悬饮病 , 饮结胁下, 胸胁胀满 、 疼痛 , 嚏 咳唾引痛, 只能卧 向一侧, 转侧则加重 ,咳嗽 气短甚则气喘 , 口干不欲多饮, 纳谷欠馨 , 大便或 干或不爽, 小便或少或正常。舌苔白黄相兼而腻 , 脉沉细滑或沉滑弦。相当于现代医学的结核性渗出性胸膜炎、 细菌性胸膜炎、 风湿性胸膜炎所致的胸腔积液及乳糜性胸腔积液等 。在临床上运用 了焦树德拟定的“源堤归壑汤”治疗悬饮, 每每收到较为满意的效果。
川 椒 目 6~ 9g , 全瓜 蒌 3O g , 桑 白皮 9~12g, 葶苈子 6~9g . 广橘红(或陈皮)9g , 泽泻 12~15g , 猪苓 15~18g , 白茯苓 15~ 25g , 车前子( 布包) 9~15g , 光杏仁 9g , 枳壳 l og, 冬瓜皮30g, 桂枝 5g , 水煎服, 每日1剂。
前人有“ 治痰饮之法, 顺气为先, 分导次之。气顺则津液流通, 痰饮运下, 自小便而出”和“ 及其结而成坚癖, 则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张, 因此我们治疗悬饮时必须顺气、化湿、 利水。 对于水饮结积久者, 还要兼用消饮破痰之剂攻之。源堤归壑扬 即深寓此意。 本方系由《 医醇酪义》 中治疗悬饮的椒目瓜萎汤加减化裁而来。方 中瓜 蒌开胸散结、 润通谷道 , 川椒 目利气行水、 畅通水道, 葶苈子降气行水祛痰 , 桑 白皮 下气平喘利水, 以逐水消饮降气平喘为君; 降气止咳的杏仁, 破气行痰的枳壳, 利水渗湿的茯苓、冬瓜皮, 燥湿健脾的化橘红(或陈皮) , 合为臣, 以顺 气降逆 、 利湿健脾 ; 佐 以泽泻、 猪苓 、 车前子 , 淡渗利湿 , 行水消饮 , 导水下行 自小便而出; 《 金 匮要 略》 指 出, 治疗 痰饮 “ 当 以温药 和之” , 故又用桂枝助阳化气 , 以导利水饮 , 从膀胱气化而出, 为使药。由此不难看出 , 本方采用了“导水必 自高 源” 的精神, 从治肺 ( 顺气消痰饮)人手, 结合利水(治肾) 、 化湿(治脾) , 并运用“ 以温药和之”的经验, 共奏下气、 逐水、 消饮之功。
若为包裹性积液, 可酌加炙山甲 6~9g , 皂刺 6~9g , 以行散通络, 达其病所。若胁痛明显时, 可酌加青皮 l og , 白蒺藜 9~12g , 以疏肝理气止痛。 若积液量较多, 则可加焦白术 9~ 12g.车前子 10~15g , 以增强健脾利水、 燥湿化痰消饮之功。 若 口粘不爽, 胸脘满闷, 舌苔厚腻者, 可加苏藿梗各12g , 佩兰12g, 以化湿利浊。 若纳谷不馨, 腹胀迟消者, 可加鸡内金 l og , 焦三仙各l og , 炒莱菔子 10~ 15g , 以开胃消导。 若肺卫失宣, 郁而化热, 症见发热恶寒者, 可酌加苏叶 3~5g , 薄荷 6~9g , 银花 10~15g , 以宣肺 清热。若大便秘结或排之不畅, 可酌加焦槟榔片 9~l og , 川朴9~12g , 酒大黄(后下)3~ 5g。 若病久饮邪难消, 舌质紫暗, 或有瘀斑瘀点者, 可酌加活血化瘀之红花 9~ 12g , 桃仁 9~l og , 丹参 20~3Og 。
杨某某, 男, 59 岁。因高热伴憋气 8 天, 于1996 年 4 月8 日 人院。 患者 8 天前无明显诱 因突发高热, 伴恶寒憋气, 活动后尤甚及左胸胁部不适感。 曾在外院就诊。 3 天后发热憋气症状加重, 遂来我科住院。 人院时患者体温 39℃, 端坐位, 呼吸困难。蠢体见左侧胸胁饱满, 左胸下部及腋下压痛, 左肺 自第四肋间开始叩浊音, 呼吸 音 明显减弱, 未闻及干湿性罗音. 心界叩诊不清, 心率 118 次/ 分、 律齐, 肝脾肋下未触及 诊断 性胸腔穿 刺抽 出淡 黄色微混 浊 的渗 出性液体, 普通细菌培养和结核菌培养均未生长。 根据患者高 热恶寒 , 白细 胞总数和 中性分类 明显增高及胸腔穿刺结果 , 初步诊断为细菌性胸膜炎。察其胸胁支满, 咳唾引痛 , 气短而喘, 苔白腻 , 脉沉滑左脉略弦, 证属饮 留胁下之悬饮 。 因肝气怫郁 , 肺失宣肃, 水精不布, 留聚肝胆之分野使然。
治以宣肺降气利水渗湿。源堤归壑汤主之。处方 : 全瓜蒌 30g, 川椒 目 l Og, 杏 仁 l O g, 桑皮12g, 茯苓 30g, 泽泻 3O g, 陈皮 12g , 半夏 l og , 车前 子 ( 包) 1 5g , 炙 山 甲 9g , 白蒺 藜 12g , 猪 苓25g , 焦 白术 l O g , 桂枝 5g , 每 日1 剂 , 水煎服 。 在服中药的同时, 配合静点罗氏芬 2g, 每 12 小时1 次。
上方服8剂后,患者体温逐渐降至正常,憋气减轻 , 肺部 叩诊浊音界 下移 ,舌 质暗、 苔仍 白腻 , 脉沉弦略滑 。上方加佩兰 12g , 红花 lO g , 以化瘀祛浊。同时 , 罗 氏芬减量为 2g , 每 日1 次 。
上方继进 7 剂 , 患者憋气明显减轻 , 唯感深呼吸时左胸胁不适 。 复查血常规已恢复正常 , 胸片示左侧胸腔积液明显吸收。 查其舌淡红、 苔薄白腻, 脉略滑。 虑其肝郁气滞 , 病久人络 , 遂于上方加青皮l O g, 皂刺 6g , 以疏肝理气, 通络破坚,并停用罗氏芬 。上方服 21 剂后, 诸证 皆失, 胸片示胸腔积液吸收, 左侧胸膜增厚。追访 6 个月, 已正常工作 。
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