【解剖学】【2】
舟骨位于足内侧弓的中央，其近端关节面凹陷与距骨头构成距舟关节，远端关节面与三块楔骨相关节。舟骨的血液供应来自足背动脉和跖内侧动脉。距舟关节与跟骰关节形成跗中关节，在步态中完成旋前和旋后运动。足过度旋前和旋后，或强力背伸和跖屈可能导致舟骨骨折。由于距舟关节在步态中的重要作用，舟骨近端骨折应当解剖复位；舟楔关节几乎无运动，损伤后可行关节融合。
【发病机制】
舟骨骨折相对少见，其分类如下：
1、撕脱骨折（背侧缘骨折）——这是最常见的类型，但是很少受到重视，因为临床表现更像韧带损伤，通常被视为扭伤而对症处理。
2、舟骨结节骨折——在足部急性外翻损伤时，由胫后肌收缩造成，由于胫后肌的止点广泛，骨折很少发生移位。骨折可伴有隐匿性中跗关节半脱位、骰骨骨折或者跟骨前突骨折。如果没有移位，可以对症处理，以可行走石膏或行走靴固定4～6周。少数情况下移位的骨折需行切开复位内固定。
3、舟骨体部骨折——最严重的损伤。
4、舟骨应力性骨折。
舟骨体部骨折的受伤机制可为直接或者间接性。直接暴力，例如挤压伤经常会导致粉碎性骨折。间接暴力包括足部跖屈位坠落伤，会导致轴向压缩。由于大量韧带断裂，间接损伤经常会合并较大的移位。
应力性骨折的机制，与人体其他部位相似，由反复的应力造成。最常见和跑步活动有关。这种骨折很少见，经常被误诊，一些研究显示其平均确诊时间需4个月。舟骨体部的中间部分是血供的分水岭区域，这个部位最容易发生此类骨折。背侧血供来自足背动脉的分支，内侧来自胫后肌腱附着点舟骨结节，跖侧来自足底内侧动脉，中间1/3为乏血供区。
【诊 断】
1、病史和体格检查
急性舟骨体部骨折表现为沿足弓内侧面的疼痛，受伤机制与之前所述一致。
应力性骨折患者经常隐匿性起病，在跑步活动中出现中足内侧疼痛。
2、临床特点
查体时，急性舟骨体部骨折的患者经常有明显的压痛、肿胀，并且在尝试后足的运动时引发疼痛。
移位的骨折会出现足部内收一旋后畸形。
舟骨应力性骨折的患者会有轻微的弥漫性压痛或者没有局部压痛，经常无肿胀。
3、影像学特点
怀疑有舟骨骨折的患者应做后足的正位、斜位和侧位X线检查。
急性骨折，骨折面通常比较明显。
术前准备时行冠状面和横断面的CT扫描能更好地反映骨折的解剖和粉碎的部位。
在舟骨应力性骨折的患者，X线片有时会显示不完全的骨折线或者正常影像学表现。
如果怀疑有舟骨应力性骨折，CT扫描有助于确诊。
骨扫描显示在应力性骨折部位有活动增强。
MRI检查也能显示舟骨应力性骨折，但是不能像CT扫描那样显示骨折的解剖。
4、分型
摘自文献【2】
【治 疗】
体部骨折治疗原则
无移位的舟骨体部骨折，可以短腿非负重石膏将踝关节固定于中立位。通常，患者禁止负重4～6周，然后穿步行靴保护性负重4～6周。
有移位的骨折需要切开复位内固定，解剖复位，保持距舟关节的完整性与活动度。
严重的粉碎性骨折，尤其是Ⅲ型骨折，由于骨折难以修复，一项研究将关节面复位60%或以上定义为充分复位。
手术技巧
手术中，患者取仰卧位，在胫前、胫后肌腱之间作前内侧切口。
在大多数情况下，由于舟骨的近侧关节面难以显露，常需要一个外侧的辅助切口以扩大术野。直接或间接的复位方法可复位骨折。
在粉碎不严重或是无粉碎骨折的病例，跖外侧和背内侧骨折片可以复位后以拉力螺丝钉固定。
由于舟楔关节本质上是不活动的，所以有严重粉碎骨折存在时，可将大的舟骨骨折片固定在相应的楔骨上，因为要将螺钉穿过粉碎的舟骨骨折片非常困难，或者是不可能的（图14.34）。
A
B
图14.34正位X线片(A)、水平面CT扫描(B)和术后X线片(C)示粉碎的舟骨骨折，较大的骨块固定在楔骨上。
术后以短腿非负重石膏制动，直至有骨折愈合的早期影像学征象，通常需要禁止负重至少6周。之后再以短腿可行走石膏或足靴制动4～6周。
【结果】
治疗效果取决于解剖复位的程度。一项研究显示，所有I型骨折和2/3的Ⅱ型骨折都有可能获得解剖复位。Ⅲ型骨折中只有一半能获得满意的复位。其平均4年的随访报道，2/3的患者效果良好，19%的患者效果尚可，14%的患者效果差，此研究可反映出此类骨折损伤的严重程度。最常见的并发症是距舟关节的创伤性关节炎。但在一项研究中，移位的舟骨骨折行切开复位内固定后，有1/3的患者出现中央1/3区的缺血性坏死，有2名患者出现了整个舟骨的缺血性坏死，其中1名出现了骨质塌陷。
舟骨应力性骨折
几乎所有的这类骨折都无移位（图14.35）。
图14.35 (A)患者正位X线片可见舟骨应力性骨折，起病为隐匿的中足内侧疼痛。(B)冠状位CT扫描见不完整的骨块并有足背侧骨痂形成。
非手术治疗包括6～8周的非行走短腿石膏固定。如果骨折不愈合，或者，少数情况下出现骨折移位时，则建议切开复位采用拉力螺钉固定，术中可以植骨也可以不植骨。
有观点认为高水平运动员发生舟骨应力性骨折时应行手术治疗以缩短伤病时间，但是近来的一项meta分析表明，短腿石膏固定和禁止负重即能达到最好的治疗效果。
如在应力性骨折区出现硬化，可直接在骨折块背侧做有限的切开，并用一个小刮匙清理骨折面，如果空隙够大，还可进行局部植骨，或是用钻开窗，以背侧拉力螺钉固定促进愈合。
舟骨应力性骨折一旦愈合，往往恢复很好。
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参考文献
1. David B. Thordarson 原著 张建中 主译《足踝外科学精要》（第2版）北京大学医学出版社，2013年
2. 王正义 主编《足踝外科学》（第1版）人民卫生出版社，2006年
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