一周,质偏硬,无波动感,触痛,局部皮色红,大便频。《素问·六元正纪大论》称“热胜则肿”,此案为痰火郁结,脓肿将成,用牡蛎泽泻散去蜀漆、商陆,加娑罗子、浙贝母、蒌皮,以疏肝开郁,清痰散结,促使局部破溃,二诊时腋下肿块已经破溃流脓,火势已去,疼痛顿减,阴部坠痛,再以五味消毒饮去天葵子,加天花粉、玄参、丹皮、赤芍、生黄芪、升麻,以清热解毒,益气排脓。方中浙贝母味苦,性寒,《本草求原》称“治吹乳作痛,乳痈”,是外科常用药物,故仙方活命饮中亦不乏此药。
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