第三章·表里寒热
凡勘伤寒。必先明表里寒热。有表寒。有里寒。有表里皆寒。有表热。有里热。有表里皆热。有表寒里热。有表热里寒。有里真热而表假寒。有里真寒而表假热。发现于表者易明。隐伏于里者难辨。真寒真热者易明。假寒假热者难辨。今试举其要以析言之。
第一节·表寒证
凡头痛身热。恶寒怕风。项强腰痛。骨节烦疼者。皆表寒证。皆宜汗解。《内经》所谓体若燔炭。汗出而散者是也。但要辨无汗者。寒甚于风。为正伤寒。必须使周身大汗淋漓而解。苏羌达表汤为主。随证加减。自汗者风重于寒。为冷伤风。必兼鼻寒声重。咳嗽喷嚏。但须微汗而解。苏羌达表汤去羌活、生姜。加荆芥、前胡、桔梗为主。若发热恶寒如疟状。一日二三发。其人不呕。仍是太阳表证。苏羌达表汤主之。惟寒已而热。热已而汗者。则为少阳之寒热往来。症多目眩耳聋。口苦善呕。膈满胁痛。必须上焦得通。津液得下。胃气因和。津津汗出而解。谓之和解。轻者柴胡枳桔汤。重者柴胡陷胸汤选用。若发寒时身痛无汗。发热时口渴恶热。太阳表证未罢。阳明里证已急。则为少阳寒热之重证。柴芩双解汤主之。如身热微恶寒无汗而微喘。头额目痛。肌肉烦疼。此风寒由皮毛袭于阳明肌肉也。仍宜发汗。苏羌达表汤去羌活、加葱豉主之。总之有一分恶寒。即有一分表证。虽有大汗微汗之不同。而同归汗解。太阳发表。少阳和解。阳明解肌。其理一也。
第二节·里寒证
凡伤寒不由阳经传入。而直入阴经。肢厥脉微。下利清谷者。名曰中寒。仲景所谓急温之。宜四逆汤者是也。【荣斋按】这节举证太简单,特转引石芾南学说以补充之。他在《医原》里指出∶“里寒一证,不外脾肾阳虚。阳虚则化湿,故夹湿者多,治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类,不离姜附,再观其方中加减,皆欲其通阳开闭,重在肾也。真武一类,不离苓附生姜,欲其温阳镇水,亦重在肾也。理中一类,不离干姜、白术,欲其守中,重在脾也。”观此,则知同是一个里寒症,而治法却有分别──用四逆重在通阳开闭,用真武重在温阳镇水,用理中着重在温脾守中。
第三节·表里皆寒证
凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐泻。肢厥脉沉。此为两感寒证。轻者神术汤加干姜、肉桂。重者附子理中汤加姜汁、半夏。
第四节·表热证
凡温暑证。始虽微恶风寒。一发热即不恶寒。反恶热。汗自出。口大渴。目痛鼻干。齿板燥。心烦不得眠者。虽皆为阳明表热。但要辨身干热而无汗者。尚须辛凉解肌。使热从外达。葱豉桔梗汤为主。随证加减。身大热而自汗者。只宜甘寒存津。使热不劫阴。新加白虎汤主之。
第五节·里热证
凡伤寒邪传入里。温热病热结于里。皆属阳明腑证。手足汗。发潮热。不大便。小便不利。腹胀满。绕脐痛。心烦恶热。喘冒不得卧。腹中转矢气。甚则谵语发狂。昏不识人。大便胶闭。或自利纯青水。仲景所谓急下之。而用三承气汤者是也。【荣斋按】伤寒阳明急下症,它只是里热症的一部分,本节只有这些,不能包括全面。何氏在“重订广温热论”中对于里热症分列七个类型,颇为明白晓畅,特转引如下∶ (一)热在营卫之候∶身热汗自出,不恶寒反恶热,身面局部红或肿,眼白黄,目珠胀,鼻孔干,唇燥,烦躁。轻发疹,重发丹斑。舌苔白而底绛,或两边白苔而中红。或身热反减恶热反甚,咳嗽黄痰,上气喘急。(二)热在胸膈、气分抑郁之候∶咽燥喉痛,胸胁满痛,甚或胸前红肿,按之热甚。小便色黄。舌苔浓白而糙,或黄腻而燥,或见红点,或有裂纹,或黄白相兼,或灰白。(三)热陷心包及心,血分灼热之候∶谵语发狂,或沉昏嗜睡,或烦躁不寐,四肢厥逆,指甲红紫,大便溏黑极臭,小便赤涩或痛,舌绛无苔,或舌上略有粘苔。(四)邪热攻脑之候∶晕厥不语,两手发痉状如惊痫,时螈,头独摇,甚或遗尿直视,筋惕肉,循衣摸床撮空,舌苔起腐,间有黑点。(五)热在胃肠之候∶便血,便脓血,谵语多言,腹满痛,唇裂齿燥,舌苔黄燥。(六)热陷肝肾之候∶日轻夜重,朝凉暮热,面少华色,口干消渴,气上冲心,心中热疼,饥不欲食,食则吐蛔;四肢厥逆,烦躁不寐,小便涩痛,甚或癃闭,腰足冷,大便或秘结或泻水;舌绛无苔,或干粘带涩,或紫中兼有黑点。(七)热陷冲任之候∶朝凉暮热,冲任脉动,少腹里急,阴中拘挛,甚或舌卷囊缩,小便涩痛,男则遗精腰痛,女则带下如注。舌色焦紫起刺如杨梅,或舌红无苔而胶粘,或舌红中有白糜点。
第六节·表里皆热证
凡伏气温热。至春感温气而发。至夏感暑气而发。一发即渴不恶寒。反潮热恶热。心烦谵语。咽干舌燥。皮肤隐隐见斑。甚则手足螈。状如惊痫。仲景所谓热结在里。表里俱热。白虎加人参汤主之是也。但要辨其便通者。但须外透肌腠。内清脏腑。新加白虎汤为主。柴芩清膈煎亦可酌用。便闭者。急以攻里泻火为首要。白虎承气、犀连承气二汤为主。夹痰者。陷胸承气汤、加味凉膈煎选用。夹食者。枳实导滞汤选用。夹血瘀者。桃仁承气汤选用。夹温毒者。解毒承气汤选用。若血虚者。养荣承气汤选用。气血两亏者。陶氏黄龙汤选用。
第七节·表寒里热证
凡温病伏暑将发。适受风寒搏束者。此为外寒束内热。一名客寒包火。但要辨表急。里急。寒重热重。外寒重而表证急者。先解其表。葱豉桔梗汤加减。伏热重而里证急者。先清其里。柴芩清膈煎加减。
第八节·表热里寒证
凡病患素体虚寒。而吸热冒暑。此为标热本寒。只宜轻清治标。标邪一去。即转机而用温化温补等剂。庶免虚脱之虞。
第九节·里真热而表假寒
凡口燥舌干。苔起芒刺。咽喉肿痛。脘满腹胀。按之痛甚。渴思冰水。小便赤涩。得涓滴则痛甚。大便胶闭。或自利纯青水。臭气极重。此皆里真热之证据。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或红而温。六脉细小如丝。寻之则有。按之则无。吴又可所谓体厥脉厥是也。但必辨其手足自热而至温。从四逆而至厥。上肢则冷不过肘。下肢则冷不过膝。按其胸腹。久之又久则灼手。始为阳盛格阴之真候。其血必瘀。营卫不通。故脉道闭寒而肌肤如冰。治宜先用烧酒浸葱白紫苏汁出。用软帛浸擦胸博四肢。以温助血脉之营运。内治宜桃仁承气汤急下之。通血脉以存阴液。然病势危笃如斯。亦十难救一矣。【荣斋按】里真热而表假寒,就是“阳证似阴”。戈存橘《伤寒补天石》卷上,阐述得比较详细,可以互证。他说∶“阳证似阴者,乃火极似水也。盖伤寒热甚,失于汗下,阳气亢极,郁伏于内,反见胜己之化于外;故其身凉手足逆冷而乍温,状若阴证。大抵唇焦,舌燥,能饮水浆,小便赤色,大便闭结,设或外有稀粪水流出,内有燥屎结聚,此乃旁流,非冷利也。再审其有屁极臭者,是也。其脉虽沉,按之必数滑有力,或时燥热,不欲被衣,或扬手掷足,或谵语有力,此阳证也;轻则四逆散合小柴胡汤,重则白虎,合解毒。潮热便实,用大柴胡,燥实,坚硬痞满全具,用大承气汤。”
第十节·里真寒而表假热
其证有二。一寒水侮土证。吐泻腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉筋惕。语言无力。纳少脘满。两足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止见于舌中。脉沉微欲绝。此皆里真寒之证据。惟肌表浮热。重按则不热。烦躁而渴欲饮水。饮亦不多。口燥咽痛。索水至前。复不能饮。此为无根之阴火。乃阴盛于内。逼阳于外。外假热而内真阴寒。格阳证也。法宜热壮脾阳。附子理中汤救之。一肾气凌心证。气短息促。头晕心悸。足冷溺清。大便或溏或泻。气少不能言。强言则上气不接下气。苔虽黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虚寒之证据。惟口鼻时或失血。口燥齿浮。面红娇嫩带白。或烦躁欲裸形。或欲坐卧泥水中。脉则浮数。按之欲散。或浮大满指。按之则豁豁然空。虽亦为无根之阴火。乃阴竭于下。阳越于上。上假热而下真虚寒。戴阳证也。治宜滋阴纳阳。加味《金匮》肾气汤救之。总而言之。伤寒变证百出。总不外表里寒热四字。表里寒热。亦不一致。总不外此章精义。此十者。皆辨明表里寒热之要诀也。【秀按】此辨表里寒热之总诀。初学务熟读而切记之。【廉勘】表里寒热。尚不难辨。即假寒假热。能熟用温度计。以测病状发热之高低。试验精透者。亦不难辨。惟用药最难。冷用犀羚牛黄。热用附桂硫黄。补用人参熟地。泻用大黄芒硝。幸中病机。胆小者尚诋其猛。不幸而死。则庸医杀人。异口同声。故名医用药。辄多避重就轻。
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