中医辩证施治胸痹临床心得

    心痛、心肌梗塞、心衰，这种病属於中医的胸痹、真心痛范畴。关键词：保心源气，基础上祛瘀生新，调阴阳五行正常运转。（解气血、痰湿、寒热、外邪瘀滞，有利于生血更新必活力）
    1、 病因病机
    心绞痛、心肌梗塞、心衰属胸痹、真心痛。临床表现其特点，有的胸痹患者仅表现为轻微的前胸部不适：有的表现为胸外表现，如：短暂性牙痛、下颌痛、臂痛，发作时间短暂3-5分钟，自行缓解，有的无临床症状，体检或看其他病心电图检查发现有陈旧性心肌梗塞、有的临床表现明显，阵发的的短暂的前胸绞痛，甚至发生心肌梗塞，持续性的胸骨後刀割样疼痛，伴有大汗淋漓、憋闷、呼吸极度困难，口唇发绀、血压下降、四肢厥逆，甚至休克，凡此种种都是中医胸痹，真心痛范畴，中医认为胸痹的主要病机是心元气虚弱；心阳虚、心血失养加之膏梁厚味，七情太过，血气内伤，年事偏高，心肾之气虚弱导致阴阳俱损，加之天气变化，寒凝血脉，痰浊内阻，气机郁滞而诱发的真心痛，凡此种种，最根本的主要病机是心“元气”的损伤的前提下，脏腑亏损，阴阳气血失调，导致了气滞血瘀，痰浊、寒凝等引起心脉痹阻不通。病为本虚标实，临证须辨清虚实十分关键。
    2、 辩证分型施治
    首先，要对胸痹辨别虚实两大类。
   （一） 实证辩证分型：
    1、 痰浊内阻型：
    胸闷痛、心悸、心慌、身重乏力、苔腻、脉结代或弦滑。常用方剂：瓜萎薤兰夏汤、导痰汤加减。
    2、 气机瘀滞型：
    胸闷憋气痛，因情绪变化而引起，苔白、脉结代或弦。常方剂为逍遥散、柴胡疏肝散来行气开瘀。
    3、 心脉瘀阻型：
心胸刺痛，痛有定处，舌质暗有瘀斑、脉弦、细涩，常用丹参饮，血腑逐瘀汤，加减，以活血化瘀为主。
   （二）虚证辩证分型：
    1、气阴两虚型：
    心前区隐痛，劳累后加重、气短、自汗、舌质淡、脉细弱、数、结代。常用生脉饮加减，益气养阴活血通络。
    2、 心肾阴虚型：
    胸痛、心悸、气短、形寒肢冷、腰膝酸软、舌淡白、脉沉迟、无力、结代。常用方剂为真武汤加减。亦可用右归饮加减，以此达到补肾益气活血养血。
    3、 阳气欲脱型：
    心痛难忍、出虚汗、四肥厥逆、口唇指甲绀、导致昏阙、舌质暗淡、苔白、脉微欲绝、结代。急用参附汤、自拟“益气化瘀救脱汤”、四逆汤补气固脱汤。
    三、以心“元气”为根本，远用阴阳五行学说，脏腑辩证来治疗胸痹。
    先辈制定的方剂是最基本的方剂，但不要教条地应用，如果对号找处方往往是被动的，效果不理想。心为君主之官，脉络延伸到五脏六腑，所以运用阴阳五行学说，脏腑辩证，以心“元气”为根基，高速肝、脾、肾、肺，才能有利於治疗胸痹；不管什么证型的心脏病，首先在保障心“元气”的基础上，祛邪、化瘀、祛痰，这样才能达到较理想的效果。
    我在临床的常用自拟的“益心化瘀汤”进行回头治疗胸痹，取得了较好疗效。处方：人参、寸冬、五味子、黄芪、茯苓、白术、半夏、枳壳、丹参、白芍、鸡内金、龙胆草、当归、枣仁、生地、枸杞子、女贞子、附子、沈香、竹茹、甘草。
    加减：
    1、 祛湿：加米仁、芡实、山芍、金钱草、车前子。
    2、 祛痰：加白芥子、瓜蒌、贝母。
    3、 气郁：加香附子、栀子、姜黄、郁金。
    4、 血瘀：加土虫、水蛭、三七。
    5、 心阳虚：桂枝、麻黄、细辛、生姜、人参。
    6、 心阴虚：玉竹、龙眼肉、远志、冬虫夏草、阿胶、紫河车。
    7、 肾阳不足：巴戟、鹿角胶、洋火叶、肉桂。
    8、 肺气不宣浮肿：加亭历子、瓜娄皮、来服子、丝瓜络。
    9、 心火上火：加黄连、栀子、双花、元参。
    10、 心悸征忡：加牡蛎、龙骨、琥珀、朱砂。
    11、 血压高：凤尾草、夏枯草、地龙。
    禁忌：烟、酒、鸡蛋、肉类。
    此方优点是：调动肝、脾、肾、肺的气机运转，通过三焦的协助下，顺利的治疗心脏疾病。
    3、 病例介绍
    全某，女，62岁，医生。患胸痹2年余。平素因心绞痛经常服用硝酸甘油、心痛定、复方丹参片。但效果不理想，三个月前，因工作劳累，心绞痛加剧，心电图查出现明显的缺血性改变。来诊时病人心悸气短，时有自汗，胸前区发作性绞痛，持续6-8分钟，每日发作多次。望诊面色花白、舌质暗红、舌苔白、脉细弱。诊断为胸痹症属心气不足。治以补益心气为主，佐以温肾阳。用益心化瘀汤加减。
    人参７．５克、五味子15克、寸冬20克、黄芪20克、白术15克、枳壳8克、丹参20克、枣仁10克、白芍20克、当归10克、龙胆草5克、沉香5克、附子8克、鹿角胶8克、三七粉3克、山芋10克、生地20克。
    前后共用22剂，每日一剂，早晚水煎服，经以上治疗后，心前区疼痛消失，经复查心电图恢复正常，患者心悸气短症状消失，现在能正常工作。
    4、 总结经验
    1、 治则：“益心化瘀救脱”，路线正确才能直接到达目的地。利用好中医，五行学说调好正常的相生关系。要解除不利于相生的阻力问题，就是脏腑之间的关系，以中医学的自然规律上来，才能保障气机的运转正常化，也能实现益气化瘀的目的。
    2、 策略问题：首先，保障心元气的基础上，要选好针对性的药，辩证的运用各脏腑的协调性，发扬独特性，邪要击破，以至达到康复的目的。特别重点解决好气滞、血瘀等对以及负担的阻力问题。气滞血瘀、寒凝、痰结、湿浊、瘤、癌毒等病源查清，选好药，能治好胸痹病，然后在强化五脏六腑的功能。邪就再不好入侵。
    例如：少年常发生心肌炎、多数时，吃肉蛋、生冷、硬物过多内伤引起，症如手足凉、腿疼、头晕、没劲、嗜睡、心烦、或上火烧等，这是中焦运化负担重引发，食伤牵涉下焦肾阳温煦中焦脾阳不利，气机运转被阻，逐渐发生心脏疾患的表现，处方：人参、半夏、枳壳、山楂、神曲、三棱、鸡屎屯、内金、云苓、青蒿、白芍、别甲、首乌、熟地、龙胆草、附子、甘草。
     3、 药和量、副作用：为提高疗效，一定要精选配好药方不可，脏和腑，实和虚，气和血，选用什么药，走什么经要弄清。不要救一脏害它脏。特别是用附子（煎药时长些），有的人煎不好发生不应有的副作用。还要遵守禁忌，例如：李某，女，64岁，20多年心脏病。在屋里可以自理生活，出门要有人领，要不然方向不明，闹心、头晕、脚轻、气短等。因为用药时附子没煎好。口角麻、心急等副作用出现。不敢用药了，后来原方剂中加甘草、紫河车、冬虫草等，再用几十剂病愈。