一、患者信息及影像
患者：男性，64岁
主诉：右上肢无力5天。
现病史： 患者5天前无明显诱因出现右上肢无力，持物尚可，无言语不清，无肢体麻木，当地医院查颅脑CT示“脑梗死”，给予抗血小板聚集、活血化瘀、营养神经等治疗，患者右上肢无力进行性加重，现右上肢不能抬起。
既往史： 既往体检，否认高血压、糖尿病、冠心病史。
实验室检查： 右上肢近端肌力4-级，右上肢远端肌力3级，右下肢肌力及左侧肢体肌力基本正常。四肢肌张力、腱反射正常，右侧巴氏征阳性，四肢深浅感觉基本正常。
超声： 血常规、生化、凝血功能及病毒全套等血液指标未见异常。
CT/MRI扫描： 无特殊。
二、病例问答挑战
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答案：A
两侧端脑有“三沟五叶”：是指中央沟、外侧沟、顶枕沟；额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶。中央沟：把额、顶叶分开；其前为额叶，后为顶叶。本例病灶在中央沟的前方，所以病灶位于额叶。
征象问题2：本病例颅脑MRI DWI（图1-5）图像上高信号代表下列最有可能代表下列哪种组织成分（单选）
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A.水肿
B.脓液
C.钙化
D.梗死
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答案为：B
磁共振弥散加权成像DWI是目前唯一能用于活体观察水分子微观运动的一种成像方法。组织内水分子的弥散运动与细胞膜、基底膜等膜结构的分布，核浆比以及大分子物质，如：蛋白质等在细胞内外含量多少等等因素密切相关。脓液的高黏滞度和脓液的多细胞致密结构细胞运动受限，DWI成像上呈高信号。
征象问题3：患者在现有基础上，再行下列哪项检查和技术最能提供病灶诊断信息（单选）
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A.DSA
B.颅脑CTA
C.颅脑MRI增强检查
D.头颅正侧位片
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答案：C
征象问题4 ：在颅脑MRI增强扫描（图1-6、1-7、1-8）中，该病灶强化方式下列描述最准确的是（单选）
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A.明显均匀强化
B.环样强化
C.无强化
D.结节状强化
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答案：B
该病灶呈厚壁囊性，增强扫描囊壁显著强化，囊腔内不强化，且囊壁较光滑，无明显壁结节，表现为环样强化。
印象诊断问题5：根据以上临床资料与影像资料，病灶最可能的诊断为下列哪一项（单选）
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A.转移瘤
B.胶质瘤
C.脑脓肿
D.脑膜瘤
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答案：C
手术所见：左侧额顶叶脑回增宽、脑沟变浅，切开皮层探及脓肿壁，壁质软，厚薄不均，内有脓液为淡黄色，血供一般，与周围脑组织界限不清。
病理诊断：左侧额叶脑脓肿。
三、诊断分析思路
患者老年男性，急性起病，行颅脑CT平扫检查将病灶定位于左侧额叶，病灶呈团片状等、稍高密度影，密度不均匀，周围有环状低密度水肿区，边界欠清晰，有一定的占位效应。应首先考虑到以下三种疾病：脑血管病变、肿瘤性病变及炎性病变。结合患者无原发肿瘤病史，转移瘤可暂不考虑，但不能完全除外。
进一步行颅脑MRI平扫，可见病灶内信号不均匀，病灶周边实性成分呈等T1等、稍长T2信号，病灶内部可见坏死区域呈长T1长T2改变，坏死区域的存在将脑血管病变的可能性降低。DWI图像上可见片状高信号，可考虑肿瘤和脑脓肿。肿瘤实性部分细胞结构致密，水分子运动减低，DWI呈高信号；但是本例平扫密度和信号明显不均匀，提示有囊变，而脓肿内粘稠的脓液也可以使DWI信号升高。
最后颅脑MRI增强检查，可见病灶有环状强化的壁，囊内壁较光滑，无明显的壁结节，病灶内坏死区域无强化，结合平扫DWI呈明显高信号，首先应该考虑脑脓肿的诊断，还要应该结合患者血常规检查、肿瘤标志物、脑脊液检查等临床资料综合对病灶进行评定，排除肿瘤性病变。
四、诊断与鉴别诊断
（1）星形细胞瘤：I、II级星形细胞肿瘤坏死囊变稍，占位效应轻，强化程度低；III、IV级星形细胞肿瘤的密度和信号多不均匀，坏死囊变多，占位征象重，肿瘤强化明显。
（2）转移瘤：临床上以老年人多见；有身体其他部位有原发性恶性肿瘤的病史。影像学上表现多样。
（3）放射性脑坏死： 是颅内肿瘤、脑血管畸形、头颈部恶性肿瘤治疗后常见的并发症，与结合放疗史、病灶在照射放疗野内、具有一定的潜伏期等特点，MRI 灌注扫描对放射性脑坏死的诊断具有一定的价值。
病例供稿： 徐州医学院附属医院 王佳丽 徐凯
专家点评
点评专家：
西安交通大学第一附属医院 张明 教授
环形强化是脑内病变常见的一种表现形式，常见的疾病有感染性病变和肿瘤性病变，其鉴别在疾病诊治中有着重要的临床意义。
脑脓肿内主要含有大量黏液，其内含有细菌、炎性细胞、黏蛋白、细胞碎屑等，较高的黏稠度和炎性细胞限制了水分子的扩散。因此，脑脓肿在DWI中呈高信号，ADC值呈略低信号。脑胶质瘤及脑转移瘤中心坏死区水分子扩散不受限，在DWI呈低信号。有助于两者的鉴别。
临床工作中5%-21%的化脓性脑脓肿在DWI不表现为扩散受限，而极少数肿瘤性病变又可以表现出水分子扩散受限。MRS在脑脓肿的诊断中也有重要的诊断效能。化脓性脑脓肿脓腔内含有大量中性粒细胞和蛋白质，中性粒细胞溶解后释放蛋白水解酶，可进一步分界蛋白质形成氨基酸峰（AAs），在MRS中表现为0.9ppm处出现。因而，结合MRS可以更好的对脑脓肿做出诊断。
参考文献
1.Finelli PF, Foxman EB.The Etiology of Ring Lesions on Diffusion-Weighted Imaging. Neuroradiol.2014, 27(3): 280–287.
2.Schaefer PW, Grant E, Gonzalez G. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology.2000,217(2):331–345.
3.鱼博浪.孙亲利.荐志洁.磁共振扩散加权成像.在脑内环形强化病变诊断中的价值.实用放射学志.2010.26(9):1231-1232
4.张新娟,王光彬,林祥涛,等.MR弥散加权成像与钆增强MRI对脑脓肿的诊断价值.中华神经医学杂志.2011.10(11):1138-1141
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