病例挑战 | 双肺结节、片状高密度阴影且右肺实变，你的诊断是？

经典病例，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病，你的诊断是什么？

作者：山东省立医院呼吸内科 张 嵩

来源：《胸部疑难病例影像解析》（医学界转载本文已获得作者授权）

简单病史

　　男，62岁。因“发作性喘憋6年，双下肢无力4年，加重20余天”于2010年9月27日入院。患者6年前受凉后出现喘憋，此后反复发作，常年口服地塞米松片。4年前出现双下肢乏力，20余天前喘憋、下肢乏力加重，不能行走，右上肢无力，无麻木感。

　　

检查

　　实验室检查：9月28日血常规示：血WBC 9.5×10⁹/L，N 95.94%，L 3.62%。血沉：120 mm/h。血气分析：PH 7.52 PCO₂ 25 mmHg PO₂ 55 mmHg。双髋关节X线检查未见异常。9月29日生化示：钾4.0 mmol/L，钠133 mmol/L，钙1.92 mmol/L，谷丙转氨酶60 U/L,谷草转氨酶41 U/L,白蛋白22.02 mmol/L。真菌涂片未见菌丝和孢子。痰液未见肿瘤细胞。

　　胸部CT：双肺多发结节状及片状高密度阴影， 右肺实变明显，可见支气管通气征，纵隔内可见肿大淋巴结。左侧少量胸腔积液（图1）。

　　

　　图 胸部CT影像

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诊断

　　最初诊断：侵袭性肺真菌病

　　诊断依据：老年男性，长期服用激素，双肺病变以实变为主，有空腔形成，部分模糊似棉絮，考虑服用激素致抵抗力降低，侵袭性肺真菌病可能性大。患者双下肢无力，可能与服用激素后骨质疏松及低钙有关。

　　最后诊断：奴卡菌肺炎

　　诊断依据：入院后9月29日和10月2日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、四环素和亚胺培南敏感。对万古霉素和复方新诺明耐药。予复方新诺明2.0 g tid口服治疗。予人血白蛋白注射液静脉滴注纠正低蛋白血症，并予相关对症治疗，患者病情无明显好转，于10月3日自动出院。10月4日痰培养示抗酸染色弱阳性。出院后6天死亡。

　　

分析

　　奴卡菌为土壤腐生菌，带菌尘土从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散。奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体，肺为主要受害器官。本病诊断主要依据奴卡菌的分离与鉴定。奴卡菌是需氧菌，用一般培养基在37℃培养，菌落光滑而湿润。菌落颜色各异，包括乳酪色、黄色、粉红色、珊瑚红色和桔红色等。奴卡菌在培养基37℃、含CO₂需氧条件下2～6 d内生长成肉眼可见的菌落，一般要求培养4-6周。选择适当的培养基，延长培养时间和多次培养可提高培养阳性率。

　　肺奴卡菌病易发生在机体免疫力低下的患者中，临床表现及影像学无特异性，痰培养阳性率低，易误诊为细菌性肺炎、肺结核或肺曲菌病。在临床上，当出现下列情况时，在常规抗感染及抗结核治疗无效者，应考虑奴卡菌感染的可能：①患者免疫力低下，如AIDS患者；②器官移植后；③长期使用免疫抑制或糖皮质激素；④肿瘤放化疗后；⑤曾经发生过短期肺部感染或现阶段仍存在肺部感染的患者，现又并发中枢神经系统、软组织或者皮肤的病变。