| 80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。 简句：伤寒丸药大下之，身热不去微烦者，栀姜汤主之 （1）、医案：男，45岁。素有胃痛，时发时止，端午节食粽多只，且饮酒。醉后午睡，忽大呼胃痛，面赤，唇赤，舌红苔黄，脉弦数，诉胸中烦热疼痛，心烦急躁，腹痛欲便，便溏，手不温，胸腹不拒按……苦寒清热可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花，各9克，服后半小时，痛渐减，安然入睡。——《伤寒论方运用法》 （2）、陆渊雷《伤寒论今释》：……里已虚寒，表尚未解，上热下寒，故身不去而微烦。栀豉汤之虚烦，系纯以热者，此条之微烦，乃寒热交错者，故以栀子清上热，干姜温下寒，与泻心黄连等意。 （3）、医案：某，壮年体健。秋初患胃脘剧痛，诊断“急性胃炎”，多法予治，三日夜痛不稍止。脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦、口苦、时欲呕，脘中剧痛不可按，火郁中脘，胃气失和，治当清降：栀仁川楝各15炮姜3午后3时许进药，黄昏痛减，午夜痛消。3剂——陈松筠医案 （4）、医案：某，男，成人。夏病泄泻，服抗生素，利止腹胀，食则更甚，时作呕，口苦舌绛，苔微黄却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。泄伤脾胃，寒湿积中，故食入则脘腹胀。舌绛口苦苔微黄，肝胆之热上扰胸膈，故发热烦躁而呕。方：栀姜各9。3剂痛减，6剂而愈。 （5）、胡希恕：在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人有下利、呕逆这种情况，要不他搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还有！ （6）、张长恩《伤寒论临证指南》：伤寒表证未解，当以解表为先，即使兼有里证，若不急重，也当先表后里，不可妄用攻下。 （7）、倪海厦《人纪》：干姜这药完全是”温中”的,”中”就是肠胃消化系统,干姜的温就是让肠胃的热度恢复,所以肠胃的蠕动功能恢复就是靠干姜；生姜是散寒,把寒散掉,但是没有温的力量。所以干姜的热力比生姜大很多；开这处方的时候,病人的舌苔一定是很薄白,脉一定是很微很弱,平常摸不管是浮中沉,摸到跳一息四至的时候代表是胃的脉,结果摸虽然是四至,但是脉形很细,很弱,弹起来没有力量,就知道胃寒很盛了,这时候知道寒在胃上面,单纯是胃寒而己,所以加干姜在里面。当上焦与中焦有虚寒的时候,我们会用到干姜；如果是下焦虚寒,就会用到附子。…… 伤寒论古今研究：【释义】本条示伤寒下后上焦有热，中焦有寒的证治。 太阳伤寒证，应以汗解之，医以丸药下之，脾胃损伤，则中焦虚寒。表邪未解，乘虚内陷，留扰胸膈，则上焦有热，故见身热不去而微烦。微烦乃虚烦，烦热之互词。中焦有寒，当有腹满或腹痛，或食少便溏等证。本为上热下寒之证，故用栀子干姜汤清胸中之热，而温中焦之寒。方中用栀子苦寒，清热除烦，干姜辛热，温中散寒，是以寒温并用，药性虽反，相反相成，功则合奏。 【选注】张志聪：论中风曰丸药下之者，乃假丸药以留邪留于脾胃也。仲祖取意以脾胃属土，形如弹丸，类相感尔。伤寒医以丸药大下之，则余邪下留于脾矣。身热不去者，太阴外主肌肉也。微烦者，脾是动病则上走于心，故微烦也，用干姜温脾而治身热，栀子泻心除烦。 柯琴：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊侬，则非吐剂 所宜也。用栀子以解烦，倍干姜以逐内寒而散表热。寒因热用，热因寒用，二味成方而三法备矣。 吴谦：伤寒表邪未解，医以丸药大下之，不至结胸痞硬，犹未成逆也。然身热不 去，表仍未罢也。微烦者，热陷于胸也。表热之在胸者，既轻且微，如不可下，亦不可清，惟宜以栀子豉微涌其热，则微烦可除，而吐中有发散之意，身热亦可解矣。 橘南溪：伤寒医以丸药大下之，丸药，盖巴豆之丸。身热不去，微烦者，以热药下之，故里阳不太虚，栀子干姜汤生之。微烦，故直加干姜。 尤怡：大下后身热不去，证与前同，乃中无结痛而烦，又微而不甚，正气虚不能 与邪争，虽争而亦不能胜之也。故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。 唐宗海：身热不去，是伤寒原有之证。故但云不去，非因下后伤脾而身始热也。微烦，亦非因下所致，是因热不去而烦也。陈注以为是太阴脾土之热，发于形身，只因强就干姜之性而误注，不知干姜是治大下之后，利尚未止，故急以姜温脾，与寒热原两歧，故用药有寒热之异，解者幸勿推杂。观下文病人旧微溏者，不可与栀子汤，则此方用干姜，正是大下微溏泻，故用干姜救之，而仍不废栀子者，以原有身热微烦之证也。（后学按：临床家之言，确与理论家有异。） 【讨论】关于本证的形成，大多数注家认为是伤寒误下，损伤中阳，表邪乘虚内 陷所致。柯氏所谓攻里不远寒，凡下药类多苦寒，大下之后，形成上热下寒之势，于理似属贴切。 “身热不去”的病机，有的谓表邪未去，有的谓脾虚而身热不去。其实，此时的 “身热不去”的是余热未尽，留扰胸膈致之。 此外，本证亦有不同误下而成者，即脾胃素虚之人，感受外邪，热扰于上，寒在于中，亦可用本方治疗。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】论热扰胸膈及误下中寒的证治。 【简释】伤寒表证，医以丸药大下之，误下之后表邪未解而身热不去，邪热内陷而致微烦。治用梔子干姜汤，清胸中之热而温肠胃之寒。因证有微烦，故用梔子；因大下肠胃必冷，故用干姜。此为寒热并用的方剂。 按：原文中所述的“医以丸药大下之”。“丸药”为何药？柯韵伯说：“攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知”。刘渡舟先生说：“汉代流行的一些泻下药，一种是巴豆制剂，为热性泻下药，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。”笔者以为，上述两家见解都值得商榷。在《金匮要略》第23篇之杂疗方，有一个“三物备急丸（大黄、干姜、 巴 豆）”，此丸是一个寒热并用的峻烈大下之剂。 以上五条，第76条论述栀子豉汤证之主症特点及或然症；77、78两条论述栀子豉汤证之变症，三条所述，病机相同，但病情有轻重，故证候有所不同，虽皆以栀 子豉汤主之，而剂量可酌情增减，或适当加味。第79、80两条则病机有变，或为热扰胸膈兼阳明气滞，或为热扰胸膈且太阴虚寒，故治法为之变，皆仍以栀子之轻苦清泄郁热，或并用行气之枳、朴，或并用干姜之温中。试问，病因皆由表证误下，何以有不同之变证？盖成因有二：一是误下之法有别；二为体质使然，如下文“病人旧微溏者"。 【验案精选】 肝热脾寒证黄某，男，成人。1977年夏病泄泻，服抗生素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦，舌绛苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀；舌绛，口苦，苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，梔子干姜汤主之”。栀子9干姜9。水煎服。服3剂后诸症减轻，又服6剂而愈。（《伤寒论通释》第132页孙溥泉医案） 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】 山田宗俊：凡伤寒热盛者，虽有可下证，不可以丸药下之，何者也？凡药惟荡涤肠胃而不能除身热也。今伤寒热盛者，医反以丸药大下之，身热不去，更加微烦者，内虚而烦也，法当以栀子豉汤主之。然以其烦微而无心中结痛及懊侬等证，去香豉加干姜，一以解热，一以复虚。犹胸中有热，胃中有寒者，黄连干姜寒热并施之意。 柯琴：或以丸药下之，心中微烦，外热不生，是知寒气留中而上焦留热，故伍栀子以除烦，用干姜逐内寒，此甘草泻心汤之化方也。（后学按：皆临床家言，可师可法。） 【讲义】凡药服汤剂性急力促，服丸药性缓力延，宜丸宜汤各因其证。伤寒属阳明者应以汤下之。若误以丸药大下之，因药力缓则身热不能去，药力延则泄利经 时，衰其肠胃，徒见其弊，未得其利也。微烦一证非阳气重之发烦，亦非虚烦不 能眠之烦，乃61、69两条之烦（后学按：61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。）。因肠胃衰弱，故用栀子、干姜清胸热而温胃寒，其证自愈。 【附注】凡阴阳痞结，食道狭窄，噎膈，塞如梅核，久成翻胃者，多以本方主之。寒热互见之证，施治颇不易也。 【方剂】 栀子干姜汤方 栀子十四个（擘），干姜二两。 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。 【治验】 《圣惠总录》：治赤白利，无论新久，本方入薤白七茎，豉半合煎服。 南涯：己未秋，疫痢流行，其证多似，大概胸满烦躁，身热殊甚，头汗如流，腹痛下利，色如尘煤，行度无数，医治皆无效，后取桃核承气汤与本方互用皆救。 【习题】烦躁略分数种，举例以明之。何种痢疾适用本方？ 姜春华《伤寒识义》：识义：喻嘉言说：“丸药”凡下徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜主之，亦温中散邪之法也。” 《金鉴》说：“栀子干姜汤，当是栀子豉汤。断无烦热而用干姜之理。”按，此说非也，下后之虚烦虚热，干姜不禁用。且栀子苦寒以除烦，干姜辛温以调整胃肠，互制互用。 栀子干姜汤方 栀子十四个（擘）干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。 柯韵伯：栀子解烦，干姜逐内寒而散表热。 李翰卿《伤寒讲义集要》：[丸药大下]是用寒性攻下的丸药，大大地泻了一次。 [身热不去]言身热的证状没有因误下而内陷，仍然存在也。 [微烦]是心中轻微的麻烦现象，这是邪热在胸膈的表现。 【按语】使用本方应该了解以下几点意义： （1）有表热证为什么不用解表的豆豉。（2）没有用干姜的证据，为什么反用干姜。（3）如果用上豆豉，会不会有什么差错。 我的看法，使用本方着眼的地方在“大下之”三字，因为大下以后，表证不解，应该先顾里证，不必使用解表的豆豉，大下后利尚未止（后学按：同唐师宗海意。），所以需要温中之干姜，即便因为身热不去而加上豆豉，绝不会有什么错误，因为豆豉原是酵类，不同于其他表药。 倪海厦《人纪》：这是治疗虚证,病后虚烦主要的处方。医生一定是看到病人有承气汤证, 譬如午后潮热或大便不通的情形,才会用攻下的药；攻下了以后,把大便都清掉,病人的身热并没有完全去掉,反而造成微烦,代表里面虚掉了,通大便的药都是寒凉的药,寒凉的药一下去,排东西以后,身热还没有去,代表里面寒很盛,本来就是寒,再用寒药下去,虚寒就更严重了,这寒一定在肠子里面,所以在病后要让他恢复加干姜就好了,干姜这药完全是「温中」的,「中」就是肠胃消化系统,干姜的温就是让肠胃的热度恢复,所以肠胃的蠕动功能恢复就是靠干姜；生姜是散寒,把寒散掉,但是没有温的力量。所以干姜的热力比生姜大很多；开这处方的时候,病人的舌苔一定是很薄白,脉一定是很微很弱,平常摸不管是浮中沉,摸到跳一息四至的时候代表是胃的脉,结果摸虽然是四至,但是脉形很细,很弱,弹起来没有力量,就知道胃寒很盛了,这时候知道寒在胃上面,单纯是胃寒而己,所以加干姜在里面。当上焦与中焦有虚寒的时候,我们会用到干姜；如果是下焦虚寒,就会用到附子。栀子干姜豉汤方: 栀子十四枚劈,干姜二两,香豉四合;右三味,以水三升,煮取一升半,去滓,分二服。 聂惠民《聂氏伤寒学》：【提要】热扰胸膈兼中寒的证治。 【阐论】太阳伤寒，治当解表，反以丸药大下之，是为误治，以致里虚邪陷。误下损伤脾胃，使中焦虚寒；下后邪热内陷胸中，形成上热下寒之机。邪热内郁胸膈，故见身热不去、微烦，所谓“微烦”是较上述76、77条之心烦不得眠、反复颠倒、心中懊侬及79条“卧起不安”之证为轻。因用丸药攻下，而致寒邪留滞，中焦阳虚，运化失职，故见下利。热郁胸膈，兼见脾寒，故治以栀子干姜汤，清除余热，温中散寒而止利。 本方的梔子苦寒，清上焦之邪热，则心烦可止；干姜辛热，温中焦之虚寒，则中阳可复。此即寒热并用，上下同治，药性虽反，功则合奏。 汉代所用攻下丸药有二种制剂，一为苦寒之剂，一为辛热之剂。本条所用丸药为苦寒之剂。误下致寒邪留中，运化失职，故见下利，此为虚寒下利。104、105 条所用丸药为辛热之剂，误下致热邪留中，大便虽通，而热实不去，故104条见下利、潮热之实证，105条见下利谵语之实证。可见虽皆用丸药攻下，但有寒热两种不同的病理机转，不可不知。 本方的古今应用 1.古代应用150 《太平圣惠方》：治赤白痢，无问日数老少，干姜散方。即本方入薤白七茎，豆豉半合，煎服。 《杨氏家藏方》：载二气散，即本方栀子炒用，治阴阳痞结，咽膈噎塞，状如梅粒。妨碍饮食，久而不愈，即成反胃。 《内经拾遗方论》：一笑散，治心疝寒痛，如神之剂，干姜炒黑，山栀子姜汁拌炒，上用酒二种，煎八分，不拘时服。 2.笔者临床应用 本方可与泻心汤合用，治疗寒热错杂之胃脘痛如慢性胃炎、慢性胆囊炎、肝炎等。也可酌加瓜蒌、香附、白梅花等理气解郁之品，止痛效果尤佳。 （1）慢性胃炎：胃脘痛，纳呆，肠鸣胀满，大便稀薄者，本方合半夏泻心汤。 （2）慢性胆囊炎：上腹部或右上腹部疼痛，伴有胃胀灼热感，具有寒热错杂证 者，宜本方加金钱草、香附、白梅花等。 冉雪峰《冉注伤寒论》：陈蔚曰；栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非梔子不能消之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可。且豆豉合梔子，坎离交垢之义也。干姜合梔子，火土相生之义也。……冉雪峰曰：按烦热为栀子固有的证象。除烦除热，为栀子适应疗法。本条烦热犹昔，无诸寒象，梔姜并用，含义极深，解人难索，所以各家不无异词。金鉴谓：“梔子豉汤，当是栀子干姜汤，断无结痛用香豉之理；梔子干姜汤，当是栀子豉汤，断无烦热用干姜之理”。故将两条方治对换，义虽可通，殊嫌浅率。舒驰远谓：“身热不去，微阳外薄，里阳亏损，虛阳欲亡。法当温中回阳，再一吐之， 则阳必从上脱而死。”似是而非，尤为害道。须知经旨弘深，易知不必言，所言均难知者，且多由常法，推到变法，由正面推到反面，原书自五苓以迄梔子，是推究化水化热。本条是推究病是在虚烦虚热阶段的治疗。反覆辨论，是审表的全罢未全罢，热的郁成未郁成，气机的或散或结，部位的或高或下，总之梔子证是热证，梔子方是疗热方，更断无内热，突变内寒之理。或谓寒气留中，已是臆度。或谓脾气虚寒，尤属强派。试将太条原文，连读数通，问有一字涉及寒证否？问有一项义理，可证实寒证否？只缘干姜辛温，强就牵释。其实干姜是救下，不是回阳，是治下未止，不是治阳欲亡，于何见之？上两条曰下后，曰大下后，此条但曰下之。下后是约力已过，下之是机势未已，两两比拟，意义跃如。学者对此猛下一参，病机泄泄，热未去，将必去而罢，烦已微，将更微而减，其趋势变环，当至如何景象，此际安得不急为之所。干姜得梔子，可以和缓其辛烈，梔子得干姜，可以减少其寒泄，此犹不能体会，尚何呶呶不休，痴人说梦为。 栀子干姜汤方 栀子十四个（劈） 干姜一两（成本、玉涵，千金翼作二两） 上两味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者止后服。三升半一升半，玉函并无半字，吐上有快。 成友仁《伤寒论阐释》：王肯堂氏说：“丸药所谓神丹甘遂也，或作巴豆”。 刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：这里缺一个太阴证，因为方中用了干姜，而无干姜证是不行的，肠道寒了要用干姜，应当补一个“时腹自痛”证，这条也是一个合证，少阳核心证（心烦）与太阴的干姜证（时腹自痛）合证。 李培生《伤寒论讲义》：【注释】丸药：是指当时通行的具有较强泻下作用的一种成药，其组成不详。 【提要】伤寒误下后，热扰胸膈兼中焦有寒的证治。 【分析】太阳伤寒证，医以丸药大下，是为误治，因攻里不远寒，因丸药大下之，必损伤脾胃之阳，而致中焦虚寒。同时，下后外邪可乘机内陷，留扰胸膈，形成上焦有热，中焦有寒之证，故用栀子清上热，用干姜以温中寒。 上焦热郁则身热不去，微烦。中焦有寒之证虽未明言，但大下之后，脾胃受损，又用干姜以温中散寒，似可推测或有食少、便溏、腹满或腹痛等症。 还须指出，本证也有不因误下而成者，如素来脾胃虚弱之人，感受外邪，热扰胸膈，寒留中焦，亦可用本方治疗。 【选注】柯韵伯：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。 尤在泾：大下后，身热不去，证与前同，乃中无结痛而烦，又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。 【治法】清上温中。 【方药】梔子乾姜湯方 栀子十四個(擘)乾薑二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服，得吐者止後服。 【方义】栀子苦寒，淸热除烦，以彻在上之热。干姜辛热，温脾散寒，以祛在中之寒。二药寒温并用，药性虽反，而功效各奏。 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條為「溫病」下後致上熱下寒之治法。 解曰：「傷寒、溫病」，醫以丸藥大下之太過，致成上熱下寒之局勢，身熱不去而微煩者，宜以「梔子」清上熱，「乾薑」溫下寒以治之。 「溫病」為上中下「三焦」內外皆熱，丸藥大下之，中下焦之熱去，且傷其陽，則成為虛寒，而上焦之熱與外熱則依然未去，故上熱則煩，外熱則身熱不去，故以「梔子」清上焦熱以治煩，「豆豉」清外熱以解身熱，「乾薑」則溫中下焦之虛寒。虛寒當有溏泄或腹痛證，文中雖未明言，於用「乾薑」上可以推而知之也。 原文中「梔子乾薑湯」無「豆豉」。但自八十四條至八十九條，皆言「梔豉證」，應有「豆豉」，且身熱非「豆豉」不可，故本條應加「豆豉」，遜齋亦是此說。 《金鑑》云：「『梔子乾薑湯』當是『梔子豉湯』，斷無煩熱用『乾薑』之理」。其實眼目在大下，大下則溏泄未已，故用「乾薑」，身熱則「豆豉」不可去也。 古人用丸藥作下，取其峻。陳修園氏謂：「丸則緩留於中」，大誤。文中明言大下之，何嘗緩留於中？蓋泥於丸者緩也，湯者蕩也之義，食古不化，乃生誤解。 本條之脈證、舌證：脈當為浮而虛；舌當為苔薄白。 本條之針法： 曲池Τ、合谷Τ、間使Τ、天樞Ⅸ（后学按：位于脐旁两寸，恰为人身之中点，如天地交合之际，升降清浊之枢纽）、建里Ⅸ（后学按： 在上腹部，前正中线上，当脐中上3寸。即中脘下一寸。）、氣海Ⅸ。 上三穴為退熱除煩。下三穴為溫其胃腸。 梔子乾薑湯方： 梔子十四枚（劈）乾薑二兩。 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分溫二服，進一服得吐者止後服。 梔子乾薑豉湯方： 梔子十四枚（劈），乾薑二兩，豆豉四合。 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。 本方之主證：為身熱微煩而腹痛或溏泄者。 《聖惠方》曰：「『乾薑散』方（本方加薤白七莖）治赤白痢，不問日數多少。」 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述误下邪陷，中虚热浮之证治。92 【阐述】伤寒治疗之大法，有表证的，当先解表，今表证未解，而以峻厉丸药大下之，致中气已虚，邪热内陷，而现心中微烦，身热未退之症状。曰丸药大下，知非一般攻下之药，必系峻猛攻泻之品。峻烈之剂，不但损伤脾胃，而反使热邪不解。大下之后，脾虚者，往往下利延续不止，酿成脾胃虚寒之证。今大下之后，而心中微烦，身热不去，是邪已内陷在里，而不在表。故不用豆豉之宣郁，而用栀子以清热止烦。《医宗金鉴》谓此方，应有豆豉，以豆豉功能宣表请热，今既因表不解，而身觉发热，但用栀子以清热，则表邪何由而外达，《医宗金鉴》只考虑伤寒身热，是仍有表邪，而未考虑大下之后，邪已内陷，热郁而烦，故用栀子以清热。中气损伤，大便溏泄，故加干姜温脾止泻。惟丸药二字，历代注家，多指为巴豆一类猛烈峻泻之药，不知巴豆之性，辛温燥烈，如服巴豆剧泄，而以干姜制止，干姜亦辛温之品，辛温燥烈致泻又以辛温止之，其泻不但不止，反必加剧。故柯氏谓，攻里不远寒，凡大下之品多苦，造成上热，故烦。而用栀子。下寒故用干姜，当为仲景之原意。 【方药】栀子干姜汤方： 栀子十四个擘10克干姜二两5克 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 【阐述】丸药大下，徒伤其中，而不能涤荡其邪，致热陷胸中，而为微烦。栀子能消胸中之热，热退而心烦自宁。干姜健脾阳，而止溏泄，更兼其辛散之力，可以济栀子之苦寒，以防便微溏者不可与服之诫。故药虽寒热并用，而不相害。 王占玺《伤寒论临床研究》：梔子干姜汤方 梔子（十四个）10克擘干姜（二两）6克 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫进一服，得吐者，止后服。 本条是上热下寒证。 “伤寒”五六日，医不汗之，“医以丸药大下之”丸剂连药渣服下去，药力持久，里气大伤。“身热不去”是说热邪未全入里。 “烦者”说明热邪已內陷一部分，另一部分仍在外表散乱。苦寒药渣于里仍有作用，故形成了“上热下寒”，治宜上淸內热，下敗其寒（药寒〉，用梔子干姜汤治之。 方中的干姜溫中散寒；梔子以淸上热。实际也是“辛开苦降”法，亦可谓治疗上热中下之寒。故余常将本方加入诸泻心汤中治疗湿热或寒热夹杂的肠胃病，如慢性迁延型肝炎，或急性肝炎、慢性胃炎、胆囊炎等均可加减使用。 伤寒论现代解读：词解 烦热：心中烦闷而热。 胸中窒：胸中塞闷不舒。 心中结痛：“心中”是指心下，相当于胃脘部即上腹部。“结痛”的意思是结塞且有痛感。 提示 83条~89条是发汗法的禁忌症 解读 76，77，78三条都是栀子豉汤证，尽管临床表现不同，其病机都是热扰胸膈；其病因都是误用汗吐下法之后，余热留扰胸膈而成。但这不是绝对的，也有未经误治发生热扰胸膈的，如太阳病表邪刚刚传入里的初期，或者阳明病刚刚开始还没有达到高潮时都会出现烦热不眠、胸中窒闷等症。杂病中热郁气滞也会出现虚烦不得眠、胸中窒、心中结痛等症，因此在临诊时贵在掌握病机，不应拘泥于是否误治。 78条“大下之后，身热不去，心中结痛”与热实结胸证的主证和成因有相似之处，但病机完全不同。热实结胸证为有形的热与水结于胸膈，按之心下石硬，痛不可近；热扰胸膈证为无形的热郁气滞，按之心下濡，即使按之痛也很轻微。说明二者的病位都在胸膈，只是病机不同。 栀子豉汤证的临床表现特点是：没有明显的器质性病变，没有某一个器官感染的特异性的症状；病位在胸膈，在胸腔的下部和腹腔的上部（胃、十二指肠、肝胆等），包括膈在内。和痞证的病位不一样，痞证主要是在胃肠道内的感染，还具有器质性的改变。 从西医的角度看，这一组症状可以发生在水电解质紊乱过程中，也可以发生在发热过程中，也可以是胃、十二指肠、肝胆等器官感染的轻型或早期病例，也可以是轻度脑功能障碍的表现。所以只要出现该组症状，就是栀子豉汤证（热扰胸膈证），就是栀子豉汤的适应症。该组症状是：中度发热；烦躁不安；心中郁闷烦杂之甚（胃脘部即上腹部极度不适）难以忍耐，所以辗转反侧，影响睡眠。这些都是功能性变化，没有某一个器官感染的特异性的症状。 药物药理作用 淡豆豉含有丰富的蛋白质、脂肪和碳水化合物，以及多种维生素，具有消炎、解热、助消化作用。栀子具有保肝、利胆、退黄、降低转氨酶和血清胆红素含量的作用、促进胰腺分泌作用、对胃机能产生抗胆碱能性的抑制作用、具有显著的泻下作用；还具有抗菌、抗炎作用和镇静、降温作用。所以栀子豉汤的药理作用与栀子豉汤的适应症（栀子豉汤证、热扰胸膈证）是一致的，与栀子豉汤的禁忌症也是一致的。原来就有慢性腹泻的病人，不要用栀子汤，因为栀子具有显著的泻下作用。 陈亦人《伤寒论译释》：校勘 玉函经、脉经“丸”作“圆”。 语译 伤寒病，医生治以峻烈泻下的丸药，以致身热不退，发生微烦的，以栀子干姜汤主治。 提要 上焦留热，中焦虚寒的证治。 浅释 本条内容太简，只提到身热不去与微烦，与78条“身热不去，心中结痛”相较，断为热郁胸脯，还于理可通，但断为中焦虚寒，则毫无依据，惟一理由是方中用了干姜，以药测证，干姜能温中散寒，必然兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于所以会发生中焦虚寒，不外乎因误用丸剂大下所致。果尔，78条也是大下之后，何以未发生虚寒证？由此可见，这些理由都不够充分（后学按：78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。）。从两味药相伍来看，实际也具有苦泄辛开作用，栀子泄热，以辛温的干姜佐之，“火郁发之”，能加强宣泄郁热效果，临床用栀子干姜汤治热郁气滞的脘腹疼痛有卓效，可资佐证。当然，对上有郁热，平素中阳不足的患者来说，在用栀子的同时，佐以干姜的辛温通阳，不仅治中焦阳虚，又可防苦泄伤阳，确实也是很好的方剂。因此，应从多面去理解，庶可免于拘执片面。 选注 柯韵伯；攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊侬，则非吐剂所宜也。用栀子以解烦，倍干姜以逐内寒而散表热，寒因热用，热因寒用，二味成方而三法备矣。 喻嘉言：丸药大下，徒伤其中，而不能荡涤其邪，故栀子合干姜用之，亦温中散邪之法也。 尤在泾：大下后，身热不去，证与前同。乃中无结痛，而烦又微而不甚，知正气虚不能与邪争，虽争而亦不能胜之也，故以栀子彻胸中陷入之邪，干姜复下药损伤之气。 汪苓友：太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，邪热不解，所以身热不去，邪热乘虚客于胸中而作微烦也。与栀子干姜汤吐之，以散邪热，扶中气。 按语 诸家对于本证病机，都认为是误下伤中，邪热不去，然大多比较浮泛，惟尤氏的分析扼要细致，药味作用的说明也颇确切。柯注干姜作用为逐内寒而散表热，喻氏认为是温中散邪法，就整个方剂来说，都不够准确。汪氏仍泥定吐剂，尤失之牵强。 栀子干姜汤方 栀子十四个（擘）干姜二两 右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 校勘 玉函经，三升下无半字。吐字上有快字。 方解 王晋三：烦皆由热，而寒证亦有烦，但微耳。干姜和太阴在里之伤阳，而表热亦去，栀子清心中之微热，而新烦亦除。立方之义，阴药存阴，阳药和阳，是调剂阴阳，非谓干姜以热散寒也。 陈古愚：栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非栀子不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可。且豆豉合栀子，坎离交媾之义也，干姜合栀子，火土相生之义也。502 柯韵伯，大栀子之性，能屈曲下行，不是上涌之剂；惟豉之腐气上熏心肺，能令人吐耳。观瓜蒂散必用豉汁和剂服，是吐在豉而不在栀也。此栀子干姜汤去豉用姜，是取其横散，栀子厚朴汤以枳实，厚朴易豉，是取其下泄，皆不欲上越之义。旧本两方后概云得吐止后服，岂不谬哉！观栀子柏皮汤与茵陈汤中俱有栀子，俱不言吐，又病人旧微溏者不可与，则栀子之性自明。 按语 王氏调剂阴阳一语，极有理致。陈氏从两药相伍意义说明栀豉合用与栀姜合用的区别，亦有发挥。柯氏直接指出本方与栀子厚朴汤方后“得吐者止后服”的谬误，理由充足，颇令人信服。但是仍把豆豉作为吐药，尚嫌不尽允当。 本方应用范圈 1．治阴阳痞结，咽膈噎塞，状若梅核，妨碍饮食，久而不愈。（《杨氏家藏方》名二气散）2．治赤白痢。（圣惠方，本方加薤白）3．郁火胃痛。4．胆石症急性发作。5.胆道蛔虫并发感染引起胃痛。 医案选录 肖某，工人，壮年体健，秋初患胃脘剧痛，先服中药无效，后住西医院，诊断为急性胃炎，经注射镇静，镇痛药及配合针灸治疗，三日夜痛不稍止，诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦口苦，时欲呕，脘中剧痛不可按，此火郁中脘，胃气失和，法当清降。拟方：栀仁、川楝子各五钱，炮姜一钱，水煎服。午后三时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止，二剂获痊愈。（录自《中医杂志》，（3），24，1966） 按语 笔者原按“于原方中加川楝子一味，增强清火止痛之力，以之治郁火胃痛，但见脘痛拒按，口苦心烦，苔黄脉数者，投之屡效。如系虚寒胃痛，则不可擅用此方。方中既用栀，楝之苦寒以清泄郁火，又佐以少量辛温之干姜者，因痛由郁火而致，火郁则发之，有协助栀、楝而起反佐的作用；同时又恐苦寒戕伤脾胃，因佐少量辛温以制苦寒之偏弊。”对于使用本方的审证要点，与本方的配伍意义，都交待得颇为清楚，极有参考价值。同时也足以纠正注家胶执上热中寒说的偏颇。 李克绍《伤寒论语释》：【提要】栀子汤证兼下寒的治法。 【语释】栀子汤证是以心烦为主证，轻者亦能影响睡眠。若伤寒大下之后，只是微烦，不是不得眠，更不是反复颠倒，这就很不典型，往往被人所忽略。但是下后的栀子汤证，还有一特点是热内连于胸，外连于表，因此，如果大下之后，身热不去，即使微烦，也属于栀子汤证。不过既然经过大泻大下，烦的程度又轻，就当去豆豉加干姜，以防栀子有寒中致泻之弊。去豆豉有里虚忌汗的涵义。 栀子干姜汤方： 梔子十四个（擘）干姜二两 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者止后服。 【方解】凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。而本证已用过丸药大下之，出现微溏或其他里寒的症状是可能的。故栀子与干姜并用，使清热而不致寒中。即使未出现里寒证，本方对于栀子苦寒败胃或寒中致泻也有预防的作用。 贺有琰《伤寒论纵横》：钱天来：以峻厉丸药大下之，宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去，是邪未全陷，尚有留于表者，微觉烦闷，乃下后之虚邪陷隔，将结未结之证也。……医案：蔡某，男，40岁。患胆石症，服排石汤泻下月余，复查结石虽去，但微烦而不了了，食欲不振，舌质黯淡，苔薄黄白相间而腻，脉略数。此苦寒伤中，余热上扰之证，方用栀子干姜汤加味，温脾而凉膈。干姜10蔻仁10炒栀子10克淡竹叶4.5克，水煎，分二服。服五剂而证平。（贺有琰医案） 程昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论虚烦而兼中寒证治 【心悟】本条先述其因，继述症，再论治。若仅从述证来看，尚构不成梔子干姜汤的适应证。全条分析应着眼于“伤寒，医以丸药大下之。”本为伤寒，其病在表，治宜汗法，但医者不察，徒以丸药而大下之，结果徒伤中气，表邪内陷而“身热不去”。热扰胸膈而“微烦”。这里“微烦”，既非结痛而烦，又非胸中窒，只较心烦不得卧，心中懊侬，反复颠倒之烦略轻。因为见于大下，脾胃之气必伤。若以药测证，又用干姜，当有下利之证（后学按：干姜为下利要药？），文中没有提及。是证因治略的省文（后学按：经论特点之一，证因治略。）。治以梔子干姜汤既清热除烦，又温中止利。梔子干姜汤可用治阳明痞结，咽膈噎塞，或寒热气结等病证。因方中以梔子清解郁热，以干姜温中，行寒热并行之法。 与下条合看，干姜救大下微溏泻，仍不废梔子。故大便溏泻而懊侬者，用之极为恰当。 新世纪伤寒学：【辨证提要】 辨证要点：身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利等。 病机：胸膈有热，中焦有寒。 治法：清上热，温中寒。方用栀子干姜汤。 汤证辨析：栀子干姜汤证与栀子豉汤证，皆有心烦身热，但前者为胸膈郁热，中焦寒留，故可见腹满时痛，下利纳差等证；后者为单纯性胸膈郁热，且心烦程度较前者为甚。 【疑难点击】 对本条"身热不去”的理解，注家有谓邪留于表者，有谓邪热不除者等。如钱天来曰：“伤寒表邪未解，医不知而以峻厉丸药大下之，宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去，是邪未全陷，尚有留于表者；微觉烦闷，乃下后之虚邪陷膈，将结未结之征也。大下之后，既不可复发其表，又不可再攻其里，邪之犹在胸膈也，速宜以栀子干姜汤涌之，则烦闷之胸邪，得上越而出，身热之邪，亦因吐而汗解矣”。汪苓友云：“太阳伤寒，医误以丸药大下之，徒伤中气，邪热不除，所以身热不去，邪气乘虚客于胸中，而作微烦也”。李培生曰：“今伤寒，医以丸药大下之，身热不去，是在表之热，尚未尽除；微烦，是在上之热，而仍遗留；既用大下之法，则寒气留中，自有腹痛下利等里寒之证存在。故用梔子干姜汤，取栀子清上热而除烦，干姜温中而止利，是清上温中、寒热并用之法”。 【现代研究】梔子干姜汤证属上热中寒，故凡上热之心烦，身热，并中寒之腹痛，下利者，可用本方加味为治。近年来本方常配合泻心汤方，治疗某些湿热或寒热挾杂的病证，如急、慢性肝炎，慢性胃炎、胆囊炎、肠炎下利等。 药理研究证实本方具有利胆、解毒抑菌、促进消化等作用。 陆渊雷《伤寒论今释》：丸药，盖汉时俗医习用之剂，有巴豆者，虽制为丸，吐下之力仍剧。伤寒大法，有表证者，当先解其表。今以丸药大下之，里已虚寒，表仍未解，成上热下寒之局，故身热不去而微烦也。栀子豉汤之虚烦，系纯于热者，此条之微烦，乃寒热交错者，故以栀子清上热，干姜温下寒，与泻心黄连等汤同义。 栀子干姜汤方 栀子（十四个，擘）干姜（二两） 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 《杨氏家藏方》云：二气散（即本方用炒栀子），治阴阳痞结，咽膈噎塞，状若梅核，妨碍饮食，久而不愈，即成翻胃。 渊雷案：二气散证候，显然为食管狭窄病，其用栀子，盖从栀子豉汤之胸中窒，心中结痛悟出，其用干姜，当有里寒证耳。 《圣惠方》云：治赤白痢，无问日数老少，干姜散方，即本方，入薤白七茎，豉半合，煎服。 《成绩录》云：己未之年，疫痢流行，其证多相似，大抵胸满烦躁，身热殊甚，头汗如流，腹痛下痢，色如尘煤，行数无度，医虽疗之，皆入鬼簿。先生取桃仁承气汤栀子干姜汤，以互相进，无一不救者。 李心机《伤寒论通释》：本条论述伤寒以丸药大下，伤脾邪陷，火郁胃脘，表邪未尽，恶心下利身热的证治。 本条承前几条而言。微烦，同前证虚烦，只是略轻微而巳。本证病人至仲景诊治 时，其症状是以下利为主，同时伴有微热和轻微虚烦。仲景通过问诊得知本证病人发病之初，是伤寒发热、恶寒，后经“医以丸药大下之”，才引发下利、微烦等现症。“医以丸药大下之”，是通过问诊，病人所言。病人只知道服用“丸药”之后出现大泄，而并不知道是什么药，故仅告之曰“丸药”。实际上，仲景也不确切知道“丸药”中含有什么药。后世王肯堂言，丸药“所谓神丹甘遂也，或作巴豆”，似无的据。（后学按：以大医案论述经论，李师之解可谓独到。） 本证系伤寒表不解，医以丸药大下，一方面，大下伤脾，下利不止。另一方面，表邪内陷，火郁胃脘，胃脘搅扰不舒；同时表邪将尽未尽，身尚有微热。故仲景寒热并用，以治里为主，用栀子清泄胃脘郁火，安中和胃，用干姜温脾止利。郁火得泄而胃安，脾得温和而利止，残留之浮游表热则不散而得散。 【启示与范例】 （一）肖某，工人，壮年体健。秋初患胃脘剧痛，先服中药无效，后住西医院，诊断“急性胃炎”，经注射镇静、镇痛药及配合针灸治疗，三日夜痛不稍止。诊其脉象弦数有力，舌赤苔黄，心烦、口苦、时欲呕，脘中剧痛不可按，此火郁中脘，胃气失和，治当清降。拟方：栀仁川楝子各15g炮姜3g。水煎服。午后3时许进药，黄昏痛减，午夜痛全止。2剂获痊愈。（陈松筠医案） （二）黄某，男，成人。1977年夏病泄泻，服抗生素后，利止而腹胀，食则更甚，且时作呕，口苦舌绛，苔微黄，却不渴，胸腹痞胀，发热烦躁，大便正常，小便清利。分析病情，乃由泄泻伤脾胃，使寒湿积中，造成食入则胸腹胀；舌绛、口苦、苔微黄，乃肝胆之热上扰胸膈，而发热烦躁致呕。根据《伤寒论》第80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”应用此汤： 栀子9g干姜9g。水煎服。服3剂后诸症减轻，又服6剂而愈。（孙溥泉医案） 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述虚烦兼中寒下利的证治。 .丸药.，就是汉朝流行的一些泻下丸药，一种是巴豆制剂，为热性泻下剂，另一种是甘遂制剂，为寒性泻下剂。这两种泻下制剂的力量都很强烈，所以说.大下.之。伤寒在表，大下徒伤中气。太阳之邪在表不解，故见.身热不去.；邪热已有入胸中之势，故见.微烦.；大下之后，脾阳受伤，运化失职，故当有续自下利之证。针对这种情况，应当用.栀子干姜汤主之.。方中栀子清热除烦，干姜温中止利。这是寒热并用的方法。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：这个大下呀，古人这个大下就是指巴豆剂。这个巴豆剂古人常用的，究其实是个好药，但是巴豆剂呢是一个下寒的（方剂），它是个热药。所以经过大下之后，身热不去，药用的不对，不应该用这个热药来去热，热还是不能去的。 “微烦者”，这搁个微烦，这个烦是栀子证，但是这里头搁个“微烦”这两个字就是暗含着有“干姜（证）”这种寒证。这个病由于这个大下呀，这也是误治了，寒热错综，所以既用栀子，又用干姜。那么栀子证是烦得最厉害了，他搁个微烦，当然这里头有干姜，由于大下伤中气了，伤胃了，同时寒也生了，这个方剂里头，在这一段里头没明白地说明，恐怕这个人有下利、呕逆这种情况，要不他搁干姜干什么？所以这个热烦也不太明显，但是还有，所以他用栀子、干姜，寒热并用，两个药，那么这个方剂呢，既有栀子证，又有干姜证。这个干姜证我们知道了，呕逆呀，胃虚于寒呀，或者有下利，这个干姜都可以治疗的。那么栀子呢，当然就治烦，烦热。所以经过误治之后，寒热错综，那么这个药也是寒热并用，这是不相悖。现在有人说呀你看你既用栀子，又用干姜，这没关系的，他只要有这种证，你这么用就不会错误的。他没有干姜证，你当然不能用干姜，没有栀子证，你不能用栀子。 这个段落呀都说得太简单，不够清楚，那么这个道理呢，他讲的是太阳篇，象这个方剂呀，你象干姜附子这类的方剂在三阴篇都有详细的说明的，在这里就本段，他说栀子是一个苦寒药，但是要有寒热错综的话呀，也可以与温性药配伍，意思不过如此。 张长恩《伤寒论临证指南》：证象：身热不去，微烦，下利，食少，腹痛。证质：热扰胸膈，中焦虚寒。治则：清胸膈热，温中焦热。治方：栀子干姜汤（栀子6克干姜6克）。医案：白，男，66岁。2002年5月12日初诊。前日赴朋友宴，饮冷乘凉，次日发烧，面赤心烦，胸满憋闷，腹痛而泻，日行3次，大便溏稀，舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。上热中寒，治以清上温中。栀子12克干姜12克。服3剂后诸症减，继服2剂愈。 81、凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 简句：凡用栀子汤，旧微溏者不可与 （1）、中医药学高级丛书伤寒论：病人平素脾胃虚寒，大便经常稀溏者，禁用苦寒之栀子豉汤，可参栀子干姜汤用之。 现代应用：1）主要诊断见症：心烦、失眠、发热、纳呆、尿黄、舌质红、苔薄黄或黄腻，脉数滑弦浮，参考指标：胸中痞闷、心中结痛、腹满、呕吐。治则：清热除烦。辅以健脾开胃、疏肝理气之品。青壮年多见，春季多见，如心肌炎、心包炎、肺炎、食道炎、慢性胃炎、慢性肾炎、膀胱炎及功能性子宫出血等症；2）精神失常，常以此方为基础，加化痰，安神、通腑导下之品。 （2）、陆渊雷《伤寒论今释》：此为栀豉汤之禁例，也为一切寒凉药之禁例。里虚而下焦寒者，虽有心烦懊侬心烦之栀豉症，不可与栀豉苦寒药，当先以温药调其里，成氏引内经云“先泄而后生他病者，治其本，必其调之，后乃治其他病”，是也。九十四条之急当救里，即是此意。 （3）、刘渡舟：这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。 （4）、胡希恕：尤其这个栀子与黄连，都治烦了，黄芩，它们不同的，这个黄连、黄芩呢能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子，所以这一段他也是大有用意的。栀子这味药啊，它是解烦，同时也去黄，咱们讲到黄疸，栀子茵陈蒿汤里头也有的，它有利小便的作用，但是它不能治下利。这个黄芩、黄连、黄柏也治烦，但是这些药都是苦燥，能治下利，不利小便。所以它们也有些不同，全是苦寒药，在临床的应用也不一样，在方剂中的应用我们也知道，如果病人烦躁，当然要用苦寒药了，大便要是溏薄，当然就不用栀子，可以用黄芩、黄连这类的药。 （5）、张长恩《伤寒论临证指南》：其方介于太阳与阳明之间，不在太阳，未入胃腑，中是热邪郁结于其间，所以是太阳病后阳明病转化的中间阶段。故柯韵伯列为“阳明起手三法”之一。云其善治阳明未成实的半表半里证，若与（221）、（228）条合看，其理更明。 （6）、倪海厦《人纪》：溏就是很稀,像泥巴浆一样,拉出来有水的,大便溏的人,大多是寒湿,里面有寒湿,栀子本身是寒凉的药,遇到这种寒湿的病人,再开寒凉的药,寒湿会下陷下去,跑到更深的地方,病人就越虚,大部份这种症状的时候,加点干姜进去,或加白朮去里湿,加茯苓让湿从小便排掉,加在栀子豆豉汤里面无所谓,所以中医在看病的时候,是以寒热为主,后面还有一些情形很特殊,有的病人上焦很热,摸脉有很细很沉,下面是冷的,小便是白的,处方的开法,如何让热药往下走。寒药往上走,这就是开处方的技巧。 伤寒论古今研究：【释义】本条示栀子豉汤的禁忌证。 栀子证为热证，栀子豉汤为治疗热在胸膈而设。“旧微溏”，是平素脾胃虚寒， 虽有烦证，不得从热论治。因栀子苦寒，服后脾胃更伤，必泄下不止。因此，用栀子豉汤对，当守此戒。故曰：不可与服之。“先泄而后生他病者，治其先泄之本，先泄则中土先虚，既治其本，必且调之，乃治他病，所以重其中土也。” （《素问直解》）人以胃气为本，凡百治疗，均当顾护脾胃。 【选注】成无已：病人旧微溏者，里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热，故不可与栀 子汤。内经日先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他矣。 方有执：栀子酸苦大寒而涌泄。病人旧微溏者，里气本虚而脏腑寒也。里气虚则易涌，脏腑寒则易泄，故揭示禁止如此。 张志聪：此言栀子而言豉者，申明栀子之苦能下泄，故病人旧微溏者，不可与服之。 程应旄：凡治上焦之病，辄当顾虑中下。栀子为苦寒之品，病人今受燥邪，不必其溏否，但旧微溏者，便知中禀素寒，三焦不足。栀子之涌，虽去得上焦之邪，而寒气攻动脏腑，坐生他变，困辄难支。凡用栀子汤者，俱不可不守此禁，非独虚烦一证也。 黄元御：栀子苦寒之性，弛脾胃而滑大肠，凡用栀子诸汤，设病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服也。 尤怡：栀子汤本涌泄胸中客热之剂。旧微溏者，中气不固，与之恐药气乘虚下泄 而不能上达，则膈热反因之而深入也，故曰不可与之。 讨论：对本条应辨证地看待， “不可与服之”，只不过示人：凡脾胃阳虚者宜慎用。如虚寒证与栀子豉汤证并见，又当寒温并用，攻补兼施。如栀子与厚朴，栀子与干姜同用，虽寒温异性，而运用之妙，能使寒温同化，栀子之寒，并不碍于厚朴干姜之温，这正是仲景独具匠心之处。 吕志杰《伤寒杂病论研究大成》：【提要】梔子汤的禁忌证。 【简释】栀子为苦寒之药，易伤脾胃而滑大肠。上述第76~80条等五条诸梔子汤证，若病人旧日脾阳素虚，大便微溏者，不可与服之，以免梔子之类的苦寒药更伤已虚之脾阳。如此上有郁热、下有脾寒之病情，单纯栀子汤不可用，但可仿用上条的梔子干姜汤寒热并用之法。 曹颖甫《伤寒金匮发微》：栀子味苦而主泄。能使脾湿下陷。故病人旧微溏者。不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂。夫探吐之剂，当从口出。岂有反能下泻者。其谬一。第一节言汗吐下后之余邪。岂有吐后虚烦而更吐之理。其谬二。况呕逆者。加和生姜以止之。岂有吐剂而反能止呕者。其谬三。盖旧本方治后。有得吐止后服五字。此因瓜蒂散中有香豉而误。张隐奄本删之。具见特识。为标出之。 陈慎吾《伤寒论讲义》：【征引】程知：凡治上焦病者，辄当顾及中下。栀子苦寒，旧微溏者中禀素寒，恐寒动脏腑生变。用本汤者，倶应此禁例也。 【讲义】《内经》云先泄而后生他病者治其本，必且调之，后乃治其他病。旧微 溏者，本病也，故虽有栀子豉汤证，不可与之也。 【附注】本条“不可与”总承以上栀子豉汤及各加减方而言。盖栀子为寒药，恐下利不止也。本条较上条为重，但同属肠胃虚寒证也。 【习题】栀子豉汤之禁忌证为何？试述其理。 李翰卿《伤寒讲义集要》：[旧微溏]言平素大便微溏也，乃肠胃虚寒之证。 [不可与服]是绝对禁忌之意，特别是肠胃之寒证，因为本方是清热之方也。 【按语】根据本节，可以联想到使用任何方剂，都必须知道它宜于什么证，禁忌什么证，这样两相对照，不但效力可以准确，而且能够避免更多错误。 倪海厦《人纪》：凡用「栀子豉汤」其病人旧有肠胃虚寒,大便微溏者, 不可与服之。溏就是很稀,像泥巴浆一样,拉出来有水的,大便溏的人,大多是寒湿,里面有寒湿,栀子本身是寒凉的药,遇到这种寒湿的病人,再开寒凉的药,寒湿会下陷下去,跑到更深的地方,病人就越虚,大部份这种症状的时候,加点干姜进去,或加白朮去里湿,加茯苓让湿从小便排掉,加在栀子豆豉汤里面无所谓,所以中医在看病的时候,是以寒热为主,后面还有一些情形很特殊,有的病人上焦很热,摸脉有很细很沉,下面是冷的,小便是白的,处方的开法,如何让热药往下走。寒药往上走,这就是开处方的技巧。 聂惠民《聂氏伤寒学》：【词解】旧微溏：指病人素有大便稀溏。 【提要】栀子汤的禁例。 【阐论】“凡用栀子汤”一句，概括了上述诸栀子豉汤证，“旧微溏”，乃指宿疾，即素日脾阳虚或脾肾阳虚之人，大便经常溏泄；“不可与服之”，因梔子豉汤为清热除烦之剂，药性苦寒走泄，对便溏之人实非所宜，故必须慎服。若误服之，则导致中气更虚，便溏更甚，甚则产生变证。 本条提出中阳不足者，因本汤是苦寒之剂，当禁服之。也可将“不可与服之”理解为不可单纯用梔子豉汤，可仿上条栀子干姜汤，寒热并用之法治之。 小结151 栀子豉汤证，因火热郁扰胸膈而致，故称为热扰胸膈证；又因内无痰水实邪纠结，而以心烦为其主证，故亦称“虚烦”证。 栀子豉汤的主证：（1）虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊侬；（2）烦热、胸中窒；（3）身热、心中结痛。都用栀子豉汤清宣火热之邪。若其人兼有少气的，为热邪损伤中气，故加甘草，益气补中；若兼呕吐的，为胃气不和，故加生姜，以降逆和胃。 栀子豉汤的变证有二 ：其一，若因胸中郁热下及影响于胃，证见心烦腹满、卧 起不安，用栀子厚朴汤淸热除烦，宽中消满；其二，若因上焦有热，中焦有寒，证见身热不去、微烦、腹满痛或便溏下利的，用栀子干姜汤，清上温中，寒热兼顾。 栀子豉汤为苦寒之剂，若脾肾阳虚，平素大便微溏的，切勿使用，以防伤阳。 栀子豉汤演变网络 栀子豉汤 组成：梔子、豆豉。功用：淸宣郁热。主治：热扰胸膈虚烦证。 栀子甘草豉汤 化裁：栀子豉汤加甘草。功用：清热宣郁益气。主治：虚烦兼少气证。 栀子生姜豉汤 化裁：栀子豉汤加生姜。功用：清热宣郁降逆。主治：虚烦兼呕逆证。 栀子厚朴汤 化裁：栀子豉汤去豆豉，加厚朴、枳实。功用：清热除满。主治：虚烦腹满，卧起不安。 栀子干姜汤 化裁：栀子豉汤去豆豉加干姜。功用：清上温下。主治：虚烦身热兼便溏。 枳实栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加枳实。功用：清泄湿热。主治：差后劳复，心下痞塞。 栀子柏皮汤 化裁：栀子豉汤去豆豉加黄柏。功用：清泄湿热。主治：湿热发黄，三焦热盛。 栀子大黄汤 化裁：栀子豉汤加枳实、大黄。功用：清热泄实。主治：酒瘅心中懊侬、热痛。 羌活栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加羌活、独活。功用：宣发太阳。主治：虚烦心中懊恼。 干葛栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加葛根。功用：宣发阳明。主治：虚烦心中懊恼 柴胡栀子豉汤 化裁：栀子豉汤加柴胡。功用：宣发少阳。主治：虚烦心中懊恼 冉雪峰《冉注伤寒论》：成无己曰：病人旧微溏者，里虚而寒在下也。虽烦则非蕴热，故不可与梔子汤。 内经曰：先泄而后生他病者，治其本，必且先调之，后乃治其他矣。 柯韵伯曰：向来胃气不实，即梔子亦禁用。用承气者，可不慎之欤。今人不审本源虛实，一派攻下，所以善全者鲜。 金鉴曰：若汗吐下后，懊侬少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以梔子等汤吐之。以其邪流连以胸胃之间，或与热与虚与饮与 气与寒，相结而不实，则为势向上，即经“所谓在上者，因而越之”之意也。若未经汗吐下，而有是证，则为实邪，非梔子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但里既又虚，不可与服。若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支。盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？梔子本非吐药，以其味苦能吐，故用之涌其热也。193 陈元犀：栀子下禀寒水之精，上结君火之实，既能启水阴之气而滋于上，复导火 热之气，而行于下，故以上诸证，仲师用之为君，然惟生用之，真性尚存。今人相沿炒黑，则反为死灰无用之物矣。 冉雪峰曰：按此总结上一系列梔子证，梔子证为热证，栀子豉汤为疗热药，既用栀子豉汤，则其证的为热可知。热在上焦，轻用梔子，重用黄连，轻用梔子豉汤，重用黄连泻心汤，水热并结，用大小陷胸汤。大祗病在外，不可使传之内，病在上，不可使传之中，邪郁胸中，热未全罢，仍有外出机势，即当促助外出。梔子豉汤，用具酵母作用香豉，融入梔子，俾资定发，含义极深。然如邪已深入，则香豉无再用必要。所以本梔子证栏，前四方均梔豉并用，后二方则用栀而不用豉，本条总结上文，亦祇言梔而不言豉，可见本方重在栀子。香豉则在用舍取考虑之列，一般疗法，治上焦勿犯中下二焦，最低额当照顾中下，进一步当培育中下，利赖中下。本条上文梔子干姜汤，即是顾中，本条下文真武汤，即是顾下，一气连读，意义昭显。便溏非栀子本证，此必另有他故，一则误下伤中，一则中气素弱。上条大下仍用梔子，此条微溏又禁用梔子（后学按：冉师之解，确有非凡之见。），前为药物的新病，此为正弱的旧病。旧微溏的旧字当着眼，此与太阳篇，病人旧微溏，设当行大黄芍药者则减之一例，成注无当经旨。至引灵素病本篇，先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病，却是心得。经文先泄的先字，即是此“旧微溏”的旧字，经文先治其本，即是此条不可与服，人以胃气为本，凡百洽疗，均当顾胃气，学者当体会斯旨。 刘绍武《伤寒论阐释》：阐释：凡用栀子汤的人，平常就有一个太阴病（微溏），这种情况下不可用栀子豉汤，平常溏稀的原因是什么，是因水不被吸收，存在胃肠道里，也就是吸收不好，造成溏稀，吸收不足是太阴病，吸收过多是阳明病，方中苍术可促使水分从胃肠道里吸收出去，水分吸收出去就到了血液里，这里用栀子加茯苓苍术汤，让苍术吸收水湿，茯苓利尿通过利小便把血液里的水分排出去，如只是心下满，小便利，加苍术即可。 这条在证治上存在—个狭义和广义的问题，狭义的证治，栀子干姜汤（第81条：伤寒，医以丸药下之，身热不去）和栀子厚朴汤等等，是个合证，也算用栀子，只限于两个证，腹部一个，胸腔一个，栀子豉汤本身解决少阳病是狭义的了。另一个病，旧微溏，是常溏，就是说太阴本质就不好，出现一个完整的少阳证，微溏是一个多见的太阴证，按狭义的来治，只有一个溏就是加些苍术、茯苓便可。从广义讲而现在是构成太阴的本质不好，实际是少阳病合太阴病，治法上应栀子豉汤合苍术汤，部位两个部位，性质具备两个病广义性，由此来说得用合方，这样在辨证上就不呆板，而灵活性也得到提高了。 李培生《伤寒论讲义》：栀子豉汤类证归纳 栀子豉汤 主证：（1）虚烦不得眠（轻）；（2）心中懊侬，反复颠倒，卧起不 安（重）；（3）烦热，胸中窒（更重）；（4）身热，心中结痛（最重）。病机：热郁胸膈，扰乱心神，气机阻滞。治则：清宣郁热。治方：栀子豉汤。兼证：少气。病机：邪热损伤中气。治则：清宣郁热 益气和中。治方：栀子甘草豉汤。兼证：呕。病机：邪内扰 胃气上逆。治则：清宣郁热 降逆止呕。治方：栀子生姜豉汤。 栀子豉汤类证：（1）心烦，腹满，卧起不安。病机：邪热内扰胸膈，气机阻滞于腹。治则：清热除烦 宽中消满。治方：栀子厚朴汤。（2）身热，微烦（食少，便溏，腹满痛）。病机：上焦有热 中焦有寒。治则：淸上温中。治方：栀子干姜汤。 禁忌证：脾胃虚寒，大便旧有微溏者，禁用或慎用栀子汤。 张横柳《伤寒论解读及临床运用》：本条述梔子豉汤之禁忌证。 上条误下伤中，因有身热不去，微烦等余热未清之征，故梔子与干姜同用；此条是中气素虚，故禁用清热之栀子豉汤。人以胃气为本，梔子苦寒败胃，故举“旧微溏”作为方禁。 《伤寒论》载栀子豉汤加减凡七方，其所治之证为心胸烦热不适，起卧不安、甚则胸中窒塞，或疼痛，胃脘部柔软无压痛，或少气或呕逆，或腹部胀满，或身有微热，或心下痞，或大便溏、舌苔微黄、脉数。 仲景对本方的运用 1.伤寒发汗吐下后，火郁不伸，热扰胸膈，症见虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬或“烦热胸中窒”或“身热不去，心中结痛（第76、77、78条） 2.阳明病下之后，胃中空虚，客气动膈，症见其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者。（第228条） 3.厥阴热利后，余热郁于胸膈，症见更烦，按之心下濡者。（第375条） 4.若兼中气虚之少气者，加炙甘草。 5.若兼胃气上逆之呕吐者，加生姜。 6.若兼中焦气滞之心烦腹满，卧起不安者，去豆豉加厚朴、枳实，名为“栀子厚朴汤”。 7.若兼中寒，症见身热不去，微烦者为上热下寒之胃气不和者，则去豆豉加干姜，为梔子干姜汤。（第80条） 8.若伤寒大病初愈，因调护不当、过早劳作、饮食不作等使病情复发者，症见：心中懊侬，胸脘痞闷，食少纳呆，舌苔黄，脉滑数者，加枳实，名为“枳实栀子豉汤。（第393条） 9.若阳明湿热郁滞，热重于湿，症见：身黄、目黄如橘色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利而色黄，舌苔黄、脉数等，立栀子柏皮汤主治。（第261条） 10.若里（胃）热太甚之“酒黄疽，心中懊侬或热痛”其治又宜去豆豉，加大黄、枳实，名“梔子大黄汤”。《金匮要略黄疸病脉证并治第十五》 古、近代医家对本方的运用 1.宋朱肱《南阳活人书》以栀子、黄芩、炙甘草、柴胡、炒乌梅肉，名为“栀子乌梅汤”，治疗伤寒后余热未尽之虚烦不眠，心中懊侬。 2.金张璧《伤寒保命集》以芍药、当归、栀子、豆豉，为芍药梔豉汤，治疗产后虚烦不眠。 3.明童养学《伤寒六书纂要辨疑》以枳壳、肥栀子、豆豉、大黄，为枳壳栀子加大黄汤，治疗食后发热。 4.清张璐《张氏医通》以黄连、黄芩、大黄、栀子、豆豉，为三黄梔子豉汤，治疗热病时疫，头痛壮热。 5.日本丹波元简《伤寒论辑义》引《小儿药证直诀》方，以大栀子、豆豉，为栀子饮子，治疗小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食；引杨氏家藏方，以炒栀子、干姜为二气散，治疗阳明痞结，咽膈噎塞，状若梅核，阻碍饮食，久而不愈，即成翻胃者；引《太平圣惠方》以栀子、干姜、葱白、豉，为干姜汤，治疗赤白痢。 现代医家对本方的运用 1.陶氏等用栀子豉汤等方，以辛燥湿，以苦泄热，治疗伤寒、副伤寒中后期患者，症见：热盛不退、胸脘痞闷、恶心呕吐、渴不多饮或渴喜热饮、舌绛、苔腻等，呈湿热并重、邪盛正实的局面，投之辄收卓效。车氏以“清宣湿热”四字来概括本方的功用，认为本方不仅对“虚烦不得眠”患者疗效确切，还可用于湿温、黄疸、出血诸症。 2.俞长荣《伤寒论汇要分析》载，叶氏用栀子甘草豉汤，治疗急性食道炎，1~2剂收效；以梔子豉汤，治疗夏季消化障碍引起的急性卡他性胃炎，获良效。陈氏用栀子生姜豉汤，治疗胃痛效果明显；陈氏用栀子干姜汤加川楝子，治疗郁火胃痛。症见：脘痛拒按，口渴，心烦，苔黄，脉数；还用栀子干姜汤加味，治疗胆石症急性发作、胆道蝈虫并发感染所引起的胃脘部疼痛，证属实热者，投之屡效。 【按语】栀子豉汤证的病机为热扰胸膈，“虚烦不得眠”为其主要症状。梔子苦寒，能燥湿清热，入心、肝、肺、胃经，故现有人将本方及其类方用于治疗多种胃肠道疾患。车氏认为，本方之“虚烦”，不是一个虚性证状。“心中懊侬”乃由胃病及心，两经证并见的一个证候。陶氏则不拘于本方“热郁胸膈”病变的部位，化裁本方治疗肠伤寒、副伤寒，证属中焦湿热者，颇具启发。 承淡安《伤寒论科学化新注》：本條說明「梔子豉湯」之禁忌。 解曰：凡用「梔子豉湯」，其病人舊有胃腸虛寒，大便微溏者，不可與服之。 舊微溏，其人胃腸素有虛寒，縱有心煩懊侬，不能再用苦寒劑重損其陽，故提出禁戒之。然則其人胃腸虛寒而有「梔子證」者將奈何？則上方之「梔子乾薑豉湯」可用也。 邢锡波《伤寒论临床实验录》：【提要】本条论述用栀子豉汤之禁例。 【阐述】本条固为栀子豉诸汤之禁例，同时亦为一切寒凉药之禁例。旧微溏，谓平素大便微溏之人，举微溏，以明其中气虚寒。如平素脾胃虚寒，虽有心烦懊侬之栀子豉汤证，亦不可遽用栀子豉汤苦寒之葯，以损伤其脾胃。当先以溫药调其内，然后再治其烦。如鲁莽使用，往往诱起新的病变。《内经》“先泄而后生他病者，治其本，必且调之，乃治其他病。”此说明泄下里虛，可以转生他病。素有溏泄者，应防止其下泄。以阻止疾病演变和发展，已下泄而生他病者，先止泄而后治他病。此为本条主要之内容。 以上六条，是论栀子豉诸汤之证，在心烦懊侬的基础上，随患者机体之不同，现证之不同，用药上不得不稍有变化。此外在阳明篇，尚有栀子豉证二条，厥阴篇有梔子豉证一条， 可以参看。 栀子豆豉汤证五方之分析 主要症状：虚烦不得眠心中懊侬。 主要方剂：栀子豆豉汤 少气者：中气虚，栀子甘草汤。 呕吐者：热邪犯胃，栀子生姜汤。 心烦，腹满，卧起不安：食水壅滞，栀子厚朴汤。 身热不去，微烦：丸药大下之，栀子干姜汤。 禁忌证：大便溏者不可与之。 虚烦证小结：伤寒在汗吐下之后，气虚津伤，热邪乘虚陷入胸中，而现虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊侬之症状。栀子豉汤，能清热益阴，治虚烦止懊侬。若在虚烦懊侬的同时，有中气不足，气短的现象，可用栀子甘草汤，清热止烦，补益中气。若呕加生姜以止呕。若脾阳不足，而溏泄者可加干姜扶脾阳，以止溏泄，即论中之栀子干姜汤，若虚烦内有停滞而腹满，又宜在止烦之外，加宣滞袪满之品，如栀子厚朴汤。 王占玺《伤寒论临床研究》：本条是栀子汤的禁忌症。 凡用梔子类汤药，病人旧微溏者中气虛，当禁之。“病人旧微溏者”，多中焦阳气虛，或中虚湿盛之候，因梔子苦寒淸热，虽谓其能淸三焦遊热，但苦寒伤折中阳为甚，故除上述诸条适应症之外，对中焦脾胃虛寒者，尤当慎用。本书自76条至81条，重点讨论了栀子豉汤类的用法，最后以其禁忌证为本类方作了小结。 吾验之，对中焦虛寒的、慢性胃炎、慢性肠炎、慢性肝炎、肝硬变、胃及十二指肠溃疡等，但见苔腻、腹胀、便溏或先坚后溏者，尤当禁用为当。以防重犯虛虛之戒！ 陈亦人《伤寒论今释》：浅释 临床治病选用方剂，除必须与证情符合以外，还须注意病人的体质状况（后学按：体质学说，中医特色。），做到因人而异，才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂，但毕竟偏于苦寒，因此遇到脾阳较虚的患者，虽然是热郁胸膈证，也应当慎承使用，否则，就会损伤脾阳而增加新的病变。所谓病人旧微溏，就是对脾阳素虚的举例，因此，本条不仅是栀子豉汤的禁例，而且具有普遍性的指导意义。……按语 成氏认为虚寒体质，虽烦则非蕴热，这种说法不够正确，因为体质与病情并非完全一致，虚寒素质可以患实热证，实热体质也未尝不患虚寒证，应当具体分析，灵活看待，才可避免偏执一面。 边正方《伤寒论语注》：以上六条，前五条为栀子之主证，后一条为忌证。栀子非吐药，曹氏再辨之甚明，且赞隐庵删之有特识。余以为，究不若河间之言为通澈也。学者当细玩河间之言，即知删之亦为多事矣。然须知得吐是自吐，非探之而吐也。若郁热壅盛，则必自吐，若微者，则不吐，药后亦能解病也。若探之，何药不吐耶？成氏以栀子为吐剂，更误矣。 李克绍《伤寒论语释》：虚烦一证，多见于下后，但不限于下后，发汗催吐也能促成。它是邪热乘宗气之虚陷于胸膈，但未与有形之痰水相结，不硬不痛，故称虚烦。 虚烦证虽是表热内陷，但不是全陷，其热内连于胸，外连于表，表里俱热。所以除了能出现“不得眠”或“反复颠倒” 这样内烦的症状之外，还多兼见身热不去，舌苔黄白兼见。应清里透表，以栀子豉汤主治。 由于栀子汤证多见于发汗、吐、下之后，所以多兼少气、呕吐、腹满、便溏等气虚或胃不和的症状。用栀子汤就当随证加减：少气加甘草，呕加生姜。里寒便溏加干姜，腹满加枳朴，俱去豆豉。 和昭寰《伤寒心悟》：【提要】本条论梔子豉汤的禁忌。 【心悟】虚烦为热扰胸臈，病在上焦，梔子豉汤才是对症之方。若“病人旧微溏”，或因平素脾胃虚寒，大便溏泻或三焦阳气不足，皆不宜用梔子豉汤。因梔子若寒之品，易更伤脾胃之气而变生他证，放“不可与服之”，但寒热平调之法，配伍得宜，亦存乎其人。仲景已有梔子厚朴汤、梔子干姜示例在前面说明寒热并用、能使寒热之邪同化，故配伍得当，仍可应用。 综合76—81条而观，梔子豉汤是主治虚烦懊侬的主方。因邪的兼挟，体质从化不同，故可兼少气、呕吐、胸中窒，心中结痛、腹痛、卧起不安、中寒不利诸证。这些兼证，有上至胸心，下达脘腹之异。因其方介于太阳与阳明之间，不在太阳，未入胃腑，只是热邪解结下其间，所以是太阳病向阳明病转化的中间阶段。故柯韵伯列为“阳明起手三法”之一。云其善治阳明未成实的半表半里证。若与221、228条合看，其理更明。（后学按：221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。） 新世纪伤寒学：【原文析义】本条论虚寒便溏者当慎用栀子豉汤。凡用栀子豉汤，当总括上列栀子豉汤类证。栀子豉汤是治疗热郁胸膈的有效方剂，然栀子毕竟为苦寒之品，宜于热证而不宜于寒证，若素来脾胃虚弱，大便经常稀溏者，则应慎用或禁用。不惟栀子如此，其他方中如有苦寒之品，如芩连大黄等，亦可仿此类推。否则，服后必致中阳更衰，泻利更甚，故戒之曰“不可与服”。本条中焦有寒者，不可用栀子汤，上条则为上焦有热、中焦有寒者，可用栀子干姜汤。前后互参，可知其所谓不可用者，系指不可单纯用栀子汤，若其病属寒热错杂，则亦可仿栀子干姜汤之例，随证加减，寒温并投。 陆渊雷《伤寒论今释》：此条为栀子诸汤之禁例，亦为一切寒凉药之禁例。旧微溏者，平日大便微溏也。举微溏，以明其人里虚而下焦寒。里虚而下焦寒者，虽有心烦懊侬之栀豉证，不可与栀豉苦寒药，当先以温药调其里（后学按：以温药先调之，或寒温并用？）。成氏引《内经》云：先泄而后生他病者，治其本，必且调之，后乃治其他病。是也。本论九十四条急当救里，亦是此意。 以上六条，论栀豉诸汤之证治。阳明篇有栀豉证二条、厥阴篇有栀豉证一条。当参看。 李心机《伤寒论心释》：本条指出，栀子苦寒，伤脾滑肠，平素大便溏薄者，虽虚烦、懊侬，不可径用。 本条承前几条而言。“病人”是指具有栀子豉汤证的病人。“旧微溏者”，是指既往大便溏薄的人。平素大便溏薄者，往往脾虚不运，这样的病人尽管也可能具有虚烦、懊侬等栀子豉汤证，但由于栀子苦寒泻火，伤脾滑肠，故不宜服用梔子豉汤。前条梔子干姜汤可参。 刘渡舟《伤寒论讲稿》：这一条论述栀子豉汤的禁忌证。 .凡用栀子汤.，包括第C79条到第C85条，如果.病人旧微溏.，脾胃阳虚之人经常出现溏便，即使出现了烦热证，也不要用栀子豉汤。这是因为中医治上者必顾下，治热者必远寒，栀子豉汤性寒，走而不守，能使脾肾阳气受损，所以不能服用。我个人的体会，实在要用栀子豉汤，要注意两点：其一，量要小（后学按：一得。）；其二，援栀子干姜汤例，加入温补脾肾的药物，寒热并用。 胡希恕《伤寒论通俗讲话》：栀子是苦寒去热的药，所以用栀子为主药的这种方剂，这个病人旧微溏，有习惯性的大便溏泻，这是久寒的病。那么久寒，这个栀子是万万用不得的，尤其这个栀子与黄连，都治烦了，黄芩，它们不同的，这个黄连、黄芩呢能治泻肚，栀子不行的，你看看治下利的药都不用栀子（后学按：此段，学刘师渡舟得量须小之经验，此处，又得胡师希恕栀子与芩、连之不同。），所以这一段他也是大有用意的。栀子这味药啊，它是解烦，同时也去黄，咱们讲到黄疸，栀子茵陈蒿汤里头也有的，它有利小便的作用，但是它不能治下利。这个黄芩、黄连、黄柏也治烦，但是这些药都是苦燥，能治下利，不利小便。所以它们也有些不同，全是苦寒药，在临床的应用也不一样，在方剂中的应用我们也知道，如果病人烦躁，当然要用苦寒药了，大便要是溏薄，当然就不用栀子，可以用黄芩、黄连这类的药。（后学按：此说存疑？） |
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