主讲:北京海淀医院 李大胜 整理:崔娜
强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎为主要症状的疾病,与HLA-B27呈强关联。绝大多数患者首先侵犯骶髂关节,后上行发展至颈椎,少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时侵犯,也可侵犯周围关节。随着病情发展,各脊柱段及关节活动受限和畸形,晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形,向前屈曲。病理基础和发展过程是,肌腱附着点炎→滑膜炎→反应性硬化和吸收→骨重塑和新骨形成。首先出现骶髂关节受累症状,呈对称性,有滑膜炎、关节囊内积液、肉芽组织增生和关节软骨破坏,向深部蔓延引起关节面下囊状破坏区。如骶髂关节面下有模糊毛糙和关节面下小囊状透光区即可确定诊断。
影像检查的任务是早期发现、早期诊断、临床分期和鉴别诊断。
主要采用:(1)普通X线片: 密度差异,直接成像,不容易早期发现病变(*),发现关节硬化强直中等(**),价格便宜(***)。(2)CT: 有X线辐射,密度差异,计算机断层重建图像,有益于早期发现(**),有利于发现关节硬化强直(***),价格稍贵(**)。(3)MRI:用氢原子共振成像,氢原子分布(水分子的分布)来进行计算机断层重建图像,可早期发现(**),但不利于发现关节硬化强直(*),价格昂贵(*)。核磁成像主要观察水,但受脂肪的干扰,需结合脂肪抑制序列。
正常骶髂关节X线正位片:
关节面光滑,关节间隙宽度较一致。主要观察关节下2/3的髂骨侧,因为关节上1/3位韧带固定,下2/3有滑膜覆盖。X线分期标准:0级正常,Ⅰ级可疑变化,Ⅱ级局限性侵蚀,Ⅲ级侵蚀、硬化,Ⅳ级完全性关节强直。
骶髂关节病变的CT特点:
双侧多,单侧少;髂骨面多,骶骨面少;髂骨面下部多,上部少;关节面异常改变为关节面毛糙、模糊、高低不平;关节面下骨质改变有骶骨关节面下骨质疏松、骶骨骨质疏松、骨质吸收伴周边硬化;韧带钙化如骶髂关节上韧带和骶髂关节后侧韧带钙化。。
MRI下的骶髂关节炎定义:
明确的骨髓水肿(脂肪抑制扫描)和骨炎(T1加权); 位于典型解剖部位(软骨下或关节周围骨髓);1个切面≥2个骨髓水肿信号(如每个切面仅有1个,则要求至少连续2个切面)。加拿大脊柱关节炎研究协会(SPARCC)的骶髂关节评分系统是:滑膜部的6个连续冠状层面,评估范围包括髂骨和骶骨孔外侧骶骨,不包括关节区(滑膜、韧带部)。每个层面的每个关节分4个象限:髂骨、骶骨上、下部。任一象限存在短时反转恢复(STIR)序列高信号,骨髓水肿灶评1分,不存在评0分。每个层面的每个关节如果存在高亮信号(似骶前血管信号)水肿,则加1分。同样,水肿灶从软骨面延伸深度1cm,也增加1分,每个层面最高分值为12分。5个连续层面的总分范围0-72分。
强直性脊柱炎的诊断流程:
(1)选择正确的检查方法;(2)适合的观片条件、调整窗宽、窗位,仔细阅读图片;(3)疾病的定位和分析(直接征象、间接征象);(4)鉴别诊断(与致密性骨炎相鉴别,后者为骨硬化像); (5)结合临床病史和资料给出恰当的定性诊断。
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