一、患者信息及影像
患者:男性,27岁。
主诉 : 进食哽噎感半年。
现病史: 半年前无明显诱因突然出现进食哽噎感,无发热、恶心、呕吐、腹痛等症状,发病后未就医。1月前曾呕血1次,呕吐有胃内容物,呕吐后哽噎感未缓解。外院胃镜检查示胃底-贲门粘膜下肿物。患者起病以来,精神状态良好,食欲一般,睡眠状况良好,体重无明显变化,大小便正常。
既往史: 体健。
实验室检查: CEA、CA125、CA19-9、CA15-3、AFP、鳞状上皮细胞癌相关抗原均(-)。
查体:生命体征平稳,呼吸运动正常,肋间隙正常,呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,颈部、锁骨上及双腋下未触及肿大淋巴结。
胃镜:近贲门处可见一约2.5×1.5cm局限性隆起,表面粘膜与周边粘膜相同。
诊断:1.胃底-贲门粘膜下肿物;2.慢性浅表性胃炎
超声: 无。
CT/MRI扫描: 腹部CT检查:检查设备为TOSHIBA Aquilion ONE CT,患者采用仰卧位,扫描范围自食道中段至双肾下极水平,电压120kV,自动电流,矩阵512×512,增强扫描采用高压注射器团注非离子碘对比剂(优维显,300mgI/ml)90ml,注射流率3ml/s,注射后30s、120s行动脉期、静脉期扫描,获得轴位图像(层厚5mm,层间隔5mm),重建冠状位图像(层厚3mm,层间隔3mm)、矢状位图像(层厚2.5mm,层间隔2.5mm)。观察图像:CT平扫:窗宽170HU,窗位35HU;CT增强(动脉期):窗宽200HU,窗位60HU;CT增强(静脉期):窗宽240HU,窗位80HU。
腹部MR检查:检查设备为Philips Achieva Dual 3.0T MR,患者采用仰卧位,信号采集范围自食道中段至肝脏下极水平,采集序列包括:①抑脂T2WI(冠):TR=1614ms,TE=70ms,FOV=36cm,矩阵512×512,层厚6mm,层间隔1mm;②抑脂T2WI(轴):TR=1457ms,TE=80ms,FOV=36cm,矩阵512×512,层厚6mm,层间隔1.5mm;③抑脂T1WI(轴):TR=2.97ms,TE=1.37ms,FOV=34cm,矩阵288×288,层厚6mm,层间隔1.5mm;④DWI(b=1000)TR=3000ms,TE=55.14ms,FOV=37.5cm,矩阵192×192,层厚6mm,层间隔1.5mm。
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案:D
问题2: 病变起源于?(单选)
A 粘膜层;
B 粘膜下层;
C 肌层;
D 浆膜层;
E 胃旁间叶组织。
答案分割线
问题二解读
答案:C
问题3: 病变累及范围?(单选)
A 食管下段;
B 食管下段+贲门;
C 贲门+胃底;
D 食管下段+贲门+胃底;
E 贲门+胃底+胃体。
答案分割线
问题三解读
答案:D
病理所见
HE染色:肿瘤细胞排列呈束状,细胞分界不清,胞浆红染;间质内可见小毛细血管分布及少量淋巴细胞浸润(图1-9);肿瘤细胞核两端圆钝,偶见小核仁,核分裂像不易见,胞浆呈细丝状(图1-10)。免疫组化:Desmin (+++)(图1-11); SMA(+++)(图1-12)。
病理诊断
(食管、贲门及胃底)平滑肌瘤,位于食管及胃壁,未侵透浆膜层,未累及粘膜层,胃周淋巴结未见肿瘤转移。
主要诊断征象和依据
平滑肌瘤是食管最常见良性肿瘤,以食管中下段多见,多为单发,进展缓慢,病变小于5cm通常无症状,病变较大时出现吞咽不畅、异物感或胸骨后不适。平滑肌瘤起源于食管壁肌层,边缘光滑或略呈分叶状,呈膨胀性生长,被以粘膜,可向腔内、腔外突出。平滑肌瘤由平滑肌细胞构成,偶可见致密钙化,一般不出现囊变、坏死或溃疡。钡餐造影为边缘清楚光整的充盈缺损,上下缘可见弓状或环形钡剂环绕,即 “环形征”,管腔可呈偏心性狭窄,粘膜完整,管腔扩张不受限。CT平扫肿瘤密度均匀,边界清楚,较大肿瘤可出现分叶及钙化,MR平扫为稍长或中等T1和长T2信号,CT和MR增强扫描呈轻中度均匀强化。病变不侵犯邻近脏器和组织,周围无淋巴结转移。
本例影像特点
①病变单发,位于食道下段、贲门及胃底;
②病变表面粘膜完整;
③病变较大,但密度和信号均匀,增强扫描呈轻中度均匀强化;
④病变边界清楚,未侵犯邻近组织,周围无明显肿大淋巴结,这些征象均符合食道平滑肌瘤的影像表现。
三、诊断分析思路
该例病变较大,但病变部位粘膜完整未受累,提示为粘膜下病变,首先排除癌,常见的粘膜下病变包括间质瘤、淋巴瘤和平滑肌瘤;其次,病变范围较大,同时累及食管下段、贲门及胃底,间质瘤通常较局限,因此倾向于淋巴瘤和平滑肌瘤;第三,病变较大,但密度、信号和强化均匀,呈轻中度强化,间质瘤易坏死、出血,因此倾向于淋巴瘤和平滑肌瘤;第四,病变边界清楚,无邻近组织受侵和淋巴结肿大,淋巴瘤通常边界不清,常伴有淋巴结肿大,因此倾向于平滑肌瘤;第五,患者病程较长,但病情进展缓慢,无发热消瘦等症状,无浅表淋巴结肿大等体征,不符合淋巴瘤常见临床表现。综合以上分析,该病例诊断平滑肌瘤。
四、诊断与鉴别诊断
1、间质瘤
常见于胃和小肠,病变局限,边界清楚,通常为类圆形或分叶状,外生性生长,病变较大时密度或信号不均,易坏死、出血,可见斑点状钙化,病变局部粘膜僵硬,可出现溃疡,增强扫描强化较明显,可出现血行转移。
2、淋巴瘤
常见于胃和小肠,病变广泛,边界不清,通常表现为胃肠壁弥漫性增厚,病变密度或信号相对均匀,出血、坏死少见,病变局部粘膜较柔软,较少出现溃疡,增强扫描轻中度均匀强化,可有其他脏器累及或淋巴结肿大。
病例供稿:北 叶晓华
专家点评
本病例为粘膜下占位性病变,需考虑间质瘤、平滑肌瘤、神经源性肿瘤、淋巴瘤、异位胰腺等,患者临床表现无特异性,明确病理诊断存在一定困难。此病例病灶范围较大,但密度均匀,轻中度强化,无明显邻近组织受侵和淋巴结肿大征象,具有自身特征性。胃间质瘤往往密度不均,坏死、出血、囊变征象常见,强化亦较为明显,呈渐进性强化;神经源性肿瘤强化亦较明显,典型神经鞘瘤可见“Antoni A/B区”;胃淋巴瘤常表现为胃壁弥漫型增厚,境界不清,但胃壁常能保持一定扩张度和柔软度,往往可伴有淋巴结肿大,DWI明显高信号也有助于诊断;异位胰腺强化程度与胰腺组织类似,典型者中心可见“脐凹征”,相当于胰腺导管开口,此征象具有诊断意义。
点评专家:复旦大学附属中山医院 曾蒙苏
参考文献:
1. Montgomery E, Field JK, Boffetta P, et al. Tumours of the oesophagus. WHO classification of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon,France: IARC, 2010, 15–37.
2. Yang PS, Lee KS, Lee SJ, et al. Esophageal leiomyoma: radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol, 2001, 2(3):132–137.
3. Levine MS. Benign tumors of the esophagus: radiologic evaluation. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 15(1): 9–19.
4. Iannicelli E, Sapori A, Panzuto F, et al. Oesophageal GIST: MDCT findings of two cases and review of the literature. J Gastrointest Cancer, 2012, 43(3):481–485.
快扫码关注医侃(yikantime),就差你啦!▼
联系客服