编者按：11月14日，央视焦点访谈曝光沈阳济华医院骗保案，“诊断是假的、病人是演的”触目惊心，引发舆论声讨。今天，国家发改委、央行、人社部等28个部门联合发布《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》，对9种社保失信行为进行惩戒，其中骗保者将限坐飞机火车。当然，为了从根本上了解并杜绝骗保现象，还是要从源头一一拆解。
日前，央视报道的沈阳两家民营医院雇人住院、骗套医保的情况引起了广泛关注。随后，涉事医院已经被依法责令停业整顿，37名涉案人被刑拘。
21日，国家医保局下发通知，在全国范围部署开展打击欺诈骗取医保基金的专项工作，并首次设立国家级举报电话。
医疗机构骗保并不是个案，《财经》杂志在2016年的相关报道中搜集了400份医疗腐败问卷，发现中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷就超过170件。这也印证了媒体报道中所称的“医院骗保行为集中在非一线城市、中小医院”的论断。
这些医院为什么能骗保？
先来看看基本医疗保险是什么。
我国的基本医疗保险长期分为三块：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。2015年后，居民医保和新农合逐渐合并，目前部分地区已经实行城乡统一的城乡居民基本医疗保险。
简单来说，基本医疗保险就是设立一个公共的基金，这个基金里包括统筹账户和个人账户，统筹账户来由国家财政投入（如果是职工医疗保险，用人单位也负责存一部分钱到统筹账户），个人则定期存钱到个人账户。参与医保的人生病时使用基金里的钱来支付医疗费用，防止个人看不起病或者因病致穷。
按照规定，医保是“保大不保小”的。“小头”的一般疾病门诊，用的是我们自己存入医保账户的钱，或者只有很小的报销比例，而“大头”的住院和某些特殊疾病的门诊治疗，会按较大的报销比例从统筹账户中予以报销。
而在住院治疗的结算流程中，医院占据着关键的一环。按照现行规定，患者出院时直接按照个人负担比例与医院结算，而医院在年末结算时再统一与医保机构进行结算报销。
医院的这一关键位置也带来了医院骗保的操作空间。一般来说，医院可用这几种方式骗套医保：
雇人挂名住院。典型例子是近日被曝出的沈阳两家医院，雇来一群退休老人，挂名办理住院，使用他们的社保信息产生住院报销费用，而医院在实际上并没有为这些“患者”提供任何医疗服务，就可以拿到97%的医疗报销，以医疗总费用1000元为例，拿到970元报销所需的成本仅仅是垫付患者自付的30元、提供给“患者”的300元报酬和中午的盒饭。
多开高价药和多作检查等手段增加住院费用。对于实际住院的病人，多开不必须的高价药、多作不必要的检查，增加住院的费用，也可使医院获得更高的报销。
变造就诊记录。医保报销名录规定了可使用医保报销的药品和检查、治疗项目，有的医院通过篡改处方和患者的就诊记录，把本不属于报销范围的支出纳入报销范围内。
这些骗保行为会带来什么样的后果？
医疗保险最初的理念即是：谁都有可能得病，因此把个人的大病风险转移到所有可能得病的人身上，集社会的力量来防止个人因病致贫。
医疗保险的钱当然不是天上掉下来的，被骗保者吃掉的，是国家的财政，是社会的集资。
近几年来，国家一直在加大医疗卫生领域的投入力度，仅2017年全国财政医疗卫生支出预算就超过了1.4万亿元。
与巨大投入相对的，是医保支出的更大的需求。《中国医疗卫生事业发展报告2014》就曾根据城镇职工医疗保险基金收入与支出的增幅，预测出2017年中国医保基金当期会出现收不抵支的情况，并预计到2024年出现累计结余亏空7353亿的严重赤字。这一预测在2017年2月中国新闻网对财政部社会保障司负责人的采访中被证实，该负责人称目前中国部分地区的医保基金已经开始出现赤字。
医保基金收入的增幅已然跟不上支出，还要割出大块肥肉来喂给骗保者，利益受损的已经不只是真正需要这些帮助的患者，还有每一个为国家财政做贡献的纳税人。
产生这么严重后果的骗保行为，谁来管？
医疗保险的管理归属一开始并不明确，有些地区由人社部管理，有些则由卫计局管理。直到今年3月份，国务院推出机构改革新方案，新设独立的医保局，明确由国家医保局统一管理三大保险。
但作为新成立的医保监管机构，医保局的资源不足，人员有限，给监管的工作带来重重困难。
《中国医院院长》2018年06期报道称，某地级市医保部门，三县两区住院点70余个，外加门诊、药店、村卫生室共1200家医保审核单位，但其社保局编制目前为80人，其中医疗结算审核部门共10人，稽查人员3名。
而这是我国医保管理的一种普遍状态。研究显示，2015年底，我国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值已达1∶10000以上，许多统筹地区甚至达到1∶20000，远高于大多数社会医疗保险国家1∶4000的平均比例。
编制不增，工作却成倍扩容，在客观上给医保监管带来了很大的难度。
在人员编制上，医保监管人员包括两部分，除了专业医保人员，还有医院内部的医保从业人员，后者身份从属于医院，不归医保部门管理，代表的是医院的利益，难以保证监管的客观公正；且医院内部的医保人员多为医护人员转岗，一般不具备专业医保知识。这也在一定程度上削弱了医保监管的力度。
骗保的代价如何？
根据全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，医院骗保属于诈骗公私财物的行为，适用刑法第二百六十六条的规定。
而按照刑法，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
如2014年的海南安宁医院骗保案，医院开具虚假病例、虚报住院人数，套取医保基金数额高达2400余万，医院原院长符永健因犯诈骗罪、贪污受贿罪，数罪并罚，被判处17年有期徒刑，剥夺政治权利五年，并处罚金人民币十万元，没收个人财产10万元。
另外，《中华人民共和国社会保险法》对医疗骗保行为也有专门的规定,除了责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款之外，属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
除了医疗机构，沈阳医院骗保的案例中被雇来“住院”的老人们，将自己的社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用，也属于参与骗保的行为。参保人员有骗保行为的，也要退回骗取的保险金，并处罚款。
大医院为什么骗不了保还赔钱？
医院骗保集中在“非一线城市和中小医院”，事实上，由于医保报销限额的规定，在医保这个系统中，大医院不仅没有余力骗保，反而是个需要自己贴钱的角色。
按规定，不同等级医院的报销比例和起付线不同，一般来说，医院等级越低，报销门槛越低，报销的比例也越大。这样的设置是在分级诊疗制度下，为了鼓励患者到基层医院就近就医，缓解大医院压力而制定的引导性政策。
与之共同造成大医院窘境的则是医保支付方式的改革。为了防止滥用医保、过度医疗的现象，医院可报销的医保是有限额的。2018年6月，国务院办公厅《关于深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，将限制医院医保总额改为实行多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费。
什么是按病种付费呢？这在不同的省份有不同的具体规定，但总体来说就是费用结报不受起付线和药品目录控制，而按照185个病种实行限额付费和定额补偿, 病种价格根据前两年县内镇区级、县级医疗机构按病种付费运行情况确定。
参保人员实际医疗费用低于限额价格的, 则其按实际医疗费用和规定的个人分担比例支付, 基金管理部门根据基金承担的最高限额与医疗机构结算;参保人员实际医疗费用高于限额价格的, 则患者、基金管理部门均按限额分担比例与医疗机构结算，超出限额部分由医疗机构承担。
也就是说，患者无论如何只要按照自己所看的病种与医院结算个人分担的比例就行；而医保机构与医院结算时，即使实际费用没有达到报销限额，也按最高限额来报销，加上个人分担的部分，医院最终得到的钱是大于实际治疗费用的，此时医院获利；但大病的治疗费用通常高于限额，医保机构只按比例报销没超过限额的部分，超出的部分医院自己承担，此时医院亏损。
换句话说，大医院如果想要骗保，不应该夸大患者病情，而是“夸小”。
医保局的本意是通过这种方法限制医疗费用，避免医院给患者开高价药和做不必要的检查等等，节约医保开支；而医院可以用治疗轻病的盈利，来填补治疗重病造成的亏空。
但实际上，由于分级诊疗制度的推行，轻病患者分流到了中小医院，而大医院的医疗水平则吸引更多重病患者，往往重病多于轻病。而很多大医院床位紧张，也不可能收治更多“病患”来骗保，门庭若市的大医院，反而陷入了倒贴的窘境。
我国在2017年底就宣布基本实现了全民医保，对个人而言这种保障确实令人安心，但从整体上看，却一边因为财政紧张，把亏空推给大医院，一边因为监管不足，任小医院吃得脑满肠肥。医保制度这种全民的大事，可不是建起来就完事了，建得合不合适、结不结实，少不得多多检查，时时维护。
【参考资料】
[1]蔡明荣.浅析基本医疗保险多元复合式支付方式[J].知识经济,2018(15):57-59.
[2]徐洁.医院骗保,医保有责[J].中国医院院长,2018(06):58-61.
联系客服
