以胰岛素为中心的治疗理念已悄然改变#生命...

[蜡烛]一个大胖子，刚诊断了2型糖尿病，且血糖极高，HbA1c＞9％，此时在众多的降糖药中如何选择？
[蜡烛]这是临床医生经常面对的问题，即对于HbA1c＞9％的新诊断超重或肥胖的２型糖尿病（T2DM）患者，如何治疗才是最佳选择？
[蜡烛]是格列类药物+二甲双胍，还是再加上胰岛素强化？
[蜡烛]胰岛素强化治疗方案是大家共选，且写进了指南的治疗方案，也是医保推荐的方案，但目前的观点，它已然不是最佳方案！
[蜡烛]因为这个治疗方案的依据是以胰岛素分泌受损为唯一发病机制。这个方案可以说极大地推进了2型糖尿病并超重患者的治疗进度，但其代价却是代谢紊乱，表现为进一步的肥胖、血脂代谢紊乱、心脑血管的硬化。
[蜡烛]目前糖尿病的病因认识不断丰富。2008年美国ADA年会上，Banting奖得主DeFronzo教授将糖尿病发病机制总结为“八重奏”，除经典的胰岛素分泌减少、肝糖输出增加、葡萄糖摄取减少外，还涉及脂代谢紊乱、肠促胰素效应减弱、基础胰高糖素水平升高、肾脏葡萄糖处理失调、神经递质功能紊乱。传统的糖尿病发病机制只涉及胰岛素的分泌及其作用，即只涉及β细胞，而未涉及α细胞等，因而具有一定片面性。而目前研究提示糖尿病可能是胰岛功能失衡性疾病，存在α／β细胞比例失调和反馈调节功能障碍，因此，改善胰岛α和β细胞功能，重建胰岛素和胰高糖素反馈平衡，进而改善胰岛功能是糖尿病
治疗的新靶点。
[蜡烛]根据现有循证医学证据和国际权威糖尿病指南，大多数权威专家选择生活方式干预加二甲双胍治疗同时联合“其他药物”治疗。
[蜡烛]那么这个要联合的“其他药物”有哪些呢？
[左上]首先便是肠促胰素类药物，特别是胰高血糖素样肽‐1（GLP-1）受体激动剂。
[左上]主要理由如下：（１）胰岛细胞功能异常是２型糖尿病的核心病理机制，而肠促胰素类药物能通过双激素调节作用有效改善胰岛细胞功能；（２）传统的降糖药物除不能解决糖尿病的核心问题，而且一些传统的降糖药如磺脲类药物和胰岛素还有低血糖和体重增加的风险 ，而GLP-１受体激动剂不仅能有效降糖，而且低血糖风险少，并且通过降低食欲、延缓胃排空等多种机制达到减重效果；（３）GLP‐１受体激动剂可以带来降糖作用之外的潜在心血管系统的保护效应。
GLP‐１通过作用于胰腺的β细胞，可以葡萄糖浓度依赖性地诱导胰岛素分泌，提高β细胞敏感性，促进胰岛素的合成。GLP‐１可以增加β细胞数量和体积，减少β细胞凋亡，在人体研究中，GLP‐１受体激动剂可以改善T2DM患者β细胞功能，长期维持良好的血糖控制效果。GLP‐１还可作用于α细胞，抑制胰高糖素的分泌。因此，GLP‐１能够有效降低血糖且不增加低血糖发生 。
GLP‐１受体激动剂的减重机制主要通过作用于中枢神经系统，增加饱腹感从而减少能量摄入；作用于胃肠道增加胃排空；促进身体脂肪的重新分布，如减少肝内脂肪。
动物和人类心脏均存在 GLP‐１受体，GLP‐１可直接作用于心脏和血管。
[左上]这个其他药物当然还有二肽基肽酶抑制剂类药物，这类药物可以口服。
[左上]这个其他药物还有已应用于临床数年的钠-葡萄糖共转蛋白白-2(SGLT-2)抑制剂，此类药物使得90%的原尿中的重吸收的葡萄糖被抑制吸收，具有明显的降糖、降体重及利尿效果，对心脑血管疾病有良好获益。
[蜡烛]如此看来，生活方式改变+二甲双胍+肠促胰素类药物+SGLT-2抑制剂，已然成为新发2型糖尿病的主流治疗方式与药物。