四逆加人参汤

【原文】

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。《伤寒论》（385）

【组成与用法】

甘草二两，炙  附子一枚，生，去皮，破八片  干姜一两半  人参一两

上四味，以水三升，煮取 一升二合，去滓，分温再服。

【功效】回阳救逆，益气生津。

【医案】

崩漏

初诊：2005年8月8日。郑某，42岁，末次月经7月27日来潮，4天净。一周后阴道出血，血量较多，色鲜红，至今5天未减，手足不温，面色无华，倦怠头晕，腰痛，大便溏软，虽然天暑地热，因经量过多而未敢穿裙子。舌稍淡，苔薄白，脉细。

治法：温阳健脾止血。

方剂：四逆加人参汤合桃花汤加减。

淡附片6g  炮姜6g  炙甘草6g  红参（调冲）10g  赤石脂30g  仙鹤草20g  阿胶（烊冲）10g  荆芥炭10g，2剂。

二诊：2005年8月9日。服药一剂，阴道出血即明显减少，因其中的一剂煎糊了，今来补开药物，见其裙子加身，神采焕然，舌脉如上。

中药守上方续进4剂。

三诊：2005年8月13日。共进药2剂，阴道出血即净，日前已搏击于江河。

【方剂比较】

白通汤与四逆汤的比较：

方   剂

药       物       组       成

白通汤

葱白四茎

干姜一两

附子一枚

四逆汤

干姜一两半

附子一枚

炙甘草二两

两方均含有干姜和附子，但白通汤干姜的剂量要比四逆汤的小，还有葱白一味，虽温阳的作用略逊，但还有宣通上下阳气的作用；四逆汤有炙甘草一味，故回阳救逆之力更强。

四逆汤与通脉四逆汤的比较：

方     剂

药    物    组    成

四逆汤

炙甘草二两

干姜一两半

附子一枚

通脉四逆汤

炙甘草二两

干姜三两

附子大者一枚

两方所用的干姜分量相等，通脉四逆汤的干姜分量是四逆汤的一倍，前方的附子用量也比后者要大，故通脉四逆汤破阴回阳的功效较四逆汤为大。

干姜附子汤、茯苓四逆汤与四逆汤的比较：

方    剂

药   物   组   成

干姜附子汤

附子

干姜

茯苓四逆汤

茯苓

人参

附子

干姜

炙甘草

四逆汤

附子

干姜

炙甘草

三方均含有附子和干姜，这是此三方具备回阳救逆的基本药物。三方的附子剂量相同，干姜附子汤中的干姜用量为一两，其余两方的干姜用量为一两半，可见干姜附子汤的温阳之力稍逊。四逆汤比干姜附子汤增加了一味炙甘草，以调中补虚；茯苓四逆汤在四逆汤的基础上又增加了茯苓、人参两味，以养心神，益元气。

茯苓四逆汤与四逆加人参汤的比较：

方      剂

药      物      组      成

茯苓四逆汤

茯苓

人参

附子

干姜

炙甘草

四逆加人参汤

人参

附子

干姜

炙甘草

此两方组成十分接近，人参、附子、干姜、炙甘草均相同，仅一味茯苓之别，由于茯苓四逆汤中使用了大量的茯苓（四两），故可以治疗因“发汗，若下之，病仍不解”的阳虚厥逆烦躁者，以茯苓可以养心宁神。

《伤寒论》以四逆命名者有三，四逆汤、四逆散、当归四逆汤，三方组药所治各不相同，如周扬俊云：“四逆汤全从回阳起见，四逆散全从和解表里起见，当归四逆汤全从养血通脉起见。”

【按语】

四逆汤是治疗少阴寒化证的代表方剂。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚。顾名思义，四逆汤的主证离不开阳气虚衰，四肢逆冷，即《伤寒论》所谓的“四肢拘急，手足厥冷者”。

四逆汤案初为妊娠恶阻，先经苓桂术甘汤合小半夏汤、橘皮汤治疗，恶阻虽减，身冷又增，此仍阳虚之兆，已非独苓桂术甘汤所能为也，故以四逆汤以温其阳，苓桂术甘汤加味温中化饮，一以治其本，一以治其标，犹增炭火以释冰凝。由于方药对证，故治疗获效。

通脉四逆汤案为婚后不孕而小腹寒冷案。患者病程已达4年之久，此属《素问·调经论》所云的“阴盛则内寒”，由于阳气不足，阴寒内生，即出现《素问·逆调论》所说的“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温”的现象。小腹为子宫所在，小腹寒者，多为宫寒之兆，常致不孕，治疗原则当为暖宫以散寒，该案用通脉四逆汤散寒，加紫石英、仙茅、蛇床子、鹿角片、菟丝子益肾暖宫。《本经》称紫石英“补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子，久服温中” ，是一味暖宫要药；此外，蛇床子也是一味暖宫的要药，《别录》称其“温中下气，令妇人子脏热”，内服可，外用亦佳，《金匮要略》中的蛇床子散即是；仙茅、鹿角片、菟丝子更是温补肾阳的药物。服药4剂，小腹寒冷即瘥，虽有便秘，更佐以温肾润肠的锁阳治疗。

四逆加人参汤案为崩漏案。原文曰：“恶寒脉微而复利，利止亡血”，对于“亡血”，后世多以亡津液解，而非失血。四逆汤虽是治疗阳虚厥逆的方剂，然而经文之中从未提及四逆汤可以用于妇科血证。在妇科血证之中，如骤然血下如崩，或长期滴沥不止，会使患者出现气随血脱，阳随阴亡的危象，此时阳衰厥逆的症状便会产生，而四逆汤也成为当时扶阳救逆的方剂。然而，此时除了扶阳救逆以挽危命于坦途之外，控制出血则是治疗成败的关键所在。虽然治疗血证有各种各样的方法，在阳气式微之时，唯独在扶阳基础上的止血才能获得最佳的治疗效果，否则见血止血，唯恐难能奏效。该案出血量多且时日已久，并已出现手足不温，倦怠头晕，大便溏软，腰痛，舌淡脉细等脾肾阳虚的症状，故选用四逆加人参汤为主，与温中固涩的桃花汤合方治疗。《灵枢·决气》有“血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也。” 该案虽未见阳之脱，犹可未雨绸缪也。