作者：智慧
来源：医学界妇产科频道
近日，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科成功诊治一例脾脏妊娠患者。
首先我们来回顾一下病情，患者，女，25岁，停经两月余，在当地医院经多次检查仍无法确定妊娠情况，后在仁济医院行腹部CT检查，终于在脾脏处发现了妊娠痕迹，高度怀疑为脾脏妊娠，遂行脾脏切除术，术中发现胎儿位于脾门处并已成形，如发现不及时出现破裂出血，后果将不堪设想。
图片来源：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
腹腔妊娠有原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠极少见，发生原因不明，但必须具有以下三个基本条件：（1）输卵管和卵巢均正常 ，并于近期内无宫内妊娠或异位妊娠的证据；（2）子宫与腹腔内无瘘管形成；（3）妊娠仅存在于腹腔内。
继发性妊娠来源大致有三种：（1）子宫破裂，以及子宫内膜破瘘；（2）卵巢妊娠破裂；（3）输卵管妊娠破裂或流产，或输卵管异常蠕动。以上原因受精卵被排入腹腔，在未被腹膜吸收和未进入对侧输卵管前，即由过强的肠蠕动推动上移至脾脏内着床生长。且脾组织表面平坦，血运丰富，进入腹腔内的受精卵或孕巢容易在此种植。另外脾-性腺综合征的存在说明脾脏和性腺在胚胎时期关系密切，脾脏有适合胚泡植入的局部环境。
脾脏是非肌性器官，组织质地极脆，血流极丰富，脾脏妊娠一旦出现破裂可引起短时间内腹腔内大出血，危及生命。因其临床症状不典型易导致误诊。
综合文献报道脾脏妊娠可有以下临床特点：
（1）停经：脾脏妊娠停经时间一般不长，报道停经33-56天，即导致脾脏破裂大出血。较输卵管妊娠破裂早，出血更快，量更大。1994年哈尔滨市解放医院211医院胡云曾报道1例脾脏妊娠，停经24周，胎儿身长达30cm，位于脾脏、胰腺、左肾及右上腹后壁之间，上部为膈肌，下缘为结肠及左肾，前方为胃。实属罕见。
（2）腹痛：文献报道30例中有26例表现为突发左上腹或全腹疼痛，或仅表现为腹胀。而盆腔内异位妊娠则一般是首先表现下腹部疼痛，病情进展后表现为全腹疼痛。
（3）以急腹症入院，病情进展快，很快进入休克状态。
（4）妊娠试验：血HCG高于正常水平，但与一般异位妊娠无差异。
（5）超声检查：腹腔内大量积液，子宫及附件区无妊娠征象，脾脏上有囊实性回声或混合性回声，其内有环状无回声，甚至可见到胎芽、胎儿、胎心等搏动等。环状无回声周围为不均质强回声及局部蜂窝样回声，整个病变呈“虫蚀“样反射。30例中仅4例术前超声诊断，其中3例是破裂后诊断，仅有1例破裂前确诊。术前超声确诊率不高。
（6）剖腹检查时发现盆腔积血而无明显血凝块，自下而上血凝块渐多，由此寻找到病变部位。脾脏妊娠一旦确诊治疗首选脾脏切除。
对临床提示：
（1）对异位妊娠患者应详细询问病史，了解腹痛起始部位，对病变脏器定位很重要，除应考虑异位妊娠的常见部位，还应考虑到肠、胃，甚至肝、脾等少见部位的异位妊娠的可能，尽量在术前明确。
（2）考虑异位妊娠的患者行超声检查时不应局限在盆腔，尤其是盆腔内妊娠征象不明显时，更应该重视，应常规全腹检查，必要时可借助CT等检查。
（3）除非确诊为盆腔内异位妊娠，否则开腹手术适宜选择纵形探查切口，为手术探查留有余地。
（4）异位妊娠术中一定要找到绒毛组织，如术中未找到绒毛，而内出血明显，子宫、输卵管、卵巢未见明显出血时，应注意脾脏等处，在未查明出血来源前，谨慎关腹，以免再次手术，甚至延误病情危及生命。
（5）术前诊断为脾脏肿瘤破裂出血，切除脾脏后剖开肿瘤若能辨认出胎盘绒毛的棉絮状质软形态，有助于鉴别。
参考文献：
杨年红，袁超燕，黄强，罗春翠--脾脏妊娠1例，广东医学，2013年20期
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