北京海淀的一间简陋租屋内,这个叫仉松健的年轻人正和父亲一起为母亲收拾住院的行李,因为她马上要接受一场重要的手术。
去年,母亲徐霞体检时,被诊断出患有严重的骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)。该病是骨髓造血干细胞异常导致的一组疾病,部分高风险病人会向急性髓系白血病转化。
仉松健在收拾母亲住院用的物品。
在老家山东接受了4个疗程的化疗后,徐霞的病没有任何改善。于是,仉松健便决定带母亲来到北京看病。经评估,徐霞的病情很重,需要进行骨髓移植,不然将危及生命。
徐霞家中并没有亲生兄弟姐妹。骨髓移植对干细胞的匹配度要求非常高,如果按之前的全相合移植技术,徐霞只能寄希望于中华骨髓库的捐献者,排队等待和她完全匹配的干细胞,但是等待的时间将遥遥无期。
徐霞和儿子仉松健。
而徐霞可以顺利接受手术,得益于一个关键突破——半相合移植技术。
一直以来,这项被世界骨髓移植研究认为几乎是不可能的技术,最后被中国医生拿下。2000年,中国血液病专家黄晓军和他的团队突破了当时国际移植禁区,完成了第一例半相合骨髓移植。此后20多年,在超12000例的临床基础上,形成了被国际同行认可的骨髓移植的“北京方案”。
资料图:黄晓军(中)带队在北京大学人民医院血液科病房查房。
在今天,白血病已经不是一个不可治愈的绝症。但它的治愈之路,并非坦途。对于骨髓移植来说,能否移植、过程是否顺利,以及移植后可能发生的各种并发症,都充满着挑战。
这是观察型行医纪录片《医者厚道》中讲述的第一个故事,该片由北京大学医学部策划制作,摄制组真实跟拍并记录了五位不同专业医生,面对不同患者、不同病情的行医故事。
网友说,他们在故事中看到了医学的温度和力量。
人类与疾病的较量背后,更是医生与患者的一场场共赴。
被中国医生打破
白血病的类型中,急性髓系白血病是成人白血病中最常见的。它起病于骨髓,骨髓内某些原始细胞,本应发育为不同类型的白细胞,但却发生了癌变,这些癌变细胞也就是白血病细胞无限制地增生,在骨髓中大量累积,导致正常造血细胞减少,病人会出现贫血、出血和感染。
急性和慢性是对自然病程的描述。“急性”意味着这种类型的髓系白血病病程发展很快,需要立即治疗,尤其是急性髓系白血病,直接威胁着患者的生命。
而对于急性白血病的治疗,主要是移植和化疗。造血干细胞移植,也就是骨髓移植,即通过提取正常人的干细胞,输到经过放疗或化疗患者体内,使其重新恢复造血系统和免疫系统,从而把肿瘤杀灭,达到治愈的目的。
对需要移植的病人来说,一个非常残酷的现实是——供者不是人人都有,因为移植要求两者的白细胞抗原(HLA)配型达到百分之百相合才行。然而,配型完全相合的骨髓供者犹如大海捞针,很多白血病患者在等待命运眷顾的过程中不幸离世。
可以说,供者来源匮乏是限制造血干细胞移植发展的世界性难题。
如今,这个残酷现实已被中国医生打破。
2000年,中国血液病专家黄晓军和他的团队突破了当时国际移植的禁区,完成了第一例半相合骨髓移植。此后20多年,在超12000例的临床基础上,形成了被国际同行认可的骨髓移植的“北京方案”。
什么是“半相合”?就是不需要百分百匹配,只要HLA配型部分相合就可以进行移植。
HLA(人类白细胞抗原)这个遗传物质一半来自父亲,一半来自母亲,而全相合指的就是都是来自同一条链。比方说,母亲是a b两条链,孩子可能只得到一条a或b链;另一条从父亲那里获得,但也只能是c或d链。
那么,这个孩子的HLA组成就有四种:a和c、a和d、b和c、b和 d。他和兄弟姐妹间,就有1/4的概率完全一样。半相合是只要一半链相同就可以,甭管兄弟姐妹之间怎么变,孩子跟父母一定有一半是相同的。
它意味着,基本上人人都可以有供者。当下,这个从“完美”到“不完美”的突破,正在为越来越多的患者带来生命的福音。
纪录片中的主人公徐霞,就是其中一位。
徐霞今年49岁,儿子仉松健刚有了孩子,本该是颐享天年的时候,却遭遇命运突如其来的挑战。此前的化疗已经让她难以承受,还要一个人在特定病房内待上一个月,会有怎样的风险和不良反应都是未知......万一出什么事,怎么办?
走到要移植这步,徐霞已经算幸运。明天就要开始进仓为移植做准备了,她显得有些担心。因为她的骨髓供者,是儿子仉松健。“我也是担心他,他年轻嘛,害怕给我移植了以后对他身体不好”,“他刚有了小孩,我还没来得及帮他......”
【注:骨髓移植的患者在移植的过程中,清髓性的化疗方案应用之后,患者的骨髓处于完全被摧毁的状态,这种情况下患者继发重症感染的风险相当大,所以骨髓移植的患者需要进入专门的移植仓中,尽最大的可能预防感染。】
母亲刚确诊时,仉松健一度崩溃,“我回到家看到我的孩子是高兴的,早上上班关上门,我就一路哭到公司,到了公司就是高高兴兴地面对同事,下了班之后也是一路哭到家。”
因为怕母亲知道后不不同意,仉松健在老家潍坊偷偷做了配型,他是趁着母亲去医院打针期间不能下床的时候去的。当时家里人也问他,捐骨髓对身体有什么伤害?仉松健似乎就没想过其他选择,他果断回复:“我少活10年,换我母亲10年,我都愿意”。
想到年幼的孙子,徐霞的眼中又泛起了泪光,儿子每天为自己的病花钱出力,到处跑、到处问,根本无法顾及妻子和孩子。“我是腊月二十四坐火车来到北京,当时也是束手无策,抱着一个忐忑的心来试试。然后这说是(可以)移植,我心里那个石头就噗通下来了。”
徐霞不想给家里添麻烦,但儿子和家里人付出那么多,好不容易走到这一步,她决定要坚持撑下来。
另一边,徐霞进仓前病例讨论会上,北京大学人民医院血液科主任黄晓军接连发问:
徐霞的病例讨论会上。
“那时候有移植指征吗?是有了还是没有?”
“哪看出要输血了?”
“IPSS分期怎么能不记呢?”“聚焦MDS,要把所有的标准都得知道!”
他不断地对患者的情况进行确认,要求科室的医生对患者和疾病的了解做到准确与深入。工作中的黄晓军对自己和科室医生的要求都非常严格,他说,“医学讲究一个规范化治疗,这是达到治疗正确的最低要求。”因为他觉得,“严格”是以病人为中心,也是敬畏生命的一个重要表现,“就是我们多出汗,病人少出血”。在黄晓军看来,这和打仗一样,要用最有效、最漂亮的方式完成工作,这个过程需要训练和学习,甚至有时候还需要天分。
而对具体病例进行纠偏的过程,本身就是一种训练。“对我们年轻医生,通过一些具体的病例来纠正他们判断事物的能力,这本身就是一个培训的过程,我相信他们未来会比我更强。”
骨髓移植这场仗,医生要打,患者也要打。
北京大学人民医院原海淀病区的住院部走廊上,等待“进仓”的徐霞似乎预感到,她即将面临的,是一场“硬仗”。
“让我倚倚”,徐霞对身旁的丈夫说罢便靠了过去。
儿子仉松健心里清楚母亲身体的情况以及骨髓移植大致的流程,他很担心母亲是否能承受得住。“前期清髓治疗很难受......后期回输了之后,有可能是根据个人身体吧,毕竟长细胞也有一个快慢的程度,我害怕她在里面再心急。”
母亲自从“进仓”后,就一直没给家里打电话。仉松健和其他病友亲属一起去送饭,别人都吃了,而母亲的饭总是被原封不动地退回来,他只能安慰自己,“没有消息就是最好的消息”。
此时的徐霞正在经历一段极其艰难的时刻:
因为长时间的贫血,徐霞的耐受能力相对较差,在仓内药物清髓期间,徐霞出现了很多不适的症状,高热和腹泻比较明显。
黄晓军向她耐心解释,“你有拉肚子估计还是ATG(注射免疫抑制剂)的事。ATG确实每个人的反应不一样,你可能是反应比较重的。”病房外,他对年轻医生叮嘱药不是越多越好,“一个是我觉得ATG的可能性最大,但确实不能排除有混杂感染的因素,不过那个概率非常之小,也不是药越多越好的,尤其胆红素也高,激素要坚决敢用......所以这几天很重要。”
后面几天,徐霞的不适症状逐渐缓解,已经可以输入干细胞了。儿子仉松键此前已经完成了采血,需要采集300多毫升的造血干细胞。
现在采集的方式与以往有所不同,已不再需要通过骨髓穿刺进行采集,而是直接采取外周血,利用血细胞分离机将造血干细胞分离出来,整个过程需要大约4~6个小时。
仉松健造血干细胞采集。
在经历了几番痛苦的忍耐与坚持后,徐霞终于可以出仓了,此时距她入仓,已经过去了24天。
此时,她的脸上终于有了笑容,和护士长告别时语气鲜有地轻快:“护士长,拜拜~”
终于见到了等候在外面的家人,还有她许久没见的孙子,徐霞难掩激动地哭了。
“移植了,这才刚刚开始,这一步起码我们熬过来了......”对后面要面临的考验,儿子仉松键更加坚定了,他说“咱就是走一步看一步,千万不能说我之后多少事害怕......谁都说不准,不要让后面吓死。”
对于医生和病人来说,进仓、出仓只是骨髓移植的第一步,后边可能发生的各种并发症是更大的考验。
对病人在移植后的恢复过程,黄晓军很有信心:“移植完的病人,有各种各样的合并症,这种合并症会影响到最后的生存率,我一直认为我处理合并症处理得很好。”
这样的底气背后,是他二十多年来积累的上万病例的经验,也是他对突破与创新的坚持探索。
“在1978年到1980年之间,美国做全合移植成功的托马斯(Edward Donnall Thomas)医生所在的单位,他们其实做了半相合的移植,做完之后发现移植物抗宿主病高达60%~80%,最后只有不到20%的病人能活下来,基本上死亡率非常高。”黄晓军介绍道。
【注:爱德华·唐纳尔·托马斯(Edward Donnall Thomas),美国医生,骨髓移植先驱,曾任西雅图华盛顿大学教授、西雅图弗雷德·哈金森癌症研究中心(Fred Hutchinson Cancer Research Center)临床研究部主任。1990年,他与约瑟夫·默里一起由于在“人体器官和细胞移植的研究方面”的贡献而获得诺贝尔生理学或医学奖。】
医学界普遍认为,“半相合”移植技术的关键在于T细胞。它其实是一把“双刃剑”,好的一面是它具有抗感染的作用,利于抗肿瘤,但不好的地方就在于容易对组织器官造成损害,引发各种合并症。
“到了80年代后期,他们就把T细胞去掉,就是要降低移植物抗宿主病,但病人存活率没有提高”,黄晓军说,“大部分国家尤其美国认为半相合做不了了,是不可能成功的。”
但是,黄晓军并没有放弃:“把它彻底清掉不行,那我能否把它的细胞功能改造呢”,“改造以后它并没有丢掉,一样输到体内去......这时我发现G-CSF粒细胞集落刺激因子似乎有这个作用。”
于是,黄晓军带领团队开始研究,2000年,团队为第一名患者进行半相合骨髓移植并获得成功。后面4年,团队完成了近60例半相合移植,并在学术期刊上发表了相关研究。数据显示,同胞作为供者配型的成功率从25%提高至75%。这意味着此前供者匮乏的瓶颈问题已经被突破了。
但是,这一颠覆传统认知的结论要得到国际同行的认可,并不容易。彼时的黄晓军有些苦恼:“2005年还是2006年在德国做一个报告,我跟他们说G-CSF会改变T细胞功能,大家不会太信的。就是因为半相合的移植搞了20多年,全世界都没有什么突破,他们觉得你就这么一弄就成了,你靠谱吗?”
随着案例的不断累积和成果的持续发表,黄晓军开始在国际会议上频繁露面作报告。手里的数据和资料越来越多,黄晓军的研究逐渐被很多国际同行接受并认可。2016年,黄晓军的半相合骨髓移植方案被欧洲骨髓移植协会命名为“北京方案”,他的半相合移植技术真正得到了国际认可。
如今,这个方案已经成为世界两大主流移植方案之一,越来越多的白血病人通过半相合骨髓移植技术重获生机。因为很多患者不再受“配型难”问题的困扰,他们可以通过半相合移植技术进行治疗,甚至治愈。“2008年的时候,全国大概做了400多例移植,但是到了2021年全国12000例移植,因为'人人都有供者’了。”
这不仅仅是解决了病人的问题,半相合移植技术的突破,还带动了学科的发展。
骨髓移植考验的不仅仅是医生的技术,还有临床经验积累和反应能力。比如移植后的合并症类型复杂,每个患者的反应都不太一样。
它们往往具有不可控制性和不可预测性,“这就是我说的复杂情况”,该怎么办?黄晓军直言,“需要快速把它鉴别出来,这对医生来说是蛮具挑战性的”。
此时,就要有经验的医生靠前指挥,把各种合并症前置处理。周围的年轻医生经常会听到黄晓军的叮嘱:“你用那么多抗生素干吗?人是有代偿能力,不是什么靠医生什么都调得过来。”他语重心长地说,“因为做医生不可能100%判断准确,我所有的东西都是要问一个为什么?得有分析和综合。”
善于积累、勤于分析、慎重判断,敢于决定,这些是黄晓军的特点,更是他养成的职业习惯。“科学求真,人文求善,艺术求美,医学是真善美的结合......所以医学从来不仅仅是科学和技术。”
在治疗白血病的探索之路上,黄晓军从未停下过脚步:未来的半相合移植,陌生人之间可不可以?是否还需要配型?
黄晓军对骨髓移植未来的设想,是可以彻底解决供者问题。
“按我的推理,也是应该可以,也就是未来可能HLA(人类白细胞抗原)都不是最重要的,这样的话,供者问题就可以叫真正彻底解决了。”
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