17、若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。简句:酒客病,不可与桂枝,得之呕,酒客不喜甘。
(1)、曹颖甫《
伤寒金匮发微》:酒之为气。标热而本寒。(初饮则身热、酒后则形寒)标热伤肺。则为喘。本寒伤脾。则为痰。故治酒客病者法当利肺。而舒脾。肺气利则标热泄而喘满除。肺气舒则本寒化而湿痰解。桂枝汤方中加厚朴之苦温。以去脾藏之湿。杏仁之苦泄。以疏肺藏之热。或可用之。否则肺脾二藏多湿热之人。本不喜甘。更用大枣以助脾湿而壅肺气。无论服汤必吐。而标热一盛再盛。肺壅既成。必吐脓血。如不得已而用桂枝汤。或加厚朴杏仁去大枣。理亦可通。以肺脾多湿热之人。本兼痰喘故也。故仲师首节言不可与。言其正也。次言加厚朴杏子。言其权也。三节言甘味壅寒。必吐脓血。极其变也。仲师于此不出方治。但举喘家加厚朴杏子。使人自悟加减之法。于不言中求生活耳。不然,下之微喘条后文自有方治。此处何烦赘说乎?盖特为酒客言耳。莫氏谓凡服桂枝汤条当在喘家之前。非仲师本旨。不可从。若夫既吐脓血。仲师自有法治。金匮呕吐篇云。不可止呕。但需排脓。则狐惑篇赤小豆当归散。疮壅篇排脓散。并可用也。包识生以首节为营实禁忌桂枝。次节为卫实之禁忌桂枝。似也。三节为营卫俱实之禁忌桂枝。则非也。服桂枝而吐。与上得汤则呕何异?何所见而与首条殊异乎。况以伤寒通例论。中风一症。原系营实卫虚。若以为营实当禁桂枝。中风一症。先当禁用桂枝矣。自来注释家。多犯显此失彼之误。伤寒所以无通才也。(实为邪恶实,风胜而血弱也。慎勿以邪实营弱而误认虚症。)
(2)、陈慎吾《伤寒论讲义》:【附注】桂枝汤原非发汗剂,如41条“太阳病外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,57条“伤寒发汗解,至日许后烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,284条“太阳病,脉浮者可发,宜桂枝汤”,桂枝汤之解肌作用调和气血,故能止汗,复能发汗。非如麻黄汤之九窍,开毛孔,自汗腺一扫肺部及皮肤郁积之邪,其峻烈之发表作用与桂枝汤大相径庭也。
【附注】干呕证,或由气逆,或由痞结,或由寒水,或自寒虚。如第12条(太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之),第40条(伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之),第161条(161、伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之),第332条(伤寒始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食。今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也),第323条(315、少阴病,下利,脉微者,与白通汤。利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生)。综观所述,凡阴阳表里寒热虚实,皆见干呕,多由湿邪所致也。
(3)、李翰卿《伤寒论讲义集要》:引陈修园语“凡素患湿热之患者,皆可作酒客观也”。“酒客病”:指饮酒太过,身热、汗出之证而言。也有说是酒客患太阳中风之病。……“得之则呕”:……因为酒客喜苦不喜甘,苦能燥湿清热,甘能壅满动呕,桂枝汤甘味较多。柯氏云:酒客病,疑用葛根芩连汤。陆氏:治酒客中风有用桂枝汤去草、枣加葛根、枳椇子,如问之平日非不喜甘,用原方加葛花,枳椇子,亦有径用原方者。
(4)、李培生《伤寒论讲稿》:甘草、大枣甘能壅满。治法:喻昌:“所以辛甘之法遇此辈即不可用,辛甘不可用,辛凉彻其热,辛苦消其满(湿热病重),自不待言”。桂枝去甘药加葛花、枳椇子。
(5)、倪海厦《人纪》:所谓酒客,就是平常喜欢喝酒的人,酒喝多了,胃的神经都被酒麻痹了,成了习惯以后,吃饭之前一定要先喝酒,等酒精浓度够了,胃才会开始蠕动,所以酒客一定先喝酒才吃饭。酒客一定不喜欢吃甜的,因为酒本身表热里寒,酒喝下去的时候感觉很热很热,这是当时感觉起来热,实际喝到身体里面酒是寒,这就是酒的”性”。阳热跑到上面,就是胃阳跑到上面了,造成胃阳不够,当化水的力量不够的时候,水会停在胃里面,水停久了,就变成湿,桂枝汤里面有红枣,红枣黏黏甜甜的会增湿增腻;酒客喝酒多伤到胃以后,吃到桂枝的时候胃会感觉到很不舒服,内经中有苍朮加泽泻可以解酒,治酒客病;那如果酒客得到中风证,能不能把苍朮、泽泻加到桂枝汤来治疗?还是不行。因为他已经伤到胃了,桂枝汤加上苍朮、泽泻还是会让胃不舒服。所以喜欢喝酒的人,最好不要用桂枝,这里的”以酒客不喜甘故也”,这里的”甘”指的是桂枝,不是炙甘草。(后学按:一得!)
酒客的病人,一喝桂枝汤会吐出来,喝桂枝汤会吐的一定是酒客病或是有
胃癌、胃长
肿瘤人或
胃溃疡,所以喝桂枝汤会吐的人,胃一定有问题。酒客不给桂枝汤,可给”葛芩连汤”,黄芩黄连化湿热,酒量的大小,可看舌苔,如果舌苔浊腻,乌乌浊浊的,又黄又厚,这种不用桂枝汤,正常的舌头的颜色是很红清很亮,很新鲜的感觉,舌头上一层薄薄的白苔,舌苔薄白就是胃消化能力比较强的。
平常桂枝汤可做补药,张仲景认为药就是药,所以张仲景的处方,大多开的是”药”,因为人的”阴阳”是平衡的,”阴”不足的时候,不用滋”阴”要壮”阳”,阳一壮就把”阴”拉起来了,”阳”不足的时候,也是要壮”阳”的。所以张仲景都是在”阳”上面治疗,不管病在哪里,开的大多是用阳药。
(6)、聂氏伤寒学:对“酒客病”的治疗,可考虑以下几个原则:1)若酒客中风,查其内无湿热,仍可用桂枝汤。或去甘草、大枣,或减量。2)凡素体内蕴湿热者,使用桂枝汤时,皆应谨慎。3)确系酒客,又有湿热内蕴,患了太阳中风证,应如何治疗?……可于桂枝汤内加清热利湿之品,或加清解酒湿之品,如葛花、枳椇子等。还可用葛根芩连汤、小柴胡汤一类。
(7)、刘绍武《伤寒论阐释》:“酒客病”……应该用枳实汤或梔子厚朴汤治之。健脾药须用两种:苦寒燥湿药,芳香化湿药。这里得的是桂枝证,不用桂枝汤是不能解决,用了得之而呕,因此这是个复合证,重者要用桂枝汤合梔子厚朴汤治疗,轻者要用桂枝加半夏汤治疗。有湿热的人舌苔粘腻不利,湿热属于少阳和太阴的合病。
(8)、
(9)、张正昭《伤寒论归真》:甘能助湿,辛能助热。……反之,若无湿热内蕴,则不属禁止之例。
(10)、
(11)、李培生《伤寒论讲义》:故凡是湿热内蕴之人,非酒客也在当禁之例;反之,若无湿热内蕴,虽是酒客,桂枝汤未必当禁。“得之则呕”,举例说明误服桂枝汤的变证,而湿热内蕴者,误用辛甘温热之剂,其变证不止呕吐一证,当举一反三。(后学按:真大家,无字处读出一番精味!)
(12)、张横柳《伤寒论解读与临床运用》:第17、第18两条合起来具体的
病例说明“内有湿热”禁用桂枝汤的理由。第14条谈到兼有“项背强几几”的应加葛根以解决其兼证,同样,兼有咳喘也应加厚朴、杏仁以理气平喘,但这仅适用于寒湿痰浊引起的咳喘,不适用于湿热引起的喘(反证法)。(湿热引起的喘)其治法,可参考千金苇茎汤。
(13)、承淡安《伤寒论科学化新注》:本條指示酒客病”太陽中風”者,不可與”桂枝湯”之義。解曰:若酒客病”中風”,不可與”桂枝湯”。不然,服之則作嘔,以酒客不喜甘味之故也。酒客指好飲者。酒性熱烈,能使胃壁硬化,失去分泌與吸收作用,胃中水液不化,則聚而為濕,與熱交合,則為濕熱。”桂枝”辛溫,能助其熱;”甘”、”棗”甘緩,能助其濕。胃中濕熱瀰漫,則壅而為嘔,病未除而嘔增,故仲景戒不可與也。酒客何以不喜甘?以酒含有酒精,胃神經久被酒精之刺激,成為麻痹狀態,非經酒精之刺激,不能發揮其作用,甘味之品更使神經緩滯,失卻消化力,故厭甘也。試觀好酒者之食前,苟不飲酒,飲食無味,而食後極不舒,以神經未得酒精之刺激,其分泌量不足消化食物也。然則酒客有”中風”之證時,以何方為適宜?曰:可與”葛根黃芩黃連湯”,以”芩”、”連”化濕熱,”葛根”散風邪以為治。雖然,病酒者量有大小,酒有濃淡,未可一概論也。宜以舌苔為標準,舌苔濁膩、黃膩、厚膩者,”桂枝湯”當忌與。若舌苔薄白者,證明其胃之消化力未弱,仍可與”桂枝湯”也,”葛”、”芩”、”連”反為不妥矣。本條之酒客病,乃指胃神經呆滯,有濕熱久留不去為戒。仲師未定舌證,致後人疑信參半,有謂可用,有謂不可用,甚有謂非仲景之原文,眾說糾紛不清矣。
《金鑑》曰:”酒客,謂好飲之人也。酒客病,謂過飲而病也。其病之狀,頭痛,發熱,汗出,嘔吐,乃濕熱薰蒸使然,非風邪也。若誤與”桂枝湯”,服之則嘔,以酒客不喜甘故也。”按:此解另具一格,錄作參考。
(14)、李克绍《伤寒论语释》:尤其是桂枝之辛,不能散邪而能助热,芍药之酸,在内湿的情况下,反而助湿,这样,就会湿执业壅遏,导致胃气上逆而出现呕吐。
(15)、王占玺《伤寒论临床研究》:其正治应据此原则“内清里热,外去风寒”,这是后人的立法。这个原则不但对酒客患桂枝汤证不宜再用纯桂枝汤,对表虚夹湿的病证,如本书(后学按:指《伤寒论临床研究》)第12条例二(按:案例附后),也不可纯用桂枝汤。但可以用桂枝汤加味,取其调和营卫为主,佐以“健脾利湿”之法,;若表虚湿热为患者,可酌用三仁汤或苍术白虎汤加减治疗。亦可采用苍术白虎与藿朴夏苓汤加减,学其法而不拘其方。
附:【病例2:表虚挟湿,低热带下】女,30岁,75年4月18日诊。素有带下,近二周每于午后身热37”1℃~37”6℃。食欲不振,胃脘作胀,易于出汗,下肢怕冷,双膝关节及右胁时痛,72年至今即患
痛经带下不愈。某医诊为“
神经官能症”,服药未效。苔薄而稍腻,脉沉细无力。卫气虚营卫失和,易出虚汗,卫阳不布致下肢怕冷酸痛,素有脾虚挟湿,以致纳差胃脘作胀,苔腻带下痛经诸症。调和营卫,佐健脾除湿安神:桂枝10白芍18生姜甘草各6克大枣去核4枚陈皮10克南星10克茯苓12克白术10克知母12克合欢皮30克夜交藤30克,3剂低热消失,9剂膝痛减半,胃胀减轻,易于出汗明显好转,白带消失,苔变薄白,脉象虚大,邪去正虚为主,前方加砂仁4克,再服数剂。
【验案举例】女,69岁。77年2月22日诊。恶寒发热二日,有汗,大便较软,体温38~40℃。曾服阿斯匹林藿香正气片与甘露消毒丹加减又服三是不效,体温仍波动于38~39℃。大便前二日未排,服上药后便已通畅,观其舌苔黄腻,脉象浮大无力,体壮身胖。虽发于早春寒季,仍为湿热郁阻中焦,予苍术白虎汤合藿朴夏苓汤加减:苍术12克、知母12克、生石膏90克、生甘草6克、粳米10克、藿香10克、厚朴6克、半夏15克、茯苓10克。1剂发热等症轻,3剂热退身冷,症悉消苔转净,脉和缓,体温37.4℃,前方生石膏减为45克,再服3剂。
(16)、伤寒论现代解读:【解读】
“酒客”即平素爱好饮酒的人,这里指的是长期大量饮酒,其结果是引起
胃炎、胃溃疡或者
肝硬化,胃黏膜处于水肿充血状态,桂枝汤内的生姜、桂枝对胃黏膜有刺激作用,大枣中的糖可以增加胃酸,再加之
感冒对胃的影响,所以,长期大量饮酒的病人感冒后服用桂枝汤可能会引起呕吐。在古代食物粗粝,饮食卫生欠佳,胃溃疡的病人不在少数,加之大量饮酒,很容易引起胃溃疡穿孔,在没有抗生素和外科手术的情况下,许多病人死于急性
腹膜炎(热实结胸证),小穿孔得到治疗者往往形成膈下脓肿, 下脓肿可以穿破膈肌到胸腔,在胃部炎症或者呕吐时腹压增大也可以再穿破胃,引起呕吐脓血。这种情况在古代应该不是少数,这种疾病谱的变化,在研究《伤寒论》时一定要考虑进去。肝硬化
门脉高压症,当胃粘膜受到刺激时,也可诱发出血,引起吐血。
(17)、李培生《伤寒论选读》:引魏庭玉言:仲景发明酒客不喜甘之理,正所以着桂枝之用也。
(18)、陈慎吾《伤寒论译释》:本条的重要意义,是示人治病用方,不但用方与证符,而且要注意患者的不素嗜和,否则就收不到预期的效果。但也应当活看,嗜酒的人也并一定都不喜甘甜,相反,不是酒客,也会内蕴湿热,桂枝同样忌用。金鉴云:酒客,谓好饮之人,酒客病,谓过饮而病也。其病之状,
头痛发热,汗出呕吐,乃湿热薰蒸使然,非风邪也。若误以桂枝,服之则呕,以酒客不喜甘故也。
(19)、柯雪帆《伤寒论临证发微》:【医案医话选】1)热证误用桂枝而吐血:徐灵胎云,受风有热者,误用桂枝则吐血,是诚确当之论。忆曾有一媪,年六旬,春初感冒风寒,投以发表之剂,中有桂枝数钱,服后则愈。其家人为其方灵,贴之壁上。至孟夏,复受感冒,自用其方取药服之,遂致吐血,经医治疗始愈。……彼用桂枝汤以治温病者则不可戒哉!(医学衷中参西录)2)素有湿热不喜甘:张某,仲景谓太阳至五六日,太阳症不罢者,仍从太阳驱出,宜桂枝汤。现在头与身仍微痛,既身热而又仍恶风寒,的确是太阳未罢,理宜用桂枝汤。但其素有湿热,不喜甘,又有微咳,议于桂枝汤内去甘药,加辛燥,服如桂枝汤法。桂枝六钱,白芍4钱,陈皮三钱,半夏四钱,杏仁三钱,水八杯煮成三杯,先服一杯,即啜热稀粥令微汗出,有汗二三杯不必啜粥,无汗仍然。(《吴鞠通医案》)
(20)、陆渊雷《伤寒论今释》:此条所言,殊不可泥。愚尝治酒客中风,头痛发热,汗出恶风,桂枝证悉具,以本论有酒客病不可与桂枝汤之戒,乃书防风、苏叶等俗方与之,明是,病如故。因思本论之所以禁用桂枝,谓酒客不喜甘故也。桂枝汤之所以甘,以有甘草、大枣故也。甘草、大枣既非桂枝汤之主药,可以斟酌去取。乃于桂枝汤中去草枣,加葛花枳椇子以解酒,应手而愈。其后又遇酒客中风,问其平日是否不喜甘,乃殊不然,遂用桂枝汤原方,仍加葛花枳椇子与之,其病也霍然而愈。又其后遇酒客,则用桂枝原方,不复加味,虽愈期有迟速,从无得之则呕者,因知酒客服桂枝汤而呕者,盖偶然之事,不可执以为常。
(21)、刘渡舟《伤寒论讲稿》:酒客.就是嗜酒之人。关于.酒客病.,有两种不同的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的,就是说酒客患了太阳中风,在应用桂枝汤的时候,就要考虑酒客的特点,他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看,往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热,有人认为在酒客应用桂枝汤的时候,应该把甘味的甘草、大枣去掉,加上葛花、枳棋子等清利酒邪的药。如果不这样做,就会.得汤则呕,以酒客不喜甘故也.,甘味药对于湿热是有害的。有的注家认为这一条的.酒客病.并不是太阳中风病。酒客病是长期饮酒所致的疾病,在证候上类似桂枝汤证,会见到发热、恶风、干呕,病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病,如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热,不仅不能用甘味的甘草、大枣,还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。相比而言,持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到,所以上述两种意见都是可取的(按:他山之石可以攻玉,言酒客病与桂枝证仿佛,前所未闻,足见后学读书之少而刘老读书之多)。
(22)、胡希恕《伤寒论通俗讲话》:这个酒客病啊,就是病酒,病酒的人。这个过饮的人常得酒病啊,我们那边就有老喝酒就得酒毒。酒毒,这个人就大便不通了,那么人也是汗出。那么这一类的病,它是因为酒这个东西蕴湿蕴热,它由里往外蒸,也出汗,你这个你拿它当桂枝证可不行,所以病酒的人,他是老喝酒呀是吧,他是蕴湿蕴热而汗出,这个它是在里呀,桂枝汤它是解热,它是解外热,里热千万不能用(按:同为汇通派,但于此条渊雷与胡老认识有显著差别)。
“得之则呕”,里头有热,这个病酒的人他喜清凉啊,他里头有热嘛,有湿有热,而不喜甘温。这个桂枝汤是甘温药啊,甘温除热,除表热除外热。而且还得精气虚,精气不虚用着都不行。要用它呢,怎么样子,反助其热,壅逆于上啊,一定要呕的,这个甘药多壅,壅者往上壅啊,这再加上温,里头还有热,那以热及热,非吐不可。所以这个桂枝汤啊,应该戒之用这个地方,第一个提出来,就同是表证,脉浮紧,无汗,那么汗不出这种发热,那是表实证,那是麻黄汤证,不能用,虽然在表有热也不能用,因为这个脉浮紧而无汗,无汗不能用。这一节呢,虽然汗出,里热也不能用,他搁个酒客病,来说里热也不能用。你要用了吧,用了非吐不可。所以这个桂枝,我们这个里热的病,你千万不要用,所以他头前明说吗,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之”,必须有个太阳病在那,这个可是一个主要条件。里热不行,里热有汗也是不行,这就说明咱们要是平时看病啊,也不能片面看问题。哎呀!说一出汗就是精气虚,看着出汗了就用桂枝汤,这可不行啊,那可是出错误的,这必须要全面观察,第一个确定它是太阳病,太阳病发热汗出,那你可以用桂枝汤。没有,不是太阳病,里热的问题,那用它坏了,一定要呕的。
(23)、张长恩《伤寒论临证指南》:酒为水谷中剽悍之气,最易助阳化热化湿。