源堤归壑汤治疗悬饮的体会

悬饮病 ， 饮结胁下， 胸胁胀满 、 疼痛 ， 嚏 咳唾引痛， 只能卧 向一侧， 转侧则加重 ，咳嗽 气短甚则气喘 ， 口干不欲多饮， 纳谷欠馨 ， 大便或 干或不爽， 小便或少或正常。舌苔白黄相兼而腻 ， 脉沉细滑或沉滑弦。相当于现代医学的结核性渗出性胸膜炎、 细菌性胸膜炎、 风湿性胸膜炎所致的胸腔积液及乳糜性胸腔积液等 。在临床上运用 了焦树德拟定的“源堤归壑汤”治疗悬饮， 每每收到较为满意的效果。

川 椒 目 6～ 9g ， 全瓜 蒌 3O g ， 桑 白皮 9～12g， 葶苈子 6～9g ． 广橘红(或陈皮)9g ， 泽泻 12～15g ， 猪苓 15～18g ， 白茯苓 15~ 25g ， 车前子( 布包) 9～15g ， 光杏仁 9g ， 枳壳 l og， 冬瓜皮30g， 桂枝 5g ， 水煎服， 每日1剂。

前人有“ 治痰饮之法， 顺气为先， 分导次之。气顺则津液流通， 痰饮运下， 自小便而出”和“ 及其结而成坚癖， 则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张， 因此我们治疗悬饮时必须顺气、化湿、 利水。 对于水饮结积久者， 还要兼用消饮破痰之剂攻之。源堤归壑扬 即深寓此意。 本方系由《 医醇酪义》 中治疗悬饮的椒目瓜萎汤加减化裁而来。方 中瓜 蒌开胸散结、 润通谷道 ， 川椒 目利气行水、 畅通水道， 葶苈子降气行水祛痰 ， 桑 白皮 下气平喘利水， 以逐水消饮降气平喘为君； 降气止咳的杏仁， 破气行痰的枳壳， 利水渗湿的茯苓、冬瓜皮， 燥湿健脾的化橘红(或陈皮) ， 合为臣， 以顺 气降逆 、 利湿健脾 ； 佐 以泽泻、 猪苓 、 车前子 ， 淡渗利湿 ， 行水消饮 ， 导水下行 自小便而出； 《 金 匮要 略》 指 出， 治疗 痰饮 “ 当 以温药 和之” ， 故又用桂枝助阳化气 ， 以导利水饮 ， 从膀胱气化而出， 为使药。由此不难看出 ， 本方采用了“导水必 自高 源” 的精神， 从治肺 ( 顺气消痰饮)人手， 结合利水(治肾) 、 化湿(治脾) ， 并运用“ 以温药和之”的经验， 共奏下气、 逐水、 消饮之功。

若为包裹性积液， 可酌加炙山甲 6～9g ， 皂刺 6～9g ， 以行散通络， 达其病所。若胁痛明显时， 可酌加青皮 l og ， 白蒺藜 9～12g ， 以疏肝理气止痛。 若积液量较多， 则可加焦白术 9~ 12g．车前子 10～15g ， 以增强健脾利水、 燥湿化痰消饮之功。 若 口粘不爽， 胸脘满闷， 舌苔厚腻者， 可加苏藿梗各12g ， 佩兰12g， 以化湿利浊。 若纳谷不馨， 腹胀迟消者， 可加鸡内金 l og ， 焦三仙各l og ， 炒莱菔子 10~ 15g ， 以开胃消导。 若肺卫失宣， 郁而化热， 症见发热恶寒者， 可酌加苏叶 3～5g ， 薄荷 6～9g ， 银花 10～15g ， 以宣肺 清热。若大便秘结或排之不畅， 可酌加焦槟榔片 9～l og ， 川朴9～12g ， 酒大黄(后下)3~ 5g。 若病久饮邪难消， 舌质紫暗， 或有瘀斑瘀点者， 可酌加活血化瘀之红花 9~ 12g ， 桃仁 9～l og ， 丹参 20～3Og 。

杨某某， 男， 59 岁。因高热伴憋气 8 天， 于1996 年 4 月8 日 人院。 患者 8 天前无明显诱 因突发高热， 伴恶寒憋气， 活动后尤甚及左胸胁部不适感。 曾在外院就诊。 3 天后发热憋气症状加重， 遂来我科住院。 人院时患者体温 39℃， 端坐位， 呼吸困难。蠢体见左侧胸胁饱满， 左胸下部及腋下压痛， 左肺 自第四肋间开始叩浊音， 呼吸 音 明显减弱， 未闻及干湿性罗音． 心界叩诊不清， 心率 118 次／ 分、 律齐， 肝脾肋下未触及 诊断 性胸腔穿 刺抽 出淡 黄色微混 浊 的渗 出性液体， 普通细菌培养和结核菌培养均未生长。 根据患者高 热恶寒 ， 白细 胞总数和 中性分类 明显增高及胸腔穿刺结果 ， 初步诊断为细菌性胸膜炎。察其胸胁支满， 咳唾引痛 ， 气短而喘， 苔白腻 ， 脉沉滑左脉略弦， 证属饮 留胁下之悬饮 。 因肝气怫郁 ， 肺失宣肃， 水精不布， 留聚肝胆之分野使然。

治以宣肺降气利水渗湿。源堤归壑汤主之。处方 ： 全瓜蒌 30g， 川椒 目 l Og， 杏 仁 l O g， 桑皮12g， 茯苓 30g， 泽泻 3O g， 陈皮 12g ， 半夏 l og ， 车前 子 ( 包) 1 5g ， 炙 山 甲 9g ， 白蒺 藜 12g ， 猪 苓25g ， 焦 白术 l O g ， 桂枝 5g ， 每 日1 剂 ， 水煎服 。 在服中药的同时， 配合静点罗氏芬 2g， 每 12 小时1 次。

上方服8剂后，患者体温逐渐降至正常，憋气减轻 ， 肺部 叩诊浊音界 下移 ，舌 质暗、 苔仍 白腻 ， 脉沉弦略滑 。上方加佩兰 12g ， 红花 lO g ， 以化瘀祛浊。同时 ， 罗 氏芬减量为 2g ， 每 日1 次 。

上方继进 7 剂 ， 患者憋气明显减轻 ， 唯感深呼吸时左胸胁不适 。 复查血常规已恢复正常 ， 胸片示左侧胸腔积液明显吸收。 查其舌淡红、 苔薄白腻， 脉略滑。 虑其肝郁气滞 ， 病久人络 ， 遂于上方加青皮l O g， 皂刺 6g ， 以疏肝理气， 通络破坚，并停用罗氏芬 。上方服 21 剂后， 诸证 皆失， 胸片示胸腔积液吸收， 左侧胸膜增厚。追访 6 个月， 已正常工作 。