［裁判要旨］
根据国务院及北京市相关法律规范规定，基本医疗保险报销按药品、诊疗项目、服务设施三类进行管理。《北京市基本医疗保险规定》第二十七条第二款规定，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。该规定限定北京市基本医疗保险具体范围和标准的制定者应由市劳动保障部门会同有权部门发布，北京市医疗保险事务管理中心只是具体经办医疗保险的机构，其无权创设基本医疗保险报销的具体范围和标准。因此，北京市医疗保险事务管理中心针对本市基本医疗保险报销的具体范围和标准制定的规范性文件，属于超越权限范围。
［裁判文书］
北京市东城区人民法院
行政判决书
（2015）东行初字第758号
原告朱茂元，男，1969年10月19日出生，北京市人，北京市中伦律师事务所律师，住北京市朝阳区。
委托代理人李国斌，北京市中伦律师事务所律师。
委托代理人于园园，北京市中伦律师事务所律师。
被告北京市东城区医疗保险事务管理中心，住所地现为北京市东城区朝阳门内大街192号。
法定代表人刘锁治，主任。
委托代理人范宗水，北京市东城区医疗保险事务管理中心副主任。
委托代理人李贺，北京市东城区医疗保险事务管理中心干部。
原告朱茂元不服被告北京市东城区医疗保险事务管理中心（以下简称东城医保中心）作出的特需医疗费不予报销答复，向本院提起行政诉讼。本院于2015年9月7日立案后，于法定期限内向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年12月2日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人李国斌、于园园，被告法定代表人刘锁治及其委托代理人范宗水、李贺到庭参加诉讼。本案因法定事由扣除审限。本案现已审理终结。
2015年2月15日，被告作出《关于对“北京市中伦事务所提请报销朱茂元特需住院医疗费用公函”的回复》（以下简称被诉回复），主要内容为：你所提请报销朱茂元特需住院医疗费用的公函已收悉。现根据北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）下发的京医保发[2002]16号《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围、标准修改及增补内容》的通知（以下简称16号文）及关于印发京医保发[2002]39号《北京市基本医疗保险有关问题的解答（四）》的通知（以下简称39号文）文件要求，现将有关参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用支付的规定告知如下：一、关于下发16号文附件第九条规定：参保人员住院期间在优质优价病房发生的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围。二、关于印发39号文第八条规定：参保人员入住优质优价病房发生的医疗费用，医疗保险基金是否予以支付？答：参保人员入住优质优价病房后，医疗收费按《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》执行的，医疗费用按医疗保险相关规定予以支付，床位费按24元/日纳入医疗保险基金支付范围；床位实际收费低于上述标准的，按实际收费纳入医疗保险基金支付范围。医疗收费如有不按《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》执行的项目，所发生的各项医疗费用（含床位费），医疗保险基金不予支付。按照现行上述文件的规定，对你所参保职工朱茂元提请报销144 827.48元的特需医疗费用，医疗保险基金不予以支付。
原告朱茂元诉称，原告自2005年至今一直按时足额缴纳基本医疗保险费，依法享受基本医疗保险待遇。2014年6月8日至26日，原告因病在中国医学科学院北京协和医院（以下简称北京协和医院）住院治疗19天共计花费医疗费144 827.48元。2015年1至2月，原告向被告申请报销全部医疗费用中符合基本医疗保险基金支付范围的部分。但被告以“特需费用不予报销”为由于2015年3月10日进行了书面回复。原告认为：一、根据国家和北京市对参保人员的医疗保险报销规定，药品费用不考虑是否发生在特需病房，而是依据药品目录规定的类别进行报销；诊疗费用也是按相应目录规定的类别予以报销，同时规定属于特需医疗服务费用的部分不予报销：对于床位费，是采取仅报销本市医保标准以内的部分、超出部分自行负担的办法，不考虑是否发生在特需病房。二、原告根据北京市医保报销范围和标准自行计算得知，本案医疗费应予报销的金额为32 279.78元。三、按照《北京市基本医疗保险规定》第二十七条的规定，“基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定”。这个规定限定了北京市基本医疗保险具体范围和标准的制定者只能是北京市劳动和社会保障局规定，被告东城医保中心依据市医保中心作出的16号文和39号文中有关“特需病房所有费用医保不予报销”的规定作出被诉回复，缺乏法律依据。综上，请求法院判决：1、撤销被告作出的被诉回复；2、判决被告重新作出行政行为，依法报销原告医疗费用中应由医疗保险基金支付的部分金额
32 279.78元；3、判决被告承担本案诉讼费用。
庭审中，原告提出对16号文及39号文进行审查。庭审结束后，原告又提出对北京市劳动和社会保障局等部门联合制定的京劳社医发[2000]90号文《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》（以下简称90号文）及市医保中心制定的京医保发[2000]18号《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》的通知（以下简称18号文）进行审查。
原告向本院提交了如下证据材料：
1、原告社会保障卡；
2、社会保险网上申报查询结果；
原告用以上证据证明其是北京市基本医疗保险参保职工，2005年至今一直按时足额缴纳基本医疗保险费；
3、北京协和医院费用结算清单；
4、中央医疗住院收费票据。
原告用证据3-4证明2014年6月8日至26日原告因病在北京协和医院住院治疗，花费医疗费144 827.48元以及收费票据中列明了各项费用；
5、北京市中伦律师事务所的公函，证明原告及其工作单位要求被告给原告报销符合基本医疗保险报销范围内的费用；
6、被诉回复，证明被告违法拒绝给原告报销符合基本医疗保险报销范围内的费用；
7、被告手动报销科医疗费原始单据退回通知单，证明原告的起诉符合起诉期限；
8、应报销金额计算表，证明原告自行计算本案医保应予报销的三类费用总计金额为32 279.78元。
被告东城医保中心辩称，一、原告在北京协和医院花费的医疗费全部为特需收费项目，属于16号文及39号文规定的不予支付情形。二、原告与北京协和医院签署了《国际医疗部病房住院协议书》，说明原告自行选择国际部特需自费项目，放弃了基本医疗保险报销项目，并且北京协和医院已经明确告知原告特需收费项目为自费项目。三、原告选择自费医疗项目后，其医疗费用将不再进入基本医疗保险审核结算系统，事实上也均无法审核和支付。综上，我中心对原告的医药费申报所做出的审核结果，符合相关规定和政策，没有滥用职权。原告在自行选择自费的国际部特需自费项目后，又要求基本医疗保险支付，缺乏事实依据和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告于法定期限内向本院提交了如下证据材料：
1、北京协和医院出具的中央医疗住院收费票据，证明原告的144 827.48元医疗费用类型全部为特需收费；
2、市医保中心与北京协和医院签订的《北京市基本医疗保险定点医疗机构2015年服务协议书》，证明参保人员住院时，医院具有告知自费项目的义务；
3、《国际医疗部病房住院协议书》，证明北京协和医院已经履行了自费项目告知义务以及原告自己选择了国际部特需自费项目，放弃了基本医疗保险项目的事实；
4、16号文，证明原告的特需收费属于该文件规定的不予支付的情形；
5、39号文，证明原告的特需收费属于该文件规定的不予支付情形。
庭审中，被告当庭提交90号文,证明此文件第二条明确规定优质优价费（含特需病房）不予报销，原告的费用包含在不予报销范围内。
经庭审质证，本院对以上证据作如下确认：原告提供的证据1-5、证据7取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，能够证明其主张的事实，予以采纳；证据6系被诉行政行为，不能作为证据使用，不予采纳；证据8取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，但其证明目的属于法律适用问题，不属于本阶段认证事实，不予采纳。被告提供的证据1-2取得方式合法，内容真实，与本案具有关联性，能够证明其主张的事实，予以采纳；证据3能够证明北京协和医院已经履行自费项目告知义务以及原告自行选择国际部特需自费项目的事实，予以采纳，但对被告主张的其他证明目的，不予采纳；被告提交的16号文和39号文系规范性文件，是被告作出被诉回复的依据，不属于证据范围，故对被告主张该文件的证明目的，不予采纳；被告当庭提交的90号文不是其作出被诉回复的直接依据，也不属于证据，故对被告主张该文件的证明目的，不予采纳。
根据上述有效证据及当事人的陈述意见，本院认定以下事实：
原告朱茂元系北京市中伦律师事务所律师。其因病自2014年6月8日-26日在北京协和医院国际部住院治疗19天，花费医疗费共计144 827.48元。2015年1-2月期间，朱茂元通过单位北京市中伦律师事务所向东城医保中心申请报销上述住院医疗费，东城医保中心于2015年2月15日依据16号文和39号文的规定作出被诉回复，告知北京市中伦律师事务所对其所参保职工朱茂元提请报销的144 827.48元的特需医疗费用，医疗保险基金不予支付。朱茂元不服该回复，于法定期限内向本院提起行政诉讼。
另查明，朱茂元在住院时与北京协和医院国际部签订了《国际医疗部病房住院协议书》，该协议约定：“在您入住国际医疗部病房期间，基本医疗保险及公费医疗不予报销，全部费用均为自费。治疗、检查等按国际部病房标准收费；床位费单间800-1200人民币/床/日，套间单间1400-1800人民币/床/日”。朱茂元在该协议上签字确认。
本院认为，2001年4月1日生效的市政府令第68号《北京市基本医疗保险规定》第三条第三款及第五十三条规定，市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构，具体经办医疗保险工作。按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理。根据上述规定，东城医保中心作为本辖区内的医疗保险事务经办机构，负责本行政区域内的基本医疗保险费用的审核管理工作，具有依法向参保职工报销医疗保险费用的法定职责。
本案争议焦点是东城医保中心对朱茂元的特需住院医疗费用作出不予报销的答复意见是否合法。东城医保中心认为，其是依据市医保中心下发的16号文及39号文的规定作出被诉回复。在本案诉讼过程中，朱茂元申请对16号文和39号文进行审查。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定：“公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。前款规定的规范性文件不含规章。”本案中，东城医保中心作出被诉回复的直接依据系市医保中心制定的两个规范性文件。本院认为，朱茂元有权对北京市上述文件提出一并审查的申请。根据国务院及北京市相关法律规定，基本医疗保险报销按药品、诊疗项目、服务设施三类进行管理。《北京市基本医疗保险规定》第二十七条第二款规定，基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。该规定限定北京市基本医疗保险具体范围和标准的制定者应由市劳动保障部门会同有权部门发布，市医保中心只是具体经办医疗保险的机构，其无权创设基本医疗保险报销的具体范围和标准。因此，市医保中心针对本市基本医疗保险报销的具体范围和标准制定的16号文及39号文等规范性文件，属于超越权限范围。而东城医保中心依据这两个文件对朱茂元作出特需医疗费用不予报销的被诉回复，亦缺乏法律依据，本院依法应予撤销。此外，朱茂元提出对90号文和18号文进行审查的主张。因其系庭审结束后提出，且这两个文件也不是东城医保中心作出被诉回复的直接法律依据，故对该请求不予支持。关于朱茂元要求判令东城医保中心为其报销部分医疗费用的诉讼请求，因是否报销医疗费用的问题尚需东城医保中心进行裁量，故本院依法应当判决其重新作出行政答复。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项、第（四）项之规定，判决如下：
一、撤销被告北京市东城区医疗保险事务管理中心二О一五年二月十五日作出的《关于对“北京市中伦事务所提请报销朱茂元特需住院医疗费用公函”的回复》；
二、责令被告北京市东城区医疗保险事务管理中心于本判决生效后依法重新作出行政行为。
案件受理费五十元，由被告北京市东城区医疗保险事务管理中心负担（于本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 杨鹏英
人 民 陪 审 员 余晓辉
人 民 陪 审 员 詹健龄
二〇一七年四月二十七日
书 记 员 王晴雪
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