偏瘫患者与正常人相比较,在一个步态周期的不同阶段,其髋、膝、踝关节角度存在明显不同。速度是关节角度的重要影响因素,以不同速度行走,其关节角度的变化也不一样。偏瘫患者的步行速度都较慢。
1.髋关节:
支撑相初始接触地时,偏瘫患者髋关节屈曲角度减少,而在摆动前期,即足离地时,其伸展角度减少,且髋关节伸展延迟、受限,髋关节的伸展在摆动前期的后1/3才开始,迟于正常人,原因是髋屈肌张力过高,髋伸肌痉挛。在摆动中期,髋关节屈曲角度减少,髋关节外展、外旋、内收、内旋形成划圈步态。
以不同速度行走,髋关节的屈曲角度范围没有显著性差异,但其伸展角度却有明显的不同。Olney 等研究发现,根据30 例偏瘫患者的步速,将其分为3 组:较快速度组(0.63m/s)、中等速度组(0.41 m/s)、较慢速度组(0.25m/s);在站立后期,较快速度组髋关节伸展10°左右,中等速度组髋关节伸展2°左右,较慢速度组髋关节基本保持中立位(0°)。健侧髋关节角度变化同患侧一样,但比患侧的伸展角度大,经常超过中立位;髋关节最大伸展角度明显减小,且其患侧角度比以相同速度行走的正常人髋关节角度减小14°左右。
2.膝关节:
初始接触地面,如果足跟着地,膝关节屈曲角度增大,可能是膝屈肌痉挛,股四头肌无力所致;但如果足底着地,则膝关节角度减小甚至过伸。支撑相中期,膝关节屈曲角度减少甚至出现伸展,即膝反张,其原因可能与股四头肌痉挛或控制能力减弱、踝关节不稳定有关。摆动前期,即足离地阶段,膝关节被动屈曲角度减少,小于40°,其主要原因也是对抗屈膝的主要肌肉股四头肌痉挛,及腘绳肌的不适当活动。如果站立不够稳定,摆动前期甚至会消失。
摆动初期因屈膝不足,靠患肢向外侧划圈来代偿。中末期膝关节屈曲仍然受限, 可能是跖屈肌或屈髋肌无力等原因,摆动相最大屈曲平均为47°。膝关节僵硬是偏瘫步态的典型特征。
据Olney 研究,步行速度不同,患肢摆动相膝关节的最大屈曲角度不同:以较快速度行走的组的平均最大屈曲角度为46°,以较慢速度行走的组平均最大屈曲角度为38°,而健侧较快速度组和中等速度组角度接近60°,慢速组为54°;在支撑相,膝关节的屈曲角度变化较大:慢速组,患肢初始接触地时,膝关节屈曲15°左右,在支撑相经过轻微的屈曲变化,到摆动相开始基本还保持在15°左右;较快速度组患肢初始接触地时,膝关节屈曲10°左右,经过大约5°的屈曲,到支撑相后期逐渐伸展,达到接近中立位的最大伸展角度;在3个组中,健侧膝关节的角度变化基本一致,初始接地时屈曲10°,支撑相屈曲5°左右,最大伸展角度为10°,接近中立位。
3.踝关节:
偏瘫患者在首次着地时,是足趾着地或足掌拍向地面。承重反应期,踝关节过度跖屈,呈马蹄足,这是因为跖屈肌痉挛,背伸肌瘫痪或跟腱挛缩。支撑中期,正常踝关节从15°跖屈位到背屈10°位的转移动作消失,重心不能充分地从足跟转移到前足中部,导致膝过伸或以躯干前倾代偿。支撑末期,缺乏蹬离动作,没有足跟离地。
摆动初期,因背伸不充分,使足趾不能离开地面,即足趾拖曳。摆动中期,足趾继续拖曳向前;另外,足内翻肌痉挛,足背屈肌和外翻肌无力,会出现足内翻。足下垂、内翻、足趾拖曳是偏瘫步态的典型特征。
踝关节的角度变化与行走速度关系不大。足平放后,都有轻微的跖屈;随后,角度平滑地增加,至站立后期,有11°～13°的最大背屈。健侧初始接地时,踝关节基本处于中立位,最大背屈角度为16°～18°。其中,在蹬离期,较快速度组跖屈角度更大,以便产生更多能量使身体向前推进。
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