时振声慢性肝炎

[案例一] 李某，男，50岁，某医院会诊病例。
患者5年来肝脾肿大，肝功能反复不正常，此次因腹胀1月余住院。腹水征阳性，肝功能检查：谷丙转氨酶500U以上，总胆红质3．0mg％，白蛋白／球蛋白：2．4／4．2。会诊之时见病人面色黧黑，目黄唇暗，舌质暗红并有瘀斑，舌苔薄黄而腻，口苦口黏，口干不欲饮水，腹胀不思饮食，下肢肌肤甲错如鱼鳞状，辨证为肝血瘀阻夹有湿热，予血府逐瘀汤加茵陈、夏枯草、车前草等，1月后复诊，黄疸已退，腹水仍有少量，精神转佳，谷丙转氨酶降至230U，仍继续服原方3个月，终于腹水全消，肝功能完全正常而出院。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均变浅，下肢肌肤甲错的鱼鳞状竟然完全消失。
[评析] 慢性肝炎病程缠绵，肝功能反复波动，由于肝郁气滞而肝血瘀阻，故见肝脾肿大，残留湿热未清，故见舌苔薄黄而腻、口苦口黏，但本例瘀血征象突出，以致病人面色黧黑、唇暗舌瘀、肌肤甲错，用血府逐瘀汤加清化湿热之茵陈、夏枯草、车前草等，黄疸逐渐消退，腹水消失，肝功能恢复正常，瘀血征象亦明显减轻，肌肤甲错如鱼鳞状亦完全消失，说明活血化瘀方剂确有改善瘀血之作用，而使慢性肝炎之肝血瘀阻得以消退。
[案例二]梁某，男，52岁。
患肝炎3年多，肝功能反复不正常，开始谷丙转氨酶波动在200～500U，经治疗1年半方恢复正常，但3个月后谷丙转氨酶又上升至500U以上，并出现轻度黄疸，总胆红质1．9mg％，麝浊13．5U，麝絮(++)，此后肝功能一直未能正常又达1年，谷丙转氨酶波动在300～500U。1976年6月18日来诊，谷丙转氨酶500U以上，总胆红质2．2mg％，上腹痞满，口苦口黏，不欲饮水，肝区疼痛，舌质红有瘀斑，但苔黄腻，脉弦而滑。病程虽长，但湿热仍然较著，且又夹有瘀血，乃以苦辛开泄之小陷胸汤加茵陈、夏枯草以清肝利胆，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络。同年7月15日谷丙转氨酶降至158U，总胆红质减为1．4mg％，但麝浊由原来10U增至30U，仍按原方治疗。同年8月25日查总胆红质正常，谷丙转氨酶仍为158U，麝浊17．5U，此时患者上腹痞满消失，口苦口黏亦不明显，苔腻已退，湿热已除，因瘀血仍在，改用活血化瘀为主，兼清湿热余邪。方用当归、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、车前草治疗，2月后复查，麝浊降至7．5U，谷丙转氨酶正常，因又有上腹痞满，舌苔薄腻，乃于上方合用小陷胸汤治疗，至1977年1月6日复查，肝功能全部正常。
[评析] 慢性肝炎病情反复波动，如因湿热稽留，或湿热瘀血互结所致者，临床上可见湿热、瘀血之征象。本例上腹痞满、口苦口黏、舌苔黄腻、脉象弦滑，显然均属湿热俱盛的表现；舌有瘀斑则属瘀血征象，且病已三年有余，久病入络，亦多有瘀血。故治以清化湿热，佐以活血化瘀，用小陷胸汤苦辛开降以消上腹痞满，加茵陈、夏枯草以清化湿热，加茜草、桃仁、旋覆花以活血通络，治疗后湿热渐除，诸症均减，乃以活血化瘀为主，兼清湿热余邪，终于肝功能全部正常。
[案例三] 张某，女，39岁。
患肝炎已3年余，谷丙转氨酶一直波动在195～380U。经用清热利湿药后，谷丙转氨酶逐渐正常，但肝区仍痛，腹胀纳差，恶心厌油等症状不减。8个多月后谷丙转氨酶又上升为284U。先按肝脾两虚治疗1个月，谷丙转氨酶略降为238U，但病人口干喜饮，两眼干涩，大便干结，肝区隐痛，脉象弦细，舌质红，舌苔薄黄腻，乃肝阴内耗夹有湿热，用一贯煎合金铃子散加夏枯草、晚蚕沙。服药1个月后，症状减轻，谷丙转氨酶也降至正常，继服原方予以巩固3个月，随访1年，肝功能一直正常。
[评析] 慢性肝炎日久，病情反复波动，可因湿热未清所致，亦可因湿热煎熬精血，或过用苦寒药物化燥伤阴，皆可导致肝阴不足，临床上可表现虚实夹杂的征象，既有肝阴不足，又有湿热未尽，故治疗宜扶正祛邪，养肝清化同时并举。本例既属肝阴内耗，又兼湿热，故以滋养肝阴的一贯煎加夏枯草、晚蚕沙以清化湿热，再合金铃子散以舒肝理气，使临床症状消失，肝功能恢复正常。
[案例四] 边某，男，15岁，学生。
患急性无黄疸型肝炎，恢复不顺利，迁延20月余，肝功能仍不正常，谷丙转氨酶波动在200～300U，肝区胀痛，腹胀脘闷，纳减乏力，口黏略苦，不渴，脉象弦缓，舌质略红，苔黏腻。证属肝郁脾湿，湿郁化热，但湿重于热。拟苦辛以宣畅三焦，芳化湿郁为主，兼以淡渗利湿，并略佐苦寒以清热。方用：杏仁、藿香、厚朴、淡竹叶、半夏各9g，蔻仁、陈皮各6g，薏苡仁、茯苓、夏枯草各12g，滑石24g，通草3g，败酱草15g。连服一月，谷丙转氨酶降至130U，肝区不痛，纳食增加；又服一月，肝功能正常，但有口渴喜饮，舌苔虽仍薄腻，但质较红，恐为苦辛温药耗伤肝阴，乃改用一贯煎治疗。服10天后，饮食又见减少，口黏不渴，肝区疼痛，谷丙转氨酶又增至256U，是湿热未尽，服滋阴药，邪恋不解之征，于是又用原法治疗，仍予三仁汤合三加减正气散加味治之，又经1月，症状完全消失，复查谷丙转氨酶降至正常。
[评析] 肝郁脾虚为肝郁气滞兼有脾虚失运，以致水湿内生，湿郁化热，即为肝郁脾虚夹有湿热。本例所用方药为三仁汤合三加减正气散加味，以杏、蔻、朴、夏苦温辛温之品，合苡、苓、滑、木通淡渗利湿，佐藿香、竹叶辛芳化湿，二草苦寒燥湿，使湿热除而正气复。从本例治疗过程中亦可看到湿热未尽之时，不能应用滋养之剂，以免恋邪不解，而使病程延长。
[案例五] 秦某，男，40岁。
患肝炎5年，谷丙转氨酶经常波动在150～250U，1975年12月15日查谷丙转氨酶190U，乙型肝炎表面抗原阳性，根据当时临床表现有肝区隐痛，口干喜饮，口苦口黏，纳差腹胀，体胖，超声波检查呈微小波，前半集中，出波衰减，诊断为慢性肝炎合并脂肪肝，脉象弦细，舌质红无苔。中医辨证为肝阴内耗夹有湿热，以一贯煎加郁金、神曲、晚蚕沙、荷叶等治疗，1976年1月18日查谷丙转氨酶正常，1976年2月24日查乙型肝炎表面抗原(－)，1976年4月26日查乙型肝炎表面抗原仍为(-)。地震期间因劳累于1976年8月28日复查肝功能，谷丙转氨酶上升为207U，乙型肝炎表面抗原又为阳性，临床表现有肝区痛，腹胀纳差，脉象仍为弦细，但舌苔白腻，中医辨证属脾阳不足、痰湿内阻，用藿朴夏苓汤加减治疗。其间因患者赴它处治疗2月余不见效，又来就诊，查谷丙转氨酶296U，乙型肝炎表面抗原仍为阳性，辨证同前，仍服藿朴夏苓汤加淡竹叶、滑石、荷叶、郁金等治疗，腹胀消失，肝区不痛，体力增加。1977年1月4日查谷丙转氨酶为170U，乙型肝炎表面抗原(－)，又服上方1个月，谷丙转氨酶正常，直至1977年12月，乙型肝炎表面抗原仍为(－)。
[评析] 慢性乙型肝炎表面抗原转阴在治疗上比较困难，目前慢性乙型肝炎的治疗并不以表面抗原是否转阴为准，而是要看其核心抗体、e抗原及e抗体的检查情况，一般认为核心抗体阳性为乙型肝炎活动期，e抗原阳性为乙型肝炎有传染性的指标，e抗体阳性则为乙型肝炎传染性减弱的指标。但表面抗原阳性者，往往给病人的思想压力较大，故亦可予以治疗。
由上例可以看出患者原为肝阴内耗，以后转变为脾阳不足，各按其病机辨证治疗，同样均能使乙型肝炎表面抗原转阴，因此中药调整机体的脏腑功能，可能对机体免疫功能有一定影响。