1病例
一个60岁的老年女性，退休后就闲下来了，坐了两天两夜的火车从外地到云南旅游，可刚下火车就感觉人突然不舒服，胸闷、呼吸困难。赶紧前来医院就诊。
患者于半小时前无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，休息后无缓解。无胸痛、出汗、恶心、呕吐。既往有高血压病史10年，收缩压最高达180mmHg。查体：T 37℃ P 94C次/分 R 24次/分，血压155/80mmHg，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音清，心率94次/分，律齐，A2>P2,肝未及，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析：PH7.5，二氧化碳分压32，氧分压65，心肌酶未报异常，心电图示V1-V4 T波导致。胸片也未报异常。
所以初步考虑“急性冠脉综合征”，给予吸氧、扩冠治疗。效果不明显。说到这里，大家先思考一下有哪些可能 ？大家自己思考这个病例后再看小编解析。
2小编说
这个病人先做了一个冠脉造影，没发现问题。后来就往肺血管方面疾病考虑，最后做一个肺动脉CT血管造影(CTPA)。确诊为急性肺栓塞。给予给予rt-PA静脉推注，随后静脉滴注2小时。随后进行肝素和华法林序贯治疗。病人逐渐好转出院。
这个病临床上漏诊及误诊情况严重。也许工作几年的医生，都没有诊断过一例急性肺栓塞。国外尸解资料表明，肺栓塞的总发生率为5%-14%，老年人中可达25%，心脏病患者中高达30%-50%。中国北京协和医院和日本的报道则低于3%，因此东方人的发病率可能较低。
什么是急性肺栓塞？
急性肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床综合征,血栓栓塞只是其中之一，此外还包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。一般在14日以内称为急性肺栓塞。
肺栓塞示意图
肺栓塞危险因素有哪些？
1.高危因素
骨折（髋部和大腿）、髋或膝关节置换、大型普外科手术、大的创伤、脊髓损伤
2.中危因素
关节镜膝部手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰或呼吸衰竭、雌激素替代治疗、恶性肿瘤、瘫痪、既往静脉血栓栓塞症病史
3.低危因素
卧床超过3天、长时间旅行静坐不动、年龄(50岁以上)、腔镜手术（如胆囊切除术）、肥胖、静脉曲张。
它有哪些临床表现
肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊及误诊。肺栓塞的体征无特异性，最常见的是呼吸急促，心悸，胸痛、咳嗽、咯血等，部分患者可闻及肺部细湿罗音或哮鸣音，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，三尖瓣听诊区收缩期杂音等。这样的病人很多时候被误诊为“冠心病、肺部感染、急性左心衰、支气管哮喘”从而延误了治疗。比如：
因胸闷、胸痛、呼吸困难而误诊为肺炎
因胸痛、咳嗽、咯血误诊为肺炎和支扩或肺结核
因突发晕厥被误诊为脑供血不足等等。
诊断流程
总结：临床上我们遇到上述有肺栓塞危险因素的病人，并且有不能解释的呼吸困难的加重、胸痛、咯血、发绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心衰、COPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等。我们就应该往肺栓塞这个疾病上去考虑。
参考文献：蔡忠生等.老年急性肺栓塞诊治进展.《中国医药指南》, 2011, 09(31):42-43
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