世界卫生组织2016最新发布了《胸部X线检查在结核病发现工作中应用》，再次强调CXR（胸部X线）检查是结核病早期发现的重要工具，也是实现WHO消除结核病策略的重要基础。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
虽然肺结核在过去50年内曾被有效控制，但在全球范围内它仍然是导致死亡的主要病因，尤其是在发展中国家。世界卫生组织2016最新发布了《胸部X线检查在结核病发现工作中应用》，再次强调CXR（胸部X线）检查是结核病早期发现的重要工具，也是实现WHO消除结核病策略的重要基础。本文结合该共识对CXR在肺结核诊断中的作用做一总结。
结核病发现情况概述
根据2010年流调，估算全国有活动性肺结核病人499万，我国 年 平 均 接 诊 肺 结 核 可疑症状者达317.3万例。但同期国家疾控掌握的结核病人数为99万，可见尚有400万病人尚未被发现，结核病的发病率不到20%。作为呼吸道传播疾病，未被及时诊断和治疗的病人成为疾病传播的巨大传染源。低发现率是目前疫情难以控制的关键因素。
胸部X线，早期发现结核的重要工具
1、X射线是肺结核筛查的良好工具
用于筛查肺结核的手段有多种，包括涂片、血清学、皮肤试验、胸部X线等。作为快速成像工具，相对于肺结核其他的筛查方法，胸部X线易于发现肺部病变，对肺结核的诊断有较高的灵敏度，但特异度较差。胸部X线不仅可以确定病灶部位、范围，且开展方便，患者易接受。但胸部X线特点并非肺结核的特异性表现，因此不能作为唯一的确诊工具，需与其他诊断方法结合做出综合判断。当然，细菌学检测依然是确诊的金标准，CXR显示无法解释的异常、提示结核病变的所有患者，均需要进行结核病细菌学检测，CXR也是确定参与者是否适宜进行细菌学检测的必要筛查工具。
2、儿童结核病诊断的重要工具
儿童肺结核轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发现，结合病史以及结核感染和微生物学检测做出诊断。培养或抗酸染色发现结核杆菌是诊断儿童结核病的金标准，但由于儿童感染结核杆菌的数量相对较少，培养或抗酸染色在儿童的阳性率较低，因此，大多数儿童结核病为临床诊断，其中胸片在诊断中发挥了不可或缺的作用，包括儿童肺结核和肺外结核。
3、提高Xpert的使用效率
因可弥补PPD试验的不足，已越来越多的应用于临床，用于协助诊断结核分枝杆菌的感染。但其技术要求高，操作程序复杂，且价格昂贵，使其不适合用于结核病的筛查。CXR和进一步的临床评价可用于区分哪部分患者需进行Xpert检测，以减少不必要的经济浪费而且增加了诊断效率。在 MDR-TB（耐药结核） 流行不是很严重的地区，有条件时在涂片镜检和胸片筛查后可以应用此技术作为镜检的一种后续的方法，尤其是对于抗酸菌涂片阴性的病例。Xpert MTB /RIF 可首先考虑用于MDR-TB 高危人群，其次可以考虑在 TB/ HIV 双重感染者、潜伏性肺结核感染中应用。
4、可促进结核杆菌/艾滋病毒双重感染患者的诊断
目前，AIDS 合并结核病已成为结核病和艾滋病控制的一个突出问题。在结核病患者中筛查艾滋病相对简单，通过血清HIV 抗体初筛检测及确认试验阳性即可确诊。在HIV阳性患者中诊断结核病较为困难，因为艾滋病合并结核病经常是结核菌素试验和痰检阴性，影像学表现不典型，与其他肺部机会性感染很相似。CXR可以辅助HIV病毒携带者的结核病诊断，如果只是单纯地进行胸部X 线片及痰涂片找抗酸杆菌检查，有一部分患者可能不能得到早期诊断，甚至漏诊，对于有异常的患者，仍需进行肺泡灌洗液、血液、 胸水、 腹水、 骨髓或取深部病变组织等标本进行培养、病理检查可提高检出率。
5、有助于结核潜伏感染治疗前排除活动性结核
对于潜伏性肺结核，CXR特别是应用于对结核潜伏感染的预防治疗前排除结核病。 WHO 《潜伏结核感染管理指南》中强调由于排除活动性 TB 和确诊 LTBI 对患者的预后至关重要，故指南强烈推荐症状筛查和治疗前预先胸片检查。在开始 LTBI 检查和治疗前，应询问患者 TB 相关症状，有 TB 症状或胸片异常者应该进行进一步检查证实活动性 TB 或其他情况。
CXR的优缺点
虽说CXR诊断肺结核不可或缺，WHO《胸部X线检查在结核病发现工作中应用》中还提出了胸片的在临床应用中的不足之处：
以二维表现方法显示三维结构；
同一阅片人及不同阅片人之间存在差异；
没有异常表现是结核特异性的，因此特异度低；
缺乏被广泛认可的报告体系；
难以确定疾病活动性；
暴露于电离辐射；
需要专用设备（足够输入功率的电力）；
需要专业人员进行操作及解读；
使用受限，尤其在中、低等收入国家。
在数字技术飞速发展的今天，数字CXR较传统CXR有很多优点：
较少的耗材使其运营成本低；
较低的辐射剂量；
更便捷的便携系统使其更易于在流动设备和外部宣传活动中使用；
电子传输图像可应用于远程医疗，有质量保证，方便研究；
更好的存档；
更好的图像质量；
使开发和应用计算机辅助检测工具成为可能。
WHO发表此文仅是强调了CXR在肺结核诊断中的重要作用，2016年还将要准备起草胸片操作指南，以及完成现有计算机辅助X线进行结核病发现证据的综述，组织大范围会议以确定是否开发WHO指南。以上种种均表明，胸片在肺结核中的地位不可替代，且其操作和管理将更加规范，极具效率。让我们期待WHO胸片操作指南的诞生吧！
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