山根望诊法在儿科诊断中的应用
【摘要】 山根望诊法是专用于小儿的独特诊法之一，是运用中医脏腑经络理论，根据山根与心、肝、脾、胃、肺等脏腑相关的原理，观察山根脉络的部位、颜色、形态、淡滞、散抟，来辨五脏寒热虚实之病机的方法。本文从山根脉络的部位、颜色、形态、淡浓、散抟等方面，总结了小儿山根脉络诊治法的古今经验。
【关键词】 山根; 望诊; 中医儿科学/诊断
山根，又名王宫、頞、下极，其位于两目内眦间的鼻梁部分。山根望诊法是专用于小儿的独特诊法之一。《四诊抉微》有云：病人鼻头明，山根亮，目眦黄，起色。山根青，主第二次惊泻后发躁，黑黄甚者死。该法是运用中医脏腑经络理论，根据山根与心、肝、脾、胃、肺等脏腑相关的原理，观察山根脉络的部位、颜色、形态、淡滞、散抟，来辨五脏寒热虚实之病机的方法。《小儿按摩经》云：忽见眉间带紫青，看来立便见风生。青红碎杂风将起，必见疳癓气满形。紫少红多六畜惊，紫红相等即疳成，紫点有形如米粒，伤寒夹食证堪评，黑轻可治死还生，红紫伤寒痰积停，赤青脾受风邪症，青黑脾风作慢惊。山根若见脉横青，此病明知两度惊。赤黑困疲时吐泻，色红啼夜不曾停。
例如在临床上发现许多心脏病患儿山根部位均显现光白色，心阳虚时尤甚，在心血瘀阻时轻则出现青灰，重则暗紫，如小儿山根青灰常示心阳不足，山根发青还可预兆惊风，山根发暗则又提示气厥等。可见通过山根望诊不但可以判断病情轻重，并可借此测之预后，对于临床工作具有实际的应用和推广价值。故现将此法介绍如下。
1 健康婴幼儿山根皮肤及脉络
健康婴幼儿山根皮肤及脉络表现为皮肤明润色亮，脉络隐而不显，或青筋隐隐。正如《幼幼集成》所说：“山根，足阳明胃脉所起，大凡小儿脾胃无伤，则山根之脉不现。”
2 病态婴幼儿山根皮肤及脉络
病态婴幼儿山根皮肤及脉络表现为山根皮肤色泽改变，或脉络显露，颜色转深。因脉络的部位、颜色、形态、淡滞、散抟等不同，可反映五脏寒热虚实之病机[1]。
2.1 部位(脉络所在位置的高下) (1)脉络位置高者，所患疾病病位多偏于上焦，山根为鼻根，鼻为肺之窍，青晦布于山根偏高之处，或于眉心印堂者，示邪在胸肺，脉络每呈斜型(形如“/”或“”)，甚至直抵眉内。如印堂青筋多主心热发惊。(2)脉络位置居中者，所患疾病病位多偏于中焦脾胃。《厘正按摩要术》即云：“山根为足阳明胃之脉络，小儿乳食过度，胃气抑郁，则青黑之纹横截于山根，主生灾”。故山根所示之病，多与脾胃相关。(3)脉络位置低者，所患疾病病位多偏于下焦。鼻为肺之窍，肺与大肠相表里，故大肠痢下脓血之病，形诸于外则见鼻梁赤光。是湿热蕴结下焦肠道，与气血相搏，气血两伤则下痢脓血。正如《幼幼集成》所云：“年寿赤光，多生脓血”。
2.2 色泽病色可分为赤、白、黄、青、黑五种，分别见于不同脏腑和不同性质的疾病。根据五行关系可知：赤色主心，白色主肺，黄色主脾，青色主肝，黑色主肾。其具体表现和主病如下。
2.2.1 红色(红筋，包括红紫色) 属心，主热证。(1)色红赤者，见于夜啼。是因心火扰神，神不舍心之故。正如《医学正传》所云：“山根……色红啼夜不曾停”。(2)色红而紫者，多为心肺俱热。常见于外感风热之感冒、发热、咳嗽、乳蛾，外寒内热之肺炎喘嗽、痰热闭肺之哮喘。是因火盛刑金之故。临床上红(紫)筋无论是横现、直现还是斜现，皆主心肺之热。
2.2.2 青色(青筋，包括淡青及乌青、蓝色) 属肝，主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。(1)青筋直现者，为肝热而风上行，见于急惊风，如高热抽搐等，是肝阳妄动或心肝火盛而风动所致。亦可见于肺部疾患。是因小儿肺常不足而肝旺盛，易致木火刑金之故。(2)青筋横现者，为肝热而风下行，见于久病脾虚之慢惊风，如四肢缓缓搐搦、睡卧露睛等，亦见于脾胃病变，如泄泻、惊泄、大便色青等。是因小儿脾常不足而肝旺盛，易致木强侮土之故。(3)山根青筋，又主寒证、气滞、血瘀、疼痛。常见于中寒腹痛、盘肠气痛、虫证、疝疾等。是因肝经气滞寒凝或肝脾不和、乳食积滞所致。(4)山根蓝筋，主喘咳;蓝中现红纹为内热泄泻。
2.2.3 黄色(黄筋，包括局部皮肤色黄) 属脾，主脾虚、湿盛或湿热。常见于脾虚湿盛之水泄或上吐下泻，或脾胃积热所致之积滞、口疮，湿热内蕴、乳食积滞所致之吐泻、腹痛、虫证，脾胃虚损、运化失常之厌食、疳证。正如《石室秘录》所云：“黄筋现于山根，不论横直，总皆脾胃之症”。病后他色渐隐，黄色见于山根、鼻头、目眦者，为将愈之兆。是因黄色属脾，病后山根见之，为胃气将复之故。
2.2.4 黑色属肾，主寒、主痛。是肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，或因剧痛，脉络拘急，血行不畅所致。正如《石室秘录》所云：山根“色黑者，风甚而肾中有寒”。
2.2.5 白色(白筋) 属肺，主寒。见于肺中寒饮、湿痰之症。是寒饮、湿痰阻遏肺脾气机，气滞则血行缓慢，气血不能上荣所致。正如《石室秘录》所云：山根“色白者，肺中有痰”。
2.3 形态
2.3.1 横型小儿山根脉络呈横型(形如“-”)者，多主消化系统病变，常见于呕吐(急、慢性胃炎)、泄泻(急、慢性肠炎)、积滞(消化不良)、虫证、疳证等脾胃病证。
2.3.2 直型小儿山根脉络呈直型(形如“|”)者，多主呼吸系统病变，常见于咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等肺经病证。
2.3.3 横、直混合型小儿山根脉络呈横型与直型并见的混合型者，多为脾胃与肺部疾患同时发病。可同时出现脾、胃、肝与心、肺疾病证候。
2.3.4 斜型 小儿山根脉络呈斜向型(形如“/”或“”)而色红者，为心肺有热。2.4 明晦淡滞(山根皮肤、脉络的明润、晦槁，浅淡清泽或沉滞深浓) 观察小儿山根皮肤、脉络之色泽的明晦淡滞，可测知疾病的新久、虚实、转归。《灵枢·五色》有云：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭，以观其败;察其散抟，以知远近，视色上下，以知病处。”山根色泽鲜明润泽者多为新病，病较轻而易治;色泽晦黯而枯槁者多为久病，证较重而缠绵难愈。脉络由明润转晦槁，是病趋重危;由晦槁转明润，是病情好转。山根脉络颜色浅淡，多主虚证，深浓，多主实证。色泽由浅淡转深浓，是病因虚而致实;由深浓转浅淡，是病由实而转虚。这需要动态的观察。有助于判断预后。
2.5 散抟(脉络的分散或抟聚) 何谓散抟，散者疏离，其色开也，抟者壅滞，其色闭也，散者病近将解，抟者病久渐聚，先抟而后散者，病虽久而将解，先散而后抟者，病虽近而渐聚，此以散抟分久近也[2]。
如小儿山根脉络赤青聚集成团者，多主赤白痢疾。脉络由抟转散，是病虽久而邪将解;由散转抟，是病虽近而邪渐聚。
现根据山根颜色、位置、走势归纳，见表1。表1 山根的颜色、位置、走势与主病的关系
因小儿言语不能，精神未备，脉体不全，切脉难凭，闻问切三诊往往难以实施。更有因过度溺爱而性乖张者，临床诊查时绝不配合，若需借助器械之检查，则更为困难矣。故“小儿科则唯以望为主”“望而知之谓之神”，正如《灵枢·本藏》所云:“视其外应,以知其内藏,则知所病矣。”笔者在临床工作中证实了小儿山根望诊确具效验，希望通过对山根诊法的介绍，为中医儿科诊治提供更多的思路和方法。
推拿代药赋
前人忽略推拿，卓溪今来一赋。寒热温平，药之四性。推拿掐揉，性与药同。用推既是用药，不明何可乱推。推上三关，代却麻黄肉桂，退下六腑，替来羚羊滑石。水底捞月，便是黄连犀角，引天河水，还同芩柏连翘。大指脾面旋推，味同人参白术，泻之则为灶土石膏。大肠侧推虎口，何殊炣子泡姜，反之则为大黄枳实。涌泉右转不揉，朴硝何异，一推一揉右转，參术无差。无名泻肺，功能桑皮桔梗，旋推止欶，效争五味冬花。精威拿紧，忌羡牛黄贝母，肺输重揉，漫夸半夏南星。黄蜂入洞，超出防风羌活，捧耳摇头，远过生地木香。五指节上轮揉，乃去风之苍术，足拿大墩鞋带，实定挚之钩藤。后溪推上，不减猪苓泽泻，小指补肾焉差杜仲地黄。涌泉左揉类夫砂仁霍叶。重揉手背，同乎白芍川芎。脐风灯火十三，恩符再造，定惊元宵十五，不啻仙丹。病知表里虚实，推合重症能生。代药五十八言，自古无人道及，虽无格致之功，却亦透宗之赋。
小儿百脉汇集于掌，适宜于5岁以下小儿的推拿法有多个版本，而以周老的最为简单、实用。今将周老小儿推拿法的有关内容从《火柴棒医生手记》中单独抽出，并参考其他版本作了少量补充，供人们试用。
一、小儿推拿手法
1．清、补脾土
部位：拇指 指腹（即末节螺纹面） 。
操作：顺时针旋推为补，名“补脾土”，中医功效等于吃人参、白术；从螺纹面根部推向指尖（ 即离心方向——编者注 ）的直推为清，名“清脾土”。脾土多用补，而少用清。
2．清、推大肠
部位： 食指外缘 （ 即食指桡侧——编者注 ），自指尖至虎口成一直线。
操作：从食指端直推至虎口，名“推大肠”，为补，止泻；从虎口推向食指端，名“清大肠”，治便秘。
3．揉板门
部位：手掌大鱼际平面。
操作：用中指尖作揉法，名“揉板门”。揉法为补，自掌根推向指根（ 即离心方向——编者注 ）为“清”，作用同清推大肠。
4．清肝木
部位：食指指腹。
操作：直推为清，名“清肝木”。
注意：“肝木”宜清不宜补，补之恐动肝火。
5．清心火
部位：中指指腹。
操作：直推为清，名“清心火”。
注意：“心火”也宜清不宜补，补后恐动心火。清肝木与清心火有清火、降热功能。
6．清、补肺金
部分：无名指指腹。
操作：直推为清，名“清肺金”；旋推为补，名“补肺金”。“肺金”实热症用清法，虚症用补法。
7．补肾水
部位：小指脂腹。
操作： 肾水与肝木、心火、肺金的手法不同，直推为补，名“补肾水”。
注意：“水”宜补不宜清，补肾水相当吊盐水与葡萄糖，也有健体与降热作用。
8．揉外劳宫
部位：第三掌骨背侧，腕横纹至掌骨小头连线之中点。
操作：用指尖作揉法，名“揉外劳宫”。有清热、镇静、止痛作用。
9．推上三关
部位：小臂前侧，自腕横纹至肘部成一直线。
操作：用拇指或食、中两指自下向上推，名“推上三关”或“推三关”，有发汗降热作用。
10．清天河水
部位：小臂内侧，自腕横纹中点至肘横纹中点成一直线。
操作：用拇指侧推或用食、中指指腹向上直推，名“清天河水”，是退热重要手法，还有宁心与安眠作用。
11．退六腑
部位：小臂后侧，自腕横纹至肘部成一直线。
操作：用拇指或食、中两指指腹自肘部向前推向腕部，名“退六腑”。
注意：退六腑大寒，相当于中药之犀角、羚羊角，非40℃以上之高热，不可轻用。
12．分推肩胛骨
操作：沿肩胛骨骨缝从上向下推如弯月，名“分推肩胛骨”（如箭头所示），本手法宣肺止咳，对久咳急气患儿适用。
13．揉肺俞
部位：第三、四胸椎间，正中线旁开1．5寸处。
操作：用双手拇指指尖作揉法（右手为顺时针，左手为逆时针）。
14．推脊柱
部位：上起大椎穴，下至尾骨之间成一直线。
操作：用食、中指指腹由上而下直推，名“推脊柱”，为退热重要手法。
15．推尾椎
部位：自第4节腰椎到尾骨之间成一直线。
操作：用拇指或食、中指指腹向上直推，为补，又名“推七节”；下推为“清七节”。补法止泻，清法治便秘。
16．揉长强
部位：肛门与尾骨之间。
操作：用指尖作揉法，名“揉长强”。可止泻。
17．捏脊
操作：以双手拇指与食指并拢，从尾椎骨沿脊柱两侧向上捏（成人高血压患者从颈部向下捏至尾椎骨），连皮带肉用力捏起即放下，一起捏至颈部发际处为止，以脊柱两侧皮肤微有潮红为有效。
说明：捏脊多用于治疗小儿积聚一类的疾患，如食积、疳积、呕吐、便秘、泄泻等，故又称“捏积”；还可消除肝、脾肿大，并有医治百病与抗癌作用。
18．揉内关
部位：伸臂仰掌，腕横纹上2寸 （以患者的手量） 两筋之间。有宁心安神，镇静止吐作用。
19．揉、压足三里
部位：外膝眼下3寸 （用患者的手取）， 胫骨外侧约一横指处。
说明：在周老小儿推拿诸多病例中，唯有“急救中毒性菌痢患儿”一例，用的是指压双足三里附近的“高升点”，其余皆按揉足三里。有强壮、消炎、治胃肠道疾病作用。
20．揉三阴交
部位：内踝尖上3寸（ 用患者的手取 ），胫骨后缘稍后。
附：小儿推拿用润滑剂
为减轻摩擦，避免损伤小儿皮肤，损伤时可将姜汁、葱白汁、酒精或清水等涂于推拿部位，这些润滑剂可根据病情、时令选用。有强壮、消炎作用，对治肠炎、泌尿系统疾病也有一定的成效。
二、小儿常见病的推拿方
摘自《火柴棒医生手记》
1．早产女婴（不足2公斤，第236页）
每天捏脊一次（5遍），取左手补脾土200次，清肝木、清心火各100次，补肺金200次，补肾水200次，揉板门150次，推上三关150次。
2．先天性哮喘（1岁以下/2岁以上，第170页）
取左手补脾土200/300次以上，清心火、清肝木各100次/各200次，清肺金300次/300次以上，补肾水200次/300次以上，揉外劳宫100次，推上三关200次，分推肩胛骨（此是主穴）50次/100次。
3．先天性心肌炎（2岁，第143页）
取左手补脾土300次，清肝木200次，清心火200次，补肺金300次，补肾水300次，揉内关300次，揉三阴交300次，捏脊5遍。
4．中毒性肺炎，高烧41℃（2岁，第42页）
清肺金300次，清脾土、清肝木、清心火各300次，补肾水400次，揉外劳宫200次，推上三关300次，清天河水300次，退六腑300次，推脊柱300次。
5．百日咳（1-2岁，第66页）
取左手补脾土300次，清肝木、清心火各200次，清肺金300次，补肾水300次，揉外劳宫200次，推上三关300次，分推胛骨100次，揉肺俞50次。
6．疳积（2岁，第46页）
取左手补脾土300次，清肝木、清心火各200次，补肺金、补肾水各300次，揉外劳宫150次，推上三关300次，揉双足三里300次，捏脊5遍。
7．疳积兼肠炎（2岁，第153页）
取左手补脾土300次，推大肠200次，揉板门200次，清肝木、清心火各200次，补肺金、补肾水各300次，推上三关300次，捏脊5遍，揉双足三里200次，揉双三阴交200次。
8．腹泻（3岁，第53页）
取左手补脾土300次，推大肠200次，揉板门200次，推上三关300次，推尾椎300次，揉长强300次，揉双足三里300次，捏脊5遍。
9．中毒性菌痢，高烧40℃（4岁，第145页）
治痢与退热双管齐下：取左手补脾土300次，推大肠200次，揉板门150次，清肝木、清心火各200次，清、补肺金各150次，补肾水300次，推上三关300次，清天河水300次，退六腑300次。推脊柱300次，捏脊5遍，指压双足三里附近的“高升点”5到7分钟。
10．白血病，高烧40℃（4岁，第127页）
采取以捏脊为中心的降热与水肿的医治法：取左手补脾土300次，清肝木、清心火各200次，清、补肺金各150次，补肾水300次，推上三关300次，清天河水300次，退六腑300次，推脊柱300次，捏脊5遍。
11．休克（5岁，第60、73页）
掐人中，掐揉手精威两穴，捏双脚太溪、昆仑及揉背部双肺俞。
说明：“精威”是“精宁”与“威灵”之合称。此两穴在手颈部两侧用单拇指甲掐之，或用中指端作揉法，两穴掐5-10次，揉100-200次。
12．感冒发烧（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清肺金300次，清心火、肝木各200次，补肾水、脾土各300次，推三关300次，推天河水300次，推脊200次，若高热40度以上，加退六腑300次。
13．感冒咳嗽（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清肺金300次，补脾土、肾水各300次，揉外劳宫100次，推三关300次，分推肩胛骨50-100次，揉肺俞100次。
14．呕吐（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土300次，清大肠（从虎口推向指尖）100次，推板门（从掌根推向指尖）100次，按双足三里3-5分钟，揉涌泉100次（左旋）。又吐又泻，加揉尾尖300次，推尾椎300次（由下向上）。
15．便秘（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清大肠300次（由虎口推向指尖），清脾土300次，清心火、肝木各200次，补肾水300次，清肺金200次，指压双外关穴3-5分钟。
16．小儿夜啼（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：补清脾土各150次，清肝木、心火各200次，补清肺金各150次，补肾水300次，捏脊（自下而上）每天捏1-2次，每次捏5-7遍。
17．遗尿（五岁以上小儿，五岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土800次，补肾水800次，推三关300次，揉丹田20分钟，按压百会2-3分钟。
18．脱肛（五岁小儿，五岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土300次，推大肠100次（从指尖推向虎口），补肺金300次，推三关300次，揉外劳宫100次，摩丹田5分钟，推尾椎（向上）300次，揉尾尖500次，压百会2-3分钟，捏脊，自下而上每天捏1-2次，每次捏5-7遍。
14．小儿盗汗（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：补肺金300次，补脾土、肾水各300次，清肝木、心火各200次，揉外劳宫100次，捏脊，从下向上，每天捏1-2次，每次捏5-7遍。
20．小儿口舌生疮不吸奶（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清心火、肝木各200-300次，清肺金300次，清脾土300次，补肾水300次，揉内、外劳宫各100次。
21．小儿皮肤病与瘙痒症（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清肺金300次，清心火与肝木各200次，清脾土300次，补肾水300次，清心火与肝木各200次，清脾土300次，补肾水300次，捏脊从下向上捏，每天捏1-2次，每次捏5-7遍，揉双曲池穴各100次。
22．小儿腹胀不适（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：清脾土300次，清大肠200次（由虎口推向指尖），清板门200次（由指根推向指尖方向），清心火、肝木各100次，补肾水300次，捏脊从下向上捏，每天捏1-2次，每次捏5-7遍，压双足三里2-3分钟。
23．小儿厌食（两岁小儿，两岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土300次，清肝木、心火各200次，补肺金、肾水各300次捏脊从下向上，每天捏1-2次，每次捏5-7遍，压双足三里2-3分钟。
24．小儿舞蹈症与多动症（四岁小儿，四岁以上酌加，以下酌减）
说明：清脾土400次，清肝木、心火各300次，清肺金300次，补肾水500次，揉双合谷、双太冲各3-5分钟，捏脊，从下向上每天捏1-2次，每次5-7遍。
25．小儿大脑发育不全（四岁小儿，四岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土500次，清心火、肝木各300次，补肺金、肾水各500次。揉双合谷、双太冲各3-5分钟，捏脊，从下向上捏，每天捏1-2次，每次5-7遍。
26．小儿自闭症（五岁小儿，五岁以上酌加，以下酌减）
说明：补脾土500次，清肝木、心火各400次，补肺金、肾水各500次。揉双合谷、双太冲各5-7分钟，捏脊，从下向上捏，每天捏1-2次，每次5-7遍。
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