作者：山东省医学影像学研究所 叶子
来源：医学界影像诊断与介入频道
【临床资料】
男性，51岁
间断性头痛、恶心2个月，加重10余天
2月前无明显诱因出现间断性头痛、恶心，整个头部胀痛，无呕吐，无意识丧失，无肢体抽搐及二便失禁。未予特殊治疗。10余天前开始感头痛、恶心加重，肢体乏力、情感淡漠。
【影像图像】
【影像特征】
MR平扫及增强示：
右侧顶叶见囊状短T1长T2异常信号，FLAIR呈高信号，DWI（b=1000）未见明显高信号。周围可见明显水肿带并周围脑组织受压，脑中线受压左移。注入GD-DTPA后病变未见明显强化。
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小编留言：这些患者是别人的，但这些症状你工作中也可能会遇到，学习才是前进的唯一路径，有思考才有进步哦！
【手术病理】
（颅内占位）转移性腺癌，结合免疫标记，首先考虑来自肺，请结合临床。免疫组化：CK +、TTF-1 +、NapsinA +、CK7 +、TG -、GFAP -。
【最后诊断】
（颅内占位）转移性腺癌
【讨论】
概述
发生率：占颅内肿瘤的2%～10%（20%～40%），其中肺癌脑转移占40%～60% 。
年龄：可发生于任何年龄，多发生在中年以上。发病高峰年龄40～60岁，约占80%。
分型：颅内肿瘤分脑实质、硬脑膜外、穹窿和软脑膜四型。多为脑实质型。
原发病灶：原发癌多为肺癌，女性常为乳癌。
由多到少依次为：肺癌（40%～50%）、乳腺癌（15%～25%）、黑色素瘤（5%～25%）、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。
转移方式：以血行转移最常见。
部位：好发于顶、枕叶，这与肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支有关，也可发生在小脑，但脑干少见。80%见于大脑半球的皮质及皮质下区（多位于皮质髓质交界区）。80%位于幕上，20%位于幕下。80%为多发。
分布特点
1、血管分布：由于幕上脑组织接受颈内动脉和椎动脉的双重血供，血供丰富。
2、血液分布：受脑内动脉血液供应特殊性的影响，大脑皮层的血供为皮层下白质的3～4倍，故在解剖结构上供血动脉在灰、白质界面上突然变细，使转移瘤栓大多被阻于此。
3、体积：同时幕上组织的体积也较幕下的大得多。
4、易侵性：血行转移的肿瘤栓子较易进入大脑中动脉末梢分支。
病理
数目：脑转移瘤常为多发，尸检占2/3，也可为单发。
大体：呈球形，偶为不规则形。虽无包膜，但与脑实质有清楚分界。
肿瘤中心：由于肿瘤生长迅速，常发生坏死、囊变和出血，少数可见肿瘤内钙化。
肿瘤周围：水肿明显，水肿程度与肿瘤类型有关。
肿瘤血供：多数较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。
临床表现
头痛，恶心、呕吐、共济失调、视神经水肿等。
有时极似脑中风。
CT表现
平扫
1、形状：病灶多为圆形、类圆形、环形、结节状、常为多形并存 。
2、密度：可呈高、等、低、混杂密度影。以等或低密度病灶多见；可略高密度或囊性肿块，囊内可有结节。
3、数目：与原发肿瘤及其组织细胞学类型有一定的相关性 。60%～80%病例为多发，对转移瘤较为特征。
4、大小：数毫米至100余毫米。小者为实性结节；大者中间多有坏死，呈不规则环状。
5、部位：肿瘤较小，多位于大脑半球皮质或皮质下区，也可见于大脑深部、丘脑、小脑和脑干。
6、脑水肿：明显。87％有脑水肿，小肿瘤大水肿为转移瘤的特征（指状水肿）。
水肿分度：1997年王金林等分为四个等级。无水肿；轻度，水肿长度小于肿瘤直径的1/4；中度，水肿长度小于肿瘤直径1/2；重度，水肿长度大于肿瘤直径的1/2。
7、肿瘤出血：则于病灶中出现高密度区或液面。
8、脑膜转移（癌性脑膜炎）：多呈局部增厚、结节、双面凸透镜状；正常或脑池、脑沟密度增高和脑积水；硬膜下血肿伴新鲜出血样改变。
9、颅骨转移：颅骨内外板及板障结构破坏，呈软组织样密度影，边界清楚，规则或不规则。
增强
1、脑转移瘤：94％有增强。多呈环状、结节状、斑片状强化。坏死、出血组织：示环内无强化的低密度区；混合型强化：多发病灶，可呈≧2种。
2、脑膜转移瘤：室管膜：则沿脑室周围出现带状强化影，表现较为特征；软脑膜：为脑池、脑沟弥漫强化和皮质结节状强化；大脑镰、小脑幕：也可呈不规则强化。
MRI表现
平扫
信号：T1WI：实质性等低信号，囊性低信号，或不规则高信号，信号均匀或不均匀。
T2WI：等高信号或混杂信号。多呈囊实性或囊性病灶，实性病灶常伴有坏死、出血及囊变，呈多样性信号变化。
FLAIR：呈高信号。由于抑制了脑脊液信号，能更清楚地显示病灶。
DWI：形式多样，呈片样高信号、环状、高低混杂信号。呈多种形态混合的特点。
形状：具多样性。可呈结节状、环状、囊状、年轮状的病灶同时存在。这种形态“多样性”可能与肿瘤多半伴有坏死相关，钙化少见。
瘤周水肿：指状水肿，多数明显，大片状，中度-重度水肿多见；“小病灶，大水肿”，瘤体大小常与瘤周水肿程度不成比例，此征为其特征性的表现。
瘤周水肿与解剖部位密切相关：1、血液供应：中枢神经系统无淋巴循环，因此几乎脑内转移瘤均来源于血行转移，倾向于末梢血管供血分布区。2、部位分布：解剖学上供血动脉在皮髓交界面上突然变细，使转移瘤栓大多被阻止于此。脑白质水肿区与未受侵或轻度受侵的脑灰质、基底节、丘脑等相间。因此，脑转移水肿一般呈特殊的“指状”形态。
增强扫描
强化：转移瘤：实性瘤体明显均匀强化；坏死囊变示环形、不规则结节状强化。瘤体的境界清楚，可准确区分瘤体与周围的脑水肿。转移灶不会发生强化不完整的、有缺陷的表现。多无血脑屏障：环壁及壁结节呈中等程度强化，但多不均匀；环内容物为坏死组织、出血、囊变等，因而增强后无强化。无包膜：呈膨胀性生长。壁结节：其外缘较光整清晰而环壁厚薄不一，显示壁结节。脐样凹陷：与壁结节相对固定不易向外膨胀，而余壁相对较薄易向外膨胀有关。
MRI在脑转移瘤中的诊断价值
MRI平扫在脑转移瘤的诊断上仍有一定的限制，MRI增强扫描能够发现平扫未能显示的病灶或充分显示病灶特点，结合临床表现，大大提高了脑转移瘤的敏感性及准确性。因此，对临床症状或发现具有高度颅脑转移倾向的原发肿瘤，常规颅脑MRI平扫加增强扫描，对于明确有无颅脑转移的发生及早期诊断具有重要的临床意义。
【鉴别诊断】
1、脑膜瘤：肿瘤生长缓慢，病程较长；瘤体很大症状可很轻微，少数肿瘤生长迅速，病程短，多先有癫痫发作，后出现局部压迫症状；CT表现为肿瘤呈圆形或分页状或扁平状，边界清晰，多数呈等或高密度病灶，密度均匀，瘤内钙化多均匀，局部颅骨可增生性破坏；MRI表现为病灶低、等T1信号，等、高T2信号，增强后病灶均匀强化，可有脑膜伪征，肿瘤与临近脑组织之间有一低信号蛛网膜界面，T2显示瘤周水肿。
2、动静脉畸形：也可有出血、癫痫、头痛、神经功能损伤，为高流速全脑血管造影为诊断的金标准，CT增强为混杂密度，MRT1T2出现流空信号，MRA可筛选。
3、海绵状血管瘤：癫痫常见，为低流速全脑血管造影基本不显影（晚期静脉相有密集的静脉池和局部染色），CT平扫边界清的不均匀高密度，可有钙化、出血，轻度强化或不强化，可有周围骨质破坏，MRT1等信号，T2及T1强化为高信号，病灶内可有混杂低信号、周围可有低信号环。
4、淋巴瘤：颅内继发性淋巴瘤为全身淋巴瘤侵入中枢神经系统所致，原发性少见于颅内、眼、脑脊膜等多个部位的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤。免疫力低下的病人常为颅内多发结节（30%多发）。病程短进展迅速，脑水肿明显，血常规淋巴细胞可增高，CT高密度60%、等密度10%，边界清楚，均匀明显强化，可多发、位于深部中线结构，继发者位于软脑膜，钙化、坏死、囊变罕见，T1T2均匀等或稍低信号，均匀一致强化，邻近脑室室管膜强化提示肿瘤已经沿室管膜浸润扩散，多发肿瘤结节影像特征多变、但增强后可呈环状强化。
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