城乡居民医疗保险整合后特殊诊疗项目保险待遇支付的认定

 

【按：本文荣获第五届全国法院行政审判优秀案例类调研成果二等奖。原题目：张某某诉德州经济技术开发区人力资源和社会保障局医疗保险待遇支付案——城乡居民医疗保险整合后特殊诊疗项目保险待遇支付的认定】

 

作者：师延锋（德州市中级人民法院）

 

【裁判要旨】

新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度，统一整合为城镇居民基本医疗保险制度后，应当保障被保险人的整体保险待遇不降低。在此前提下，社会保险行政主管部门还应根据社会发展和医疗水平进步，综合考虑参保人员群体的现实医疗需求，对医疗保险诊疗项目目录及时做必要的补充和更新。否则，参保人员申请社会保险经办部门对符合《社会保险法》一般规定和立法精神的诊疗项目费用进行支付的，人民法院应予支持。

 

案情

原告张某某诉称：原告因患耳疾按德州医保有关规定办理转外就医，于北京同仁医院就诊，经该院确诊为双侧重度感音神经性耳聋，属于先天性自然疾病，人工耳蜗植入是治疗该疾病最有效的方法。2016年1月5日——13日，原告在北京同仁医院耳鼻喉头颈外科进行人工耳蜗植入手术，在此期间花费治疗检查费用26590.9元、人工耳蜗设备费496000元，共计人民币522590.9元。原告已参加德州经济技术开发区2016年城乡居民医疗保险，出院后持有关住院诊断治疗证明及相关结算资料向被告方申请报销其前述费用。被告收到申请后口头答复同意报销住院治疗费用，但人工耳蜗设备费不予报销。3月23日，原告申请要求被告对其要求报销人工耳蜗设备费，住院治疗费的申请作出书面答复并提供相关文件依据。被告于3月28日向原告作出书面告知，以原告提供人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。原告认为，被告拒绝为其报销人工耳蜗设备费以及住院治疗费并无相关法律依据，被告所提供的“该患者使用的人工耳蜗植入系统在居民医疗保险山东省异地就医互联网结算信息平台中为首先自付比例100%”并不能证明人工耳蜗植入系统不属于居民医疗保险报销范围。故起诉请求法院判决被告依法对原告手术所花费人工耳蜗设备费以及住院治疗费予以报销。

被告德州经济技术开发区人力资源和社会保障局（以下简称开发区人社局）辩称：目前全区确定的居民基本医疗保险诊疗范围是依据《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》（鲁政办发2014第2号）、《山东省人力资源和社会保障厅关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围目录有关事项的通知》（鲁人社字2014第567号）、《德州市人民政府关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发2014第13号）等规定，执行原山东省劳动厅制定的《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》（鲁劳社2001第2号），该诊疗项目目录中涉及的植入（置换）人工器官仅限于“心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架”五类，而被答辩人要求报销的“人工耳蜗”不在基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围内，任何单位均无权擅自扩大报销项目和范围，只有这样才能维护基本医疗保险基金的安全。因此，请求驳回原告张某某的诉讼请求。

法院经审理查明：原告张某某2015年4月出生，系德州经济技术开发区居民，已参加该区2016年居民医疗保险。2016年1月，因患双侧重度感音神经性耳聋，原告在北京同仁医院耳鼻喉头颈外科进行人工耳蜗植入手术，在此期间花费治疗检查费用26590.9元、人工耳蜗设备费496000元，共计人民币522590.9元。后原告之父持有关住院诊断治疗证明及相关结算资料，向被告开发区人社局申请报销前述费用，未获准许。2016年3月23日，原告再次向被告提出申请，要求被告对前述费用予以报销并作出书面答复、提供相关依据。被告开发区人社局于2016年3月28日对原告作出书面告知，以原告提供的人工耳蜗发票为非医院住院发票以及手术所购人工耳蜗费用未纳入居民基本医疗保险统筹基金（结算平台）报销系统为由，不予报销并将原告材料退回。原告张某某不服，提起本案行政诉讼。

 

裁判

法院生效裁判认为：依照《中华人民共和国社会保险法》第二十六条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”、第二十八条“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”及第二十九条第一款“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算”之规定，参保人员医疗费用符合上述法律规定的，应当由基本医疗保险基金支付。另外，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发﹝2016﹞3号）“二、整合基本制度政策……（四）统一医保目录。……各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整”的要求，城乡居民基本医疗保险整合后，对于城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，应当在原城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整。

德州市居民基本医疗保险执行的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围，均是按照山东省统一要求参照职工基本医疗保险有关规定执行的。与《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发﹝2009﹞10号）规定对比可见，在城乡居民基本医疗保险工作整合前，新型农村合作医疗基金补偿部分费用的诊疗项目是包含小儿人工耳蜗的。在我省城乡居民基本医疗保险工作整合后，对于诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围是参照了职工基本医疗保险的有关规定。而职工基本医疗保险是为保障城镇职工的基本医疗需求而建立，其诊疗项目目录等也是针对职工这一群体而设定，其保障的对象并未包含类似本案被上诉人张某某这样的未成年人或者其他非职工群体。随着医疗保险制度改革的不断深入，在城乡居民医疗保险工作整合后，医疗保险的保障对象进一步扩大到除城镇职工外的其他所有参保城乡居民（包括未成年人），再以职工基本医疗保险的规定来适用于所有参保城乡居民，显然已不能满足现实的医疗保险需求。具体到本案，上诉人张某某属于参保的婴幼儿，适用职工基本医疗保险的诊疗项目范围，显然不能满足其作为婴幼儿群体的特殊医疗需求，在其按时缴纳医疗保险费用参加居民基本医疗保险后，上诉人开发区人社局对其医疗保险待遇支付的请求以不属于医疗保险报销范围不予支付的理由，不符合《社会保险法》立法目的，对被上诉人张某某不具有公平性。原新型农村合作医疗的诊疗项目范围考虑了婴幼儿的特殊医疗需求，医疗保障范围更具合理性和公平性，在整合后的城乡居民基本医疗保险诊疗范围未做进一步科学调整前，上诉人开发区人社局可以参照原新型农村合作医疗的诊疗项目范围对被上诉人张某某的支付请求作出合法处理，做到在保障基本医疗保险基金安全的同时，依法保障参保人员的合法权益。

 

评析

该案例涉及原有新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险统一整合为城乡居民基本医疗保险后，在相应的诊疗项目范围未做适当调整的情况下，对于参保人员主张的特定医疗保险待遇，是否应予支持的问题。

一、社会保险法的立法目的

《社会保险法》第一条规定：“为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。”该条规定的是社会保险法的立法宗旨。我国宪法规定，公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。社会保险是社会保障体系的重要组成部分，在整个社会保障体系中居于核心地位，其强调使人民群众能够平等、广泛的参与经济发展并从中受益，从而满足人民群众对社会发展的期待、拥有更多获得感，是构建我国和谐社会的重要内容。

二、城乡居民基本医疗保险政策改革背景

作为社会保险重要内容之一的基本医疗保险，是为补偿参保人因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。2013年起，山东省开始探索实施城乡居民基本医疗保险整合工作，并先后出台《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知（鲁政办发【2014】2号）》、《山东省人力资源和社会保障厅关于居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施项目范围有关事项的通知》（鲁人社字﹝2014﹞567号）等系列规范性文件，对于城乡居民医疗保险制度整合后的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围等内容作出相应规定。一直以来，对于居民基本医疗保险的管理，特别是诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围均是参照执行了职工基本医疗保险的有关规定。

2016年1月，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发〔2016〕3号）》，在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，就整合建立城乡居民医保制度提出具体意见。意见要求城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，要求统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，并在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。

三、医疗诊疗项目范围适当调整的必要

山东省现行城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录，是2003年根据劳动和社会保障部等五部门1999年发布的《国家基本医疗保险诊疗项目范围》而制定，历经十余年未做相应修改。其中的诊疗项目均是根据城镇职工的医疗需求而制定，并未考虑到婴幼儿、学生、老人以及其他无工作群体的医疗需求，特别是在城乡居民基本医疗保险整合后，基本医疗保险的参保人员范围进一步扩大，基本医疗需求也出现新的变化，再以原城镇职工的诊疗项目范围来应对所有城乡居民的基本医疗保障需求，显然已经无法满足现实需要。

按照国务院国发〔2016〕3号意见的要求，统一后的城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，应当在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，这是符合时代发展要求的。现实中，虽然部分地方考虑了社会发展的需要，在原有城镇职工医疗服务项目的范围上有所突破，但因为国家尚未制定新的统一标准，更多的地方则仍然是沿用原有标准来核准相应的医疗保险待遇，不利于参保人员合法医疗保障权益的保护，亟需进一步调整规范。

四、参照适用本案例时应注意的问题

（一）围绕社会保险法立法目的进行判断

目前，我国关于社会保险方面的立法还不够完善，社会保险工作的诸多方面还是依靠政策性的规范性文件来落实。在法律法规没有明确规定的情况下，如何来判断当事人的医疗保险支付诉求是否合法，就要基于社会保险的立法目的来进行。对此，既不能任意做扩大解释，也不应严格拘于字面含义，而不考虑特殊情况的现实医疗需求。比较合理的，是人民法院基于立法目的，在确保参保人员总体医疗待遇不降低的原则下，结合新旧诊疗项目的互补情况作出具体判断。

（二）认真审核地方医疗诊疗项目范围

城乡居民基本医疗保险制度政策性、专业性比较强，特别是随着医疗卫生体制改革的深入推进，受限于地方经济发展水平，各地掌握的支付范围和支付标准存在一定差距。除基本医疗保险药品目录外，多数地方的诊疗项目目录和医疗服务设施范围尚没有随着经济和医疗水平的提高而及时进行调整。在审理此类案件时，务必认真审核实际适用的医疗诊疗项目范围，其对参保人的基本医疗保障已有明确界定且符合社会保险立法目的的，人民法院裁判时不易直接突破。

（三）注意把握好司法审查范围

居民基本医疗保险等社会保险支付类案件，因其涉及项目繁多、内容专业，且标准确定具有一定政策灵活性，人民法院应依据法律法规对社会保险经办机构行为作出合法性评价，而不宜直接代替行政机关对于具体诊疗项目的支付标准作出裁判，充分尊重行政机关在其行政权裁量范围内对相关事项的专业判断。

（四）注意平衡基金安全保障和参保人员合法权益保护

居民基本医疗保险基金参保人员多、覆盖面广，基金的安全使用对于降低广大参保人员的疾病风险十分重要。在审理此类案件时，人民法院要综合考虑参保人员的病种、病情以及治疗情况等多种因素，严格按照社会保险法的立法目的和具体规定作出判断，在保障参保人员合法医疗权益的同时，兼顾医疗保险基金的安全，避免因过多强调个体权益，不当扩大医疗保险的支付范围，而影响到基金持续支付的安全性。

 

裁判结果

山东省德州市陵城区人民法院于2016年11月8日作出（2016）鲁1403行初18号行政判决：责令被告开发区人社局于本判决生效之日起30日内按规定核准支付原告张某某医疗费及人工耳蜗设备费。宣判后，开发区人社局向山东省德州市中级人民法院提起上诉。德州市中级人民法院于2017年6月27日以同样的事实作出（2017）鲁14行终15号行政判决，判决驳回上诉、维持原判。