肝破裂

病例资料：

患者男性，58岁，从九米高处坠落。120接诊到院立即行CT检查，示腹腔大量出血，立即进手术室，术中发现肝右叶破损严重，呈“豆腐渣样”。终因失血过多、复合伤严重而呼吸心跳停止。

CT平扫：肝周大量积液，上部液体为低密度，下部为高密度，肝右后叶下段外缘边界模糊。见下图：

讨论：

一、病因：

肝脏是人体最大的实质性脏器，虽有肋骨和脊柱的保护，但因肝实质脆弱、结构复杂、血运丰富，移动受限，因此容易受暴力作用而损伤。肝损伤多发生于肝右叶后上段。如果外伤后有右下10-12肋骨骨折，患者主诉右上腹疼痛，血色素下降明显，均为肝脏裂伤之指证。

二、病理生理：

1、肝破裂：肝包膜和实质均破裂。

2、包膜下血肿：肝实质裂伤但包膜完整。

3、中央型裂伤：肝深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真行破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。

三、肝脏外伤分级：

I级：轻度伤，裂伤深度<>，包膜下血肿<>，范围小。

II级：中度伤，裂伤深度1-75px，包膜下及肝内血肿1-75px，范围局限。

III级：重度伤，肝实质裂伤>75px，包膜下及肝内血肿>75px。

IV级：复杂伤，肝实质或包膜下血肿>250px，肝叶损伤或合并血管损伤。

V级：血管伤，肝叶离断，血管损伤。

VI级：肝脏断裂。

四、临床表现：

1、腹痛和腹膜刺激征：肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔。

2、移动性浊音：叩诊可闻及。

3、黑便或呕血：肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠。

4、休克：由于血容量减少及毒素吸收。

五、影像学表现：

1、X线：立位腹平片对肝脏外伤没有特异性的诊断价值，但可以显示肋骨和脊柱的明显骨折、膈肌位置及形态异常，以及穿孔等征。

2、超声：肝脏裂伤的声像图也会随时间而改变，早期可表现为稍高回声，逐渐演变成低回声甚至囊性结构。

3、CT：增强CT扫描是判断肝脏外伤的范围和程度最为准确的检查方法，可以作为指导治疗的依据。?包膜下血肿：好发于肝右叶前外侧缘，表现为肝包膜下凸透镜形软组织密度影，平扫密度较肝实质低，邻近的肝组织受压变形。?肝实质血肿：急性期血肿表现为边缘不整的高密度影，其内部为凝血块，周边可见低密度晕环，系未凝的血液或胆汁。血肿的密度随着时间逐渐减低，最终变成低密度的包裹性积液，范围可确定增大。?门静脉周围袖口征：门静脉周围伴行的低密度影，称为袖口征。在没有确定病史或其他合并症时，袖口征不提示肝脏创伤，可见于儿童患者。有文献报道，肝脏外伤出现此征时，提示肝脏损伤严重，病情变化大，死亡率高。④肝挫裂伤：肝实质撕裂在CT上表现为肝实质内分支状低密度影，没有明显强化，通常位于肝脏周边区域。⑤肝血管损伤：钝击伤引起肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤比较少见。CT图像上肝脏裂伤抵达肝静脉主干或下腔静脉外壁的时候提示上述血管损伤。⑥急性出血：测量CT值有助于鉴别急性出血和血肿形成。急性出血在增强CT上表现为血管外造影剂积聚，边缘不整，CT值达85-350HU（平均132HU），血肿一般为40-70HU（平均51HU)。⑦胆系损伤：约有2%-8%的腹部钝击伤会导致胆囊损伤，表现为胆囊变形，肿胀等。重者可造成胆汁外泻，引起严重腹膜炎等。⑧胆脂瘤和腹膜炎：胆管受损时，胆汁渗出、积聚形成胆脂瘤是个慢性过程。腹膜炎时少见但严重的并发症。

4、MRI：磁共振在急性肝脏外伤时应用价值有限，但在治疗过程中可作为复查的手段，或用于孕妇、幼儿，以避免CT的辐射。肝包膜下或肝内血肿的信号随着外伤的时间而改变。外伤所致肝内出血早期，血肿在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。随后几天，T1WI信号显著升高，T2WI信号降低后轻度升高。几周以后，T1WI、T2WI均可见典型双环信号，内侧为明亮的高信号，外侧为低信号。

六、治疗：

非手术治疗和手术治疗。对于后者积极选择正确的手术方式是治疗的关键。确切止血，彻底清创，保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，清除胆汁溢漏，建立通畅引流，同时治疗合并伤。