随着国内外交流的增加，国内的影像科更多与国际接轨了，已经从最初的引进最新仪器设备开始到管理运行模式的学习和运用，如国外大医院的放射科往往进行亚专科的分组，从事神经影像的医生一般而言是不去做胸腹部影像诊断和研究的。国内有些大医院也开始采用同样的运行模式，但还没有推广开来，譬如华山医院就没有分开，虽然也有亚专科的分组，但主要是针对科研而非临床。最主要的原因就是陈星荣教授所说的，作为影像医生，你不能说我只会看神经不会看胸腹部，只会看CT不会看MRI。但现在却也有些不同了，因为医学的进步使得专业化越分越细，每一位专家都有自己最擅长的领域，就像肖湘生教授擅长肺部、周康荣教授擅长腹部；国内都知道陈星荣教授是神经影像专家，但他不仅仅是神经影像专家，可是找他读片的还是以神经为主。而从中小医院来说，每一个影像医生每天都要面对各个系统的疾病，从事亚专科的基础根本就不具备。但不管是在大医院从事亚专科还是在中小医院从事大影像，都需要培养良好的思维。
国外与国内的差别很大，我在这里不再说收费比国内贵很多、也不说国外病人没有国内多这些众所周知的事情，而想说一些国外在临床诊断和培养上与国内不同之处，其实这些不同之处已经越来越少了，但国内在实际操作上还是存在较大的差距。美国影像医生做诊断必须遵循一定的规范，这些规范或者是医院的规定、医保的要求，或者是根据指南，这与国内有很大的相似之处，所不同的则是美国具有全国统一的标准，而国内则没有这样的标准。譬如我们目前所采用的“乳腺影像报告和数据系统”（BI-RADS），就是美国放射协会（ ACR）于1992年建立并推荐的；而在今年的RSNA上，还有肺结节的RADS专场，肝脏的DADS也已经公布，这些标准是全美所广泛遵循的，尤其是对年轻的影像医生来说，严格按照标准进行诊断，其实就是一种对诊断思维进行培养的好办法。国内没有自己的标准，多数采用美国、欧洲或者是WHO的指南，但这些指南未必与国内的实际情况相符合，更为重要的是，国内对是否采用这些标准没有严格的要求，其结果就是，一个病人找不同的医生读片，得到的结论和说法很可能大不相同，而在国外这样的机会就不大。所带来的后果就是大家都想找权威专家来读片，三甲大医院自然就会人满为患了。
中华放射学会对这一状况也是很关注的，并且开始采取行动，据我所知，中华放射学会各学组都开始组织专家建立指南，如梁长虹教授牵头的对比剂安全使用委员会已经制定了《对比剂使用指南》，刘士远教授牵头制定了《肺内非实性结节诊断处理指南》等。之所以强调指南的重要性，在于影像医学思维培养的目的是做出正确的诊断，而要做出正确的诊断则离不开规范化的指南。所以，我觉得对影像医生来说，掌握指南的重要性不言而喻，熟知指南并严格遵循，才是培养良好医学思维的基础。我在RSNA上特意去肺结节专场听课，因为现在低剂量肺CT体检推广之后，遇到了很多的肺结节，都要给受检者一个相对明确的诊断或建议，所以想去听听肺结节有哪些最新的进展。虽然我自己不是胸部影像专家，但在不同场合与从事胸部影像的专家有过交流，也听过不少的专题讲座，应该说对肺结节的认识并不算浅。但在RSNA肺结节RADS专场听过之后，才发现自己的相关知识还是比较凌乱和碎片化，如果掌握了肺结节的RADS，就会更加完整和系列化。如同BI-RADS那样，按照指南做出分类之后，相应的措施也就随之而来，到底是随访还是活检一目了然，是否需要手术也不再是难以决断，避免了不同影像医生的说法会有差别的情况，尤其是避免了影像医生说可以随访而外科医生说要手术这种让病人无所适从的情况了。
2014年RSNA上有关肺结节RADS的讲座幻灯。
我在与徐志成教授交流的时候，他就跟我说起过，美国的影像医生必须遵循指南，因为一旦出现医疗事故进入诉讼程序，首先就看是否严格遵循了指南，如果违背指南的话肯定会面临败诉的结果，医生个人和医院都将面临严重的处罚，甚至有可能断送职业生涯。如果是严格按照指南行事的话，出了问题也不会断送职业生涯，或许就是不可避免的并发症之类所产生的严重后果，属于不可预料的因素，只要医生严格按照指南操作就不要紧。国内出现医疗事故或者纠纷之后，虽然是由医疗事故鉴定委员会或者司法鉴定中心进行鉴定，但患者却往往不愿意鉴定，之所以这样，就在于担心医医相护，这在美国是不可能出现的事情，因为没有鉴定不可能获得赔偿。就拿前一段时间闹得沸沸扬扬的孕产妇死亡事件来说，最初媒体和大众都对医生是义愤填膺，但随着调查的深入，才发现是羊水栓塞这一死亡率极高的并发症所导致，但最终医生还是被认为存在差错。同样的事情发生在美国，就不会是这样的结局，因为美国的医生必须遵循指南，因为并发症造成的严重后果不属于医疗事故，自然也就不会产生医疗纠纷，当然也不会进行赔偿，当事医生根本也不可能被指责或者被处罚。而医生手术室自拍事件其实也是不可能发生的事情，因为美国必须遵循《健康保险携带和责任法》（The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPPA），必须严格保护患者的隐私，不要说在手术室拍照，就是医院内都是不容许拍照的。网上流传的美国手术室照片一定是在事先征得患者同意并签署知情同意书之后所拍摄。
所以，学习并掌握指南不但对培养影像医学思维至关重要，而且在临床工作中按照指南开展工作本身就是对医生的保护。在国内相关指南尚不完善的情况下，主动学习并掌握国际上权威的指南是非常重要的。如果在实际工作中发现指南存在不足，自己能够提出不同的看法和修改意见，又等于是开展了研究，可以发表论文，可以到国际上去交流。建立中国自己的指南本身就需要大样本的多中心研究，需要在国外各种指南基础上按照中国的情况进行修改，需要更多影像医生的积极参与，所以学习并使用指南，在保护自己的同时，能够让患者受益，也能够让自己在影像医学研究中取得一定的成绩。培养良好的医学思维不是一朝一夕的事情，而指南则是培养医学思维的基础。随着诊疗过程的规范化，指南也会更加完善，我也相信，影像医学的相关指南会逐渐成为影像医生做出临床诊断的最重要依据，一旦出现医疗纠纷，指南也将成为医疗鉴定的重要依据。学习并掌握指南应该是每一个影像医生必须去做的事情，也是培养医学思维不可或缺的基础。
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