偶发性肺小结节的诊断方法评估及处置原则

张国桢　 上海复旦大学附属华东医院

偶发性肺小结节在不同影像检查方法中的诊断价值比较

偶发性肺小结节是指在体检中偶然发现的、直径在3～20 mm的肺内小结节，不包括已证实的肺内肿瘤结节和转移性结节。对偶发性肺小结节通常采用CR/DR胸片、CT和PET/CT三种方法进行检查和诊断，而三种影像学检查对偶发性肺小结节的诊断存在以下差异：

（1） CR/DR胸片是基础检查方法，能发现病变，可作为筛选检查。但需要配置CAD软件（如IQQA-Chest），以增强对直径＜2 cm肺小结节的识别、分析和确认，特别有助于对医生易遗漏的小结节和肺隐蔽部位的小结节的检测和诊断。CAD（计算机辅助检测诊断）将会成为系列随访的必需工具，既节约时间，又提高工作效率。

（2） CT是最常用、最有价值、必不可少的检查方法。CT增强扫描可显示出增强结节及其边缘部分的微小血管结构。特别是在评价结节的良恶性方面明显优于胸片。在CT扫描中，最为关键的技术是“切薄层，作增强，测数据，用软件”，评估结节的良恶性，提高诊断的准确性和可靠性。特别要强调的是，在一些高危患者中，部分实性肺小结节不应该被认为是陈旧性的感染，积极随访观察结节的形态比单纯观察其大小更为重要。

（3） PET/CT观察肺小结节的代谢高低对鉴别结节的良恶性有一定帮助，其最主要的价值是作出TNM分期、预后和治疗评价。PET/CT属于必要的补充，但不作为常规使用。对于直径＜2 cm的肺小结节，若PET/CT的标准摄取值（SUV）在0±左右，观察肺小结节的CT形态比结节代谢高低更为重要。若SUV＞2.5为高代谢时，CT的MPR矢状、冠状面重建观察比横断面观察更为重要。PET/CT对病灶的延迟扫描有时也是必须的和更为重要的。

偶发性肺小结节的CT诊断原则

很显然，在三种方法中，CT诊断最重要。所以在这里主要介绍偶发性肺小结节的CT定形及定性诊断原则。

（1） CT上肺密度模糊增加，在病变区内仍可见血管及支气管影的可称为磨毛玻璃影（GGO），其可分为纯磨玻璃影（ pGGO）和部分伴有实性结节的混合性磨玻璃影（ mGGO）两类。由多种原因造成肺泡含气量下降或肺泡未被完全充填，均可形成GGO。因其是一种非特异性表现，可以是多种原因造成，如炎症性病变（包括一般非特异性、结核及霉菌性）、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生（AAH）、肺小腺癌（特别是细支气管肺泡癌即BAC）、均可形成肺内局灶性磨玻璃密度结节(FGGON)的改变。在CT影像上表现为局灶性云雾状密度结节影，结节内的血管和支气管纹理仍清晰可辨，CT值约为-300 HU。在CT诊断中要对以上多种异病同影的病灶作出鉴别有时是十分困难的。对肺小腺癌及BAC的CT和病理对照研究发现，当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷时，在CT上表现为pGGO；当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时，则表现为部分实性即混合性的mGGO；当肿瘤完全呈实体性生长时，则呈实性软组织密度的局灶性结节(FGGON)。只有在肺内局灶性磨玻璃影形成小结节，其成分≥50%的BAC在病理上可属于原位癌，5年的生存率分别可达98%～100%。

（2） 不典型腺瘤样增生(AHH)是BAC的癌前病变。AAH在CT上也呈典型FGGON表现。Kawakami等报道的17 919例肺部结节性病灶病例中，确诊9例为AAH，共10个病灶。病理上病灶局限，边界清楚，增厚的肺泡壁或呼吸性细支气管内衬有不典型的立方或低柱状上皮细胞，细胞核浓染，核仁不清，胞浆少，通常无核分裂，同时可有大量的气腔残留。Nakata等报道305例肺结节病灶资料，属FGGON者达7%（22/305），其中BAC占22.7%（5/22），因此在FGGON中伴有增强结节状病灶者应高度怀疑BAC。表现为FGGON的BAC病理上是癌细胞沿肺泡间隔附壁生长，肿瘤与正常实质分界不清，残存大量气腔，可见少量的淋巴滤泡和萎陷的肺泡。

（3） 多层螺旋CT薄层增强前后扫描是诊断与鉴别肺小结节良恶性的重要检查手段，有着重要的实用价值。当然最终需依赖于CT引导下的肺活检、胸腔镜或手术作进一步确诊。由于后3项都是有损伤性的，因此患者根据自身不同的状况，常不易被接受。在临床上定期作CT随访是必须的，对规范化的长期观察期间仍持续存在的肺小结节中的FGGON可能是AAH或早期肺腺癌，应采用CT引导下行肺组织活检以明确诊断，并制定下一步治疗方案。

偶发性肺小结节的处置原则

在明确诊断为偶发性肺小结节的情况下，我们提供五个处置原则供临床医生参考：

（1） 处置原则必须建立在对结节恶性概率估算的基础上，而概率大小是因患者的年龄、吸烟史、结节体积、生长速度及CT影像形态的差异而有所不同。

（2） 当结节的恶性可能性较小时，应使用CT对结节作随访，结节倍增时间不到1个月或稳定时间多于24个月，可以认为结节是良性的。同时，不到5 mm的结节应每6个月作CT复查一次；在5~10 mm之间的结节应每3个月作CT复查一次；大于10 mm的结节应每1～2个月作CT复查一次。

（3） 当结节的恶性可能性较大时，应仔细读片，观察结节的形态比大小更重要。特别要观察有无发展为实性的成分。再根据结节的生长速度来调整或延长随访间隔时间和总时间。

（4） 检出的非实性结节除了要仔细观察有无发展为实性成分外，还应留意吸烟者的恶性结节生长速度明显较非吸烟者为快。因此对结节的测量应以容积分析为优，即首选3维测量，以观察结节大小的微细变化。计算机辅助检测和诊断将成为系列随访的必需工具。

（5） 结节的生长速度加快及体积变实常提示为恶性征象。在肺小结节中的FGGON随访期间一旦出现实性病灶、CT增强扫描属强化结节或发现CT肿瘤微血管征三者的，应避免无限期随访。在患者条件允许的前提下，可行肺穿刺或手术切除，以免延误早期肺癌的诊治。

摘自：台州市立呼吸内科