一、患者信息及影像
患者:男性,64岁
主诉:右上肢无力5天。
现病史: 患者5天前无明显诱因出现右上肢无力,持物尚可,无言语不清,无肢体麻木,当地医院查颅脑CT示“脑梗死”,给予抗血小板聚集、活血化瘀、营养神经等治疗,患者右上肢无力进行性加重,现右上肢不能抬起。
既往史: 既往体检,否认高血压、糖尿病、冠心病史。
实验室检查: 右上肢近端肌力4-级,右上肢远端肌力3级,右下肢肌力及左侧肢体肌力基本正常。四肢肌张力、腱反射正常,右侧巴氏征阳性,四肢深浅感觉基本正常。
超声: 血常规、生化、凝血功能及病毒全套等血液指标未见异常。
CT/MRI扫描: 无特殊。
二、病例问答挑战
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答案:A
两侧端脑有“三沟五叶”:是指中央沟、外侧沟、顶枕沟;额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶。中央沟:把额、顶叶分开;其前为额叶,后为顶叶。本例病灶在中央沟的前方,所以病灶位于额叶。
征象问题2:本病例颅脑MRI DWI(图1-5)图像上高信号代表下列最有可能代表下列哪种组织成分(单选)
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A.水肿
B.脓液
C.钙化
D.梗死
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答案为:B
磁共振弥散加权成像DWI是目前唯一能用于活体观察水分子微观运动的一种成像方法。组织内水分子的弥散运动与细胞膜、基底膜等膜结构的分布,核浆比以及大分子物质,如:蛋白质等在细胞内外含量多少等等因素密切相关。脓液的高黏滞度和脓液的多细胞致密结构细胞运动受限,DWI成像上呈高信号。
征象问题3:患者在现有基础上,再行下列哪项检查和技术最能提供病灶诊断信息(单选)
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A.DSA
B.颅脑CTA
C.颅脑MRI增强检查
D.头颅正侧位片
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答案:C
征象问题4 :在颅脑MRI增强扫描(图1-6、1-7、1-8)中,该病灶强化方式下列描述最准确的是(单选)
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A.明显均匀强化
B.环样强化
C.无强化
D.结节状强化
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答案:B
该病灶呈厚壁囊性,增强扫描囊壁显著强化,囊腔内不强化,且囊壁较光滑,无明显壁结节,表现为环样强化。
印象诊断问题5:根据以上临床资料与影像资料,病灶最可能的诊断为下列哪一项(单选)
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A.转移瘤
B.胶质瘤
C.脑脓肿
D.脑膜瘤
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答案:C
手术所见:左侧额顶叶脑回增宽、脑沟变浅,切开皮层探及脓肿壁,壁质软,厚薄不均,内有脓液为淡黄色,血供一般,与周围脑组织界限不清。
病理诊断:左侧额叶脑脓肿。
三、诊断分析思路
患者老年男性,急性起病,行颅脑CT平扫检查将病灶定位于左侧额叶,病灶呈团片状等、稍高密度影,密度不均匀,周围有环状低密度水肿区,边界欠清晰,有一定的占位效应。应首先考虑到以下三种疾病:脑血管病变、肿瘤性病变及炎性病变。结合患者无原发肿瘤病史,转移瘤可暂不考虑,但不能完全除外。
进一步行颅脑MRI平扫,可见病灶内信号不均匀,病灶周边实性成分呈等T1等、稍长T2信号,病灶内部可见坏死区域呈长T1长T2改变,坏死区域的存在将脑血管病变的可能性降低。DWI图像上可见片状高信号,可考虑肿瘤和脑脓肿。肿瘤实性部分细胞结构致密,水分子运动减低,DWI呈高信号;但是本例平扫密度和信号明显不均匀,提示有囊变,而脓肿内粘稠的脓液也可以使DWI信号升高。
最后颅脑MRI增强检查,可见病灶有环状强化的壁,囊内壁较光滑,无明显的壁结节,病灶内坏死区域无强化,结合平扫DWI呈明显高信号,首先应该考虑脑脓肿的诊断,还要应该结合患者血常规检查、肿瘤标志物、脑脊液检查等临床资料综合对病灶进行评定,排除肿瘤性病变。
四、诊断与鉴别诊断
(1)星形细胞瘤:I、II级星形细胞肿瘤坏死囊变稍,占位效应轻,强化程度低;III、IV级星形细胞肿瘤的密度和信号多不均匀,坏死囊变多,占位征象重,肿瘤强化明显。
(2)转移瘤:临床上以老年人多见;有身体其他部位有原发性恶性肿瘤的病史。影像学上表现多样。
(3)放射性脑坏死: 是颅内肿瘤、脑血管畸形、头颈部恶性肿瘤治疗后常见的并发症,与结合放疗史、病灶在照射放疗野内、具有一定的潜伏期等特点,MRI 灌注扫描对放射性脑坏死的诊断具有一定的价值。
病例供稿: 徐州医学院附属医院 王佳丽 徐凯
专家点评
点评专家:
西安交通大学第一附属医院 张明 教授
环形强化是脑内病变常见的一种表现形式,常见的疾病有感染性病变和肿瘤性病变,其鉴别在疾病诊治中有着重要的临床意义。
脑脓肿内主要含有大量黏液,其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等,较高的黏稠度和炎性细胞限制了水分子的扩散。因此,脑脓肿在DWI中呈高信号,ADC值呈略低信号。脑胶质瘤及脑转移瘤中心坏死区水分子扩散不受限,在DWI呈低信号。有助于两者的鉴别。
临床工作中5%-21%的化脓性脑脓肿在DWI不表现为扩散受限,而极少数肿瘤性病变又可以表现出水分子扩散受限。MRS在脑脓肿的诊断中也有重要的诊断效能。化脓性脑脓肿脓腔内含有大量中性粒细胞和蛋白质,中性粒细胞溶解后释放蛋白水解酶,可进一步分界蛋白质形成氨基酸峰(AAs),在MRS中表现为0.9ppm处出现。因而,结合MRS可以更好的对脑脓肿做出诊断。
参考文献
1.Finelli PF, Foxman EB.The Etiology of Ring Lesions on Diffusion-Weighted Imaging. Neuroradiol.2014, 27(3): 280–287.
2.Schaefer PW, Grant E, Gonzalez G. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology.2000,217(2):331–345.
3.鱼博浪.孙亲利.荐志洁.磁共振扩散加权成像.在脑内环形强化病变诊断中的价值.实用放射学志.2010.26(9):1231-1232
4.张新娟,王光彬,林祥涛,等.MR弥散加权成像与钆增强MRI对脑脓肿的诊断价值.中华神经医学杂志.2011.10(11):1138-1141
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