葉香巖外感溫熱篇 叶天士
溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辯營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。
蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑，挾風，則加入薄荷、牛蒡之屬；挾濕，加蘆根、滑石之流。或透風于熱外或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。
不爾，風挾濕熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣，不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經不移。以此為辨。
前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，急撤去氣藥，如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。
若斑出熱不解者，胃津亡也。主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。
若其邪始終在氣分流連者，可冀其戦汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故膚漸冷，未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥，以癢陽氣來復。旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但云涿}，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證。若脈急疾，燥擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。
再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰汗之門戶，轉虐之機括。
大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、元參、羚羊等物，入血就恐耗血、動血，直須涼血、散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。
且吾吳濕邪害人最廣。如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應清涼，然到十分之六七，既不可過于寒涼。恐成功反棄，何以故耶，濕熱一去，陽亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒，而投補劑，恐爐煙雖息，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客，里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一，熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便。然較之雜證，則有不同也。
再論三焦不得從外解，必致成里結。里結于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內摶，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬。慎不可再攻也，以燥糞為無濕矣。
再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃、或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯隨證治之。或白不燥，或黃白相兼，或灰白，不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸與肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛具流動之品可耳。
再前云：舌黃或濁，須要有地之黃。若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法。其臍以上為大腹，或滿、或脹、或痛，此必邪已入里矣。表證必無，或十之存一。亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如老黃色，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等。若未現此等舌，不宜用此等法。恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之。
再舌苔不甚厚而畫者，熱未傷津，猶可清熱透表。若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑可也。
再論其熱傳營，舌色必降。降。深紅色也。初傳，降色中兼有黃白，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。純降鮮色者，包絡受病也，宜犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等。延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉，非菖蒲、郁金所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。
再色降而舌中心干者，乃心胃火燔，劫爍津液，即黃連、石膏，亦可加入。若煩渴煩熱，舌心干，四邊色紅，中心或黃、或白者，此非血分也。乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散，散無形之熱，再看其后轉變可也。慎勿用血藥，以滋膩難散。至舌降望之若干，手捫之原有津液，此津虧濕熱熏蒸，將成濁痰，蒙蔽心包也。
再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而摶，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等。不爾，瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變如狂、發狂之證。若紫而腫大者，乃酒毒沖心。若紫而干晦者，腎肝色泛也，難治。
舌色絳而上有黏膩，似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之。舌絳欲伸出口而抵齒，難驟伸者，痰阻舌根，有內風也。舌絳而光亮，胃陰亡也。急用甘涼濡潤之品。若舌絳而干燥者，火邪劫營，涼血清火為要。舌絳而有碎點白黃者，當生疳也。大紅點者，熱毒乘心也。用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也。急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之。緩則恐涸極而無救也。
其有舌獨中心絳干者，此胃熱心營受灼也。當于清暑方中，加入清心之品，否則延及于尖，為津干火盛也。舌尖絳獨干，此心火上炎，用導赤散瀉其腑。
再舌苔白厚而干燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若白干薄者，肺津傷也。加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上也。若白苔絳底者，濕遏熱伏也。當先泄濕透熱，防其就干也。勿擾之，再從里透于外，則變潤矣。初病，舌就干，神不昏者，急加養正透邪之藥。若神已昏，此內匱矣，不可救藥。
又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦熱極也。當用青布拭冷薄荷水揩之。即去者輕，旋即生者險矣。
舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者，必問曾經搔抓否。不可以有血而便為枯證，仍從濕治可也。再有神情清爽，舌脹大不能出口者，此脾濕胃熱，郁極化風，而毒延口也。用大黃磨入當用劑內，則舌脹自消矣。
再舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相搏，土有余也。盈滿則上泛，當用省頭草，芳香辛散以逐之則退。若舌上苔如鹼者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從膜原達出矣。
若舌無苔，而有如煙煤隱隱者，不渴，肢寒，知挾陰病。如口渴煩熱，平時胃燥舌也，不可攻之。若燥者，甘寒益胃。若潤者，甘溫扶中，此何故？外露而里無也。
若舌黑而滑者，水來克火，為陰證，當溫之。若見短縮，此腎氣竭也，為難治。欲救之，加人參、五味子，勉希萬一。舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補北，若燥而中心厚咅者，土燥水竭，急以咸苦下之。
舌淡紅無色著，或干而色不榮著，當是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯。不可用寒涼藥。
若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者，瘟疫病初入膜原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳陷而入為險惡之病。且見此舌者，病必見兇，需要小心。凡斑疹初見，須用紙捻照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者，為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者，為疹，又宜見而不宜見多。按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱機，黑者胃爛，然亦必看外證所合，方可斷之。
然而春夏之間，濕病俱發疹為甚，且其色要辨。如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，非虛斑即陰斑。或胸微見數點，面赤足冷，或下利清谷，此陰盛格陽于上而見，當溫之。
若斑色紫小點者，心包熱也。點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮者熱勝毒盛。雖屬不治，若其人氣血充者，或依法治之，尚可救。若黑爾晦者必死。若黑爾隱隱，四旁赤色火郁內伏，大用清涼透發，間有轉紅成可救者。若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。然斑屬血者恒多，疹屬氣者不少，斑疹皆是邪氣外露之象，發出宜神情清爽，為外解里和之意。如斑疹出爾昏者，正不勝邪，內陷為患，或津液內涸之故。
再有一種白咅，小如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。或未至久延，傷及氣液，乃濕郁衛分，汗出不撤之故，當理氣分之邪，或白如枯骨者多兇，為氣液竭也。
再溫熱之病，看舌之后，亦需驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡。熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經之血，皆走其地，病深動血，結辦于上。陽血者色必紫，紫如干漆；陰血色必黃，黃如醬辦。陽血若見，安胃為主；陰血若見，救腎為要。然豆瓣色者多險，若證還不逆者尚可治，否則難治矣。何以故耶？蓋陰下竭，陽上厥也。
齒若光燥如石者，胃熱甚也。若無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者，腎液枯也，為難治。若上半截潤，水不上承，心火上炎也。急急清心救水，俟枯處轉潤為安。
若咬牙嚙齒者，濕熱化風，痙病。但咬牙者，胃熱氣走其絡也。若咬牙而脈證皆衰者，胃虛無谷以榮內，亦咬牙也，何以故耶？虛則喜實也。舌本不縮而硬，而牙關咬定難開也，此非風痰阻絡，即欲作痙證，用酸物擦之即開，木來泄土故也。
若齒垢如灰糕楊者，胃氣無權，津亡，濕濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者，胃火沖激也；不通者，龍火內燔也。齒焦無垢者，死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也。當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。
再婦人病溫與男子同，但多胎前產后，以及經水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂護胎為要，恐來害妊，如熱極用井底泥、藍布浸冷，覆蓋腹上等，皆是保護之意，但亦要看其邪之可解處。用血膩之藥不靈，又當省察，不可認板法。然須步步保護胎元，恐損正邪陷也。
至于產后之法，按方書謂，慎用苦寒，恐傷其已亡之陰也。然亦要辨其邪能從上中解者，稍從證用之，亦無妨也。不過勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。總之，無犯實實虛虛之禁。況產后當氣血沸騰之侯，最多空竇，邪勢必乘虛內陷，虛處受邪為難治也。
如經水適來適斷，邪將陷血室，少陽傷寒，言之詳悉，不必多贅。但數動與正傷寒不同，仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗扶胃氣，以沖脈隸屬陽明也，此與虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當從陶氏小柴胡湯去參、棗加生地、桃仁、查肉、丹皮或犀角等。若本經血結自甚，必少腹滿痛。輕者，刺期門；重者，小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁。挾寒，加肉桂心。氣滯者，加香附、陳皮、枳殼的等。然熱陷血室之證，多有譫語如狂之象，防是陽明胃實，當辨之。血結者，身體必重，非若陽明之輕旋便捷者，何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，側旁氣癉，連胸背皆拘束不遂。故去邪通絡，正合其病，往往延久，上逆心包，胸中通，即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯加海蛤、桃仁，原為表里上下一齊盡解之理，看此方大有巧手，故錄出以備學者之用。
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