【新提醒】基层医生个人经验分享（一）

1.临床常见患儿以急性单纯性发热来诊。所谓“单纯”，指患儿除发热外，无其他明显表现，甚至于鼻塞、流涕也不显著。这类患儿中，发病往往在2-4天以内，上感能占80%以上，即使部分最终证明为非上感的病人，接诊时按“上感”治疗也并无原则性错误；如果有条件，接诊时建议做最基础的血常规化验，如果此前看过医生，接诊时至少加做白计分检查。
2． 新生儿期单纯性发热时，要重视包被过严引起的“捂热”及喂养不足造成的“脱水热”，前期治疗以纠正不正确的喂养、补液、补水及散包降温为主，这样的孩子看上去较有活力，经过对症处理常在1天内很快恢复正常； 如果按这些处理后不好转，或者接诊时未问出“捂热、脱水热“的病史，则应警惕感染、败血症、肺炎等更严重问题，最好建议住院观察治疗，如果明确病因困难，常按”败血症“选择抗菌素治疗，并积极完善相关检查。
3． 以发热为主要表现的上感，发热常在72小时内表现顽固或者逐渐变得难以控制，而于第3—5病日开始波动性下降；体温下降初期只是表现为体温较前易于控制，如：体温虽仍如病初可达39度以上，但原来一天要4—5次的退热治疗，现在只要2-3次即可将体温控制在38。5度以下。精神如随之好转常让医者更加充满信心。只是个别孩子在病初因疾病、痛苦、环境改变、药物影响等难以安睡，在疾病好转后（多在病第3—5日）有24—48小时的补偿性睡眠阶段(纯属个人推测，也许一些感冒药中镇静的药物成分累积、发热时对体能的消耗等都参与其中，总之，在患儿体温开始下降后，确实可以见到这么一些孩子睡得很多，但生命体征稳定，面唇红润、手足温暖)，不能将此认为精神差的表现；应该注意：有些“上感”发热也可持续7—10天甚至更长一些，可能与该时期、地区的某种特殊病毒感染有关，常有小范围的流行趋势，近期可见到相似病儿有助于自己的判断，经验上，如果孩子起病后经过4个晚上好转还不明显，医生应该提高警惕，注意有无腺病毒、传染性单核细胞增多症、支原体感染、不典型大叶性肺炎或者其它部位感染，应该重复全面查体、复查血常规，至少加作白计分; 对于4岁以上患儿，如果经过4个晚上发热仍无明显好转，既使未问出咳嗽/呼吸困难/急促的病史，以及无肺部阳性体征，也要高度警惕肺炎可能； 同时循初筛辅助检查结果进一步完善相关检查；我院的病历书写规范中提到：对住院3天未能明确诊断或者治疗效果不好者，一定要重新评价入院诊断，请上级医师诊视或者会诊。感觉还是有道理的。
4． 如果是单一的上感，那么经过常规的对症治疗，5—7天后渐愈是必然的。其实，因为上感大多为病毒引起，发病后如无并发症，则其临床过程为自限性，也即：其好转与我们用什么药无关（相反，其迁延或反复却可能与我们不当的用药有关）；医生的目光应该放得更广一些，在我们开始按上感治疗后，我们就应该问自己：如果不是上感，最可能会是什么？有没有危及孩子生命的重要脏器损伤？有没有其他疾病的线索？应该先完善哪些检查与化验？课本上都讲到要重视患儿的基础疾病，即患上感前已经存在的疾病，如：佝偻病、贫血、营养不良、先心病等；可以使感染迁延、扩散，影响治疗效果，我们应该重视这些问题；也因此，不要见发热的孩子只看到咽部充血或肿大的扁桃体就放弃询问既往病史、喂养史等，系统查体在任何时候都是很重要的。我们有医师遇到过：入院时被明显充血、肿大的扁桃体吸引，而没有仔细查体，结果第二天上级医师查房时见到颈淋巴结肿大、肝脾肋下都平脐了，可这些在入院病历上都描述为阴性体征，这样的例子还有很多，所以提请基层医师们注意，一定不要偷懒，一定不要心存侥性，一定要养成全面查体的习惯（这一点我们下面的医生确实做的很不好），否则，就像我们站到马路中央一样，命运交于人手，出些“意外”就是时间问题了。面对任何一个病人，我们都应该对肝、心、脑、肺、肾、肾上腺、胃肠、内环境等有一个相对肯定的认知，如无症状体征可以明确，不要忘了还有辅助检查及上级医师/医院；由此我们应该铬记:不要被"上呼吸道感染"的诊断迷了双眼,它的损伤范围远不止上呼吸道这么局限,它随时可能对各重要器官发起突然袭击,象隐藏在暗处的"小偷",借用一句电视的上台词:"防火,防盗,防感冒";我常对家属说：医生眼里没有“小病”，哪怕疾病真得很“小”，医生也应该如“狮子搏兔”，竭尽全力。如果让自己和家属相信这次是一个“小病”，哪我们就危险了。在没有认识到不典型、重症手足口病的暴发性病程之前，我们有多少次被家属指责我们用药错误、治疗不当致患儿死亡？可以想象：我们现在熟知的任何常见疾病，不管你认为它怎么“安全”，我们并没有全面的掌握，总有其未知的、危险的一面；像我们可爱的宠物小狗一样，不定什么时候就会发疯般不可理喻的咬我们一口，希望我们的新手医生们记住这一点。
5． 值得注意的是：当听到医生询问“孩子发热多长时间了？”时，有些家属错误地认为“发热时间”不包括服退热药后体温正常的时间，所以在家属说“发热**小时”后应该补充问诊如“那么，在此前的几天孩子还有什么不舒服的表现？”等以明确家属对发热时间的理解；另外，有些家属喜欢向医生提供自己比较关心的症状如“发热半天”，却可能对自以为“很轻的”“咳嗽一周”主动忽略不谈，造成医生判断上的失误；所以在家属主动描述完症状后，医生据经验“暗示性”地补充提问是必需的，如：有没有咳嗽？呕吐？腹泻？皮疹？特殊的举动？等；
6． 上感的所谓“并发症”书上分三类：A。局部扩散引起的并发症：引起与上呼吸道相临组织器官的感染，如眼、耳、口、下呼吸道等部位的感染；B。经过体液扩散引起的并发症，引起远离上呼吸道组织、器官的感染；C。免疫相关的损伤，如：风湿热、上感后肾炎等；要充分认识到“上感是百病之源”这句话，并找机会向家属灌输这种思想，不要让家属在看到第一天诊断“上感”，第二天称为“支气管炎”，第三天又变成“肺炎”时不解或埋怨医生给孩子误诊了，后来的医生也不要发现孩子是肺炎而此前有医生诊断上感而认为开始的医生就都是“误诊”；
7． 关于鉴别诊断：第一要除外“出疹性热病”的一大类问题：如麻疹：现在1岁以下，尤其是6个月以下的小婴儿麻疹及麻疹疫苗后麻疹很不典型，可只低热，出疹稀疏，咳嗽轻微，卡他症状不重，结膜充血及畏光流泪不明显等，都给我们的诊断带来问题，但所幸其治疗与上感并无大的不同，近期多例诊断明确的麻疹病人可以提高我们对该病的警惕。提醒一点：麻疹粘膜斑在临床易误为“鹅口疮”，所以如发热患儿发现口腔粘膜白色斑点状附着物时，诊断“鹅口疮”要慎重，二者鉴别的确不易，外观上麻疹粘膜斑略显粗糙而色略暗，且易见到白斑点间充血的颊粘膜，同时有发热、咳嗽，用制霉素局部使用效差更支持诊断，而“鹅口疮”之白斑较有光泽，更易溶合成片，多见于小婴儿或感染末、用抗菌素后发生，多已经不发热；又如幼儿急疹：由人类疱疹病毒引起，高热72小时后体温在1天内下降到正常并不再反弹，在体温下降到38度左右就开始出疹（也有见到体温正常1-3天左右出疹的，可能与不同病原感染有关），即所谓的“热退疹出”。医生及家长此时易担心药物过敏性皮疹，但后者临床上常有剧烈搔痒、患儿因此哭吵不安可作鉴别，鉴别困难者可停药观察，并不影响前者预后；其次在1—4岁患儿凡发热者均应警惕皮肤粘膜淋巴结综合征，具体参考书本，临床应重视肛周褪皮、手足肿胀、口腔粘膜弥漫性充血、眼结膜充血（且无结膜炎时那么多的分泌物）、血象及中性分类较高等症状体征的综合分析（现在的皮肤粘膜淋巴结综合征也偶见到十几岁的大孩子，且症状体征真是越来越不典型了）；再次，要警惕泌尿系感染，临床症状与普通呼吸道及消化道感染难以区分，但其血象易增高，按上感治疗效果稍差。细菌感染时临床更易见到反复寒战后高热者，如在输液时发作，常易判定为“输液反应”，所以临床遇到的“寒战后高热|”不是输液反应的专属特征，这点也应该让家属清楚。当然，在输液中出现寒战、高热，先按输液反应处理是应该的和经常的作法；传染性单核细胞增多症早期与上感相似，尤其是在3岁以下小儿，常难有传单典型表现，应于警惕,如临床发热5天以上需复查血常规时,别忘了作"镜检白细胞形态",这在多为机器检查血常规的时代尤其重要；其他与上感鉴别的疾病在其他地方讲述。