牡蛎泽泻散

【原文】   

大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。《伤寒论》（395）

【组成与用法】   

牡蛎，熬  泽泻  蜀漆，暖水洗去腥  葶苈子，熬  商陆根，熬  海藻，洗去咸  栝楼根，各等分

上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

【功效】逐水清热。

【医案】

1．经前乳胀烦躁

初诊： 2006年8月11日。何某，33岁，因原发不孕3年就诊。患者2002年2月右侧输卵管异位妊娠行药物保守治疗，2003年4月输卵管碘油造影显示：两侧输卵管积水不通，2003年6月行两侧输卵管造口术，2006年8月10日输卵管造影显示：左侧输卵管中-重度积水，不通。经前乳房胀满，心烦易躁已经4年，月经周期基本规则，经量不多，经色鲜红，夹血块，纳可，二便正常。生育史：0-0-2-0。末次月经8月2日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度糜烂，宫体前位，大小正常，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。西医诊断：（1）继发不孕。（2）左侧输卵管积水。（3）经期紧张综合征。（4）慢性子宫颈炎。

治法：逐水清热,行气活血。

方剂：牡蛎泽泻散加减。

牡蛎30g  泽泻15g  葶苈子12g  商陆10g  海藻30g  天花粉15g  丹参15g  大腹皮10g  枳壳12g  红藤30g  三七5g，7剂。

二诊：2006年8月18日。无不适，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

三诊：2006年8月25日。经期将近，腰痛，右侧少腹痛，舌脉如上。

牡蛎30g  泽泻15g  葶苈子12g  商陆10g  海藻30g  天花粉15g  益母草30g  神曲10g  红藤30g  蒲公英15g  三七5g，7剂。

四诊：2006年9月2日。月经9月1日来潮，经量偏少，夹小血块，经前乳房胀痛以及心烦易躁等现象明显减轻，大便偏干，舌脉如上。

中药守上方加椒目5g，7剂。

五诊：2006年9月9日。经水已净，无不适，舌脉如上。

中药守8月11日方续进6剂。

六诊：2006年9月16日。B超检查，右侧输卵管积水消失，左侧输卵管积水内径10mm，舌脉如上。

中药守上方续进14剂。

七诊：2006年10月9日。月经10月1日来潮，5天净，经前乳房胀痛、心烦易躁症状消失。

2．输卵管积水

初诊：2006年7月11日。王某，28岁，因取出节育环后未避孕未孕1年多就诊，2005年在某医院曾行输卵管通液术，提示输卵管通畅。平素月经周期基本规则，经量较正常时减少一半已5个周期，经色鲜红，经前乳房胀痛，经期小腹坠胀，纳欠，二便正常。末次月经6月26日来潮。B超检查：子宫内膜厚度6mm，右侧输卵管积水46mm×21mm。生育史：1-0-0-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，子宫颈轻度糜烂，宫体后位，大小正常，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎伴右侧输卵管积水。（2）慢性子宫颈炎。

治法：逐水活血清热。

方剂：牡蛎泽泻散加减。

牡蛎30g  泽泻12g  葶苈子15g  商陆10g  海藻30g  天花粉15g  蒲公英15g  红藤30g  败酱草15g  莪术10g  三棱10g，7剂。

二诊：2006年7月19日。服药之后并无不适，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

三诊：2006年7月31日。月经7月24日来潮，今已净，无不适，舌脉如上。

中药守上方续进4剂。

四诊：2006年8月4日。首次B超监测卵泡，子宫内膜厚度4mm，左侧卵泡13mm×12mm，右侧输卵管积水已经消失，舌脉如上。

中药守上方以巩固疗效，继续B超监测卵泡发育情况。

五诊：2006年8月7日。无不适，舌脉如上。

中药守7月11日方，加丹参15g、娑罗子12g、益母草30g，7剂。

六诊：2006年8月14日。无不适，舌脉如上。

中药守上方续进7剂。

七诊：2006年9月6日。末次月经7月24日来潮，尿妊娠试验阳性，B超检查：宫内见17mm×9mm×19mm妊娠囊，已见胚芽及胎心管搏动，未再发现输卵管积水现象。

3．输卵管积水

初诊：2006年10月19日。郑某，43岁，因阴道不规则出血26天就诊，就诊时阴道出血已经干净。平素月经正常，经前乳房胀痛，带下不多，大便稍结。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻度炎症，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，无压痛，两侧附件无压痛。B超检查：左侧输卵管积水，最宽内径约5mm，其余无殊。生育史：2-0-0-2，两侧输卵管已经结扎。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）功能性子宫出血。（2）慢性子宫颈炎。（3）左侧输卵管积水。

治法：逐水清热，前后分消。

方剂：牡蛎泽泻散合己椒苈黄丸加减。

牡蛎30g  泽泻12g  葶苈子12g  商陆根10g  海藻30g  天花粉20g  防己10g  椒目5g  葶苈子10g  炙大黄10g  瞿麦12g  娑罗子12g，14剂。

二诊：2006年11月2日。末次月经10月31日来潮，今未净，伴小腹隐痛，右侧乳房疼痛，舌脉如上。

中药守上方加益母草15g、香附10g，14剂。

此后，连续服用10月19日方剂21剂。

续诊：2006年12月29日。B超复查，左侧输卵管积水已经消失。左侧少腹隐痛，腰痛，舌脉如上。

中药守10月19日方加野荞麦根20g、续断12g，14剂，以巩固疗效。

4.输卵管积水

初诊：2006年8月31日。季某，28岁，因原发不孕3年就诊，月经20～37天一潮，5天净，带下量多，如水样，色微黄，右侧少腹偶感不适，二便正常。B超检查发现：左侧输卵管扩张呈迂曲的管状暗带，最宽内径约7mm，右侧输卵管扩张呈迂曲的管状暗带，最宽内径约11mm。末次月经8月16日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：（1）原发不孕。（2）两侧输卵管积水。

治法：逐水清热，活血通瘀。

方剂：牡蛎泽泻散合抵当汤。

牡蛎30g  泽泻12g  葶苈子12g  商陆根10g  海藻30g  天花粉20g  炙大黄9g  桃仁10g  水蛭10g  虻虫5g，7剂。

二诊：2006年9月12日。大便秘结，2~3天一解，舌脉如上。

中药守上方，商陆加至15g，7剂。

三诊：2006年9月21日。月经9月16日来潮，3天净，大便正常，舌脉如上。

中药守上方续进21剂。

四诊：2006年10月21日。月经今日来潮，舌脉如上。

治法：逐水清湿热。

牡蛎30g  泽泻12g  葶苈子12g  商陆根10g  海藻30g  天花粉20g  红藤20g  蒲公英15g  败酱草15g  益母草30g，6剂。

五诊：2006年10月31日。月经3天净，B超检查发现：左侧附件区可见一大小约12mm×6mm囊性暗区，右侧附件可见一大小约11mm×6mm囊性暗区，提示两侧输卵管积水可能。舌脉如上。

中药守9月12日方，续进14剂。

六诊：2006年11月24日。月经11月15日来潮，6天净，舌脉如上。

中药守8月31日方，14剂。

七诊：2007年1月4日。月经12月27日来潮，今已净。B超复查：两侧附件区未见明显异常回声，舌脉如上。

中药守8月31日方续进7剂，以巩固疗效。

5．乳痈

初诊：2006年11月24日。黄某，27岁，妊娠8个月，右侧腋下发现一4cm×3cm大小肿块已经一周，质偏硬，无波动感，触痛，局部皮色红，因手臂放下局部即感疼痛，故苦不堪言。大便频，成形。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：清热化痰，软坚散结。

方剂：牡蛎泽泻散加减。

牡蛎30g  泽泻12g  葶苈子10g  海藻20g  天花粉10g  娑罗子10g  浙贝母10g  蒌皮10g，4剂。

二诊：2006年11月28日。进药2剂，腋下肿块破溃流脓，疼痛顿减，阴部坠痛，舌脉如上。

治法：清热解毒，益气排脓。

方剂：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。

蒲公英15g  紫地丁15g  金银花15g  野菊花12g  天花粉10g  玄参12g  丹皮10g  赤芍10g  生黄芪10g  升麻10g，4剂。

三诊：2006年12月2日。局部疼痛消失，脓液减少，肿块缩小，疮口渐合，舌脉如上。

中药守上方续进5剂。

【按语】

牡蛎泽泻散是治疗“大病差后，从腰以下有水气”的方剂。人体以腰为界，《灵枢·阴阳系日月》说：“腰以上者为阳，腰以下者为阴。”《金匮要略·水气病》说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”可见，该方是利小便逐水的方剂。钱天来说：“牡蛎咸而走肾，同渗药则走水道；泽泻利水入肾，泻膀胱之火，渗湿热之要药；栝蒌根解烦渴而行津液，导肿气；蜀漆能破其澼，为祛痰逐水必用之药；葶苈泄气导肿，去十种水气；商陆苦寒，专于行水，治肿满小便不利；海藻咸能润下，使邪气自小便出也。”钱氏之说，无懈可击。

案1为经行乳胀烦躁，由于患者因输卵管积水不通引起原发性不孕就诊，故两病可以考虑同时治疗。牡蛎泽泻散中牡蛎、海藻、天花粉可以化痰软坚，清热散结，泽泻、葶苈子、商陆逐水渗湿，加丹参、三七活血化瘀，大腹皮、枳壳行气导滞，红藤清热活血。商陆是治疗乳腺增生病的良药，疗效显著，因此，运用牡蛎泽泻散治疗乳腺疾病可以成为主方之一。

案2、案3、案4均为右侧输卵管积水。由于案2左侧输卵管尚未发生堵塞，故仍有自然妊娠之机会，但是输卵管的积水可能进入宫腔，将严重降低妊娠的机率，所以当前治疗主要是消除右侧输卵管的积水现象，以有利于孕卵的正常着床和发育。输卵管积水没有出现临床症状的时候，在中医妇科领域中没有与之相对应的疾病。输卵管的位置在子宫两侧，当然也在腰之下。牡蛎泽泻散是治疗“从腰以下有水气”的方剂，输卵管积水是内有水而非外见水气，但确系水液为患，两者机理相近，而后者往往掺杂湿热瘀阻诸等因素，故借用牡蛎泽泻散来驱逐水邪，加蒲公英、红藤、败酱草以清理湿热，加莪术、三棱以活血化瘀，蜀漆不用是考虑到该药容易致敏的缘故。经过治疗，非但输卵管积液得到清除，而且能够顺利妊娠。案3由于大便稍结，故用牡蛎泽泻散逐水清热，用己椒苈黄丸前后分消，利水通便，加瞿麦祛瘀利水，娑罗子疏肝理气。案4原发不孕已经3年，估计输卵管发炎引发积水为时已久，积疾日深，故以牡蛎泽泻散逐水清热，合抵当汤活血通瘀，终使输卵管积水消失。

案5为乳痈，现代医学称之为乳腺炎，由于该案并非发生在乳房，而是在腋下，属于副乳腺炎。中医的乳痈分为外吹和内吹，即以哺乳期间或非哺乳期间发生为划分依据，因此，该案属于内吹。初诊时腋下形成肿块已经一周，质偏硬，无波动感，触痛，局部皮色红，大便频。《素问·六元正纪大论》称“热胜则肿”，此案为痰火郁结，脓肿将成，用牡蛎泽泻散去蜀漆、商陆，加娑罗子、浙贝母、蒌皮，以疏肝开郁，清痰散结，促使局部破溃，二诊时腋下肿块已经破溃流脓，火势已去，疼痛顿减，阴部坠痛，再以五味消毒饮去天葵子，加天花粉、玄参、丹皮、赤芍、生黄芪、升麻，以清热解毒，益气排脓。方中浙贝母味苦，性寒，《本草求原》称“治吹乳作痛，乳痈”，是外科常用药物，故仙方活命饮中亦不乏此药。