(一） 事故简述
2017年7月12日16时50分左右，陕西华电蒲城发电有限责任公司（以下简 称蒲电公司）5号机组除氧器预留管口盲板发生爆裂事故，造成2人死亡、1人受伤， 直接经济损失227.9万元。
(二） 事故经过
7月12日14时，按照约定时间，陕西耐特科贸有限公司员工杨XX、贺XX 来到蒲电公司，联系管道漏点封堵业务。
15时10分左右，蒲电公司汽机检修部辅机班班长贾X和汽机检修部专工马XX 就5号机组除氧器预留管口盲板检查，对其进行入厂安全教育与安全交底。
15时15分左右，马XX签发工作许可单，发电部三单元四班班长贾XX作为 工作许可人予以审核签字。工作班成员为于X、李XX、杨XX、贺XX共4人； 许可工作内容为5号机组除氧器预留管口盲板检查；许可工作时限为7月12日16 时30分至7月20日18时。全体工作班成员对本次工作布置的安全措施和注意事 项进行了确认签字。
16时15分左右，于X和李XX带领杨XX与贺XX，开始动身前往5号机组 现场。
16时30分，4人到达5号机组汽机房平台。该渗漏点位于除氧器罐体西侧顶部， 距汽机房平台高6.05米，因罐体上部空间有限，贺XX留在汽机房平台处。
16时45分左右，杨XX、于X、李XX3人登上除氧器平台，靠近罐体西侧漏 点部位进行查看。
刚上去约5分钟时间，即16时50分左右，除氧器预留管口盲板突然爆裂，喷 出的蒸汽将正在渗漏处进行查看的3人，从约6米高的除氧器平台冲落至汽机房平 台，导致3人均倒地受伤。飞出的盲板落至5号机组B低压缸南侧。
事故发生后，蒲电公司立即启动应急预案，迅速组织人力开展现场救援，拨打 120急救电话，将伤者第一时间送往蒲城县医院进行救治。18时45分、20时15分，
杨XX、李XX经抢救无效先后死亡。于X于19时左右被转往西安唐都医院医治。
(三） 事故原因
1. 直接原因
事故调查组专家通过对残留堵板进行技术分析勘验、反复对比研究论证，并结合西安热工研究院的分析报告，认为该处除氧器预留管口堵板焊缝与厚度存在严重 缺陷：
(1) 焊接结构不合理。故障盲管堵板为高加疏水至除氧器备用口堵板，实测堵 板厚度8毫米、材质为20钢，属于《水管锅炉第4部分：受压元件强度计算》 GB/T 16507.4和《水管锅炉受压元件强度计算》GB/T 9222中无孔平端盖。对照 标准可见，本堵板与盲管的焊接结构存在以下问题：
1) 盲管与堵板属未焊透结构，与标准规定的结构型式不符；
2) 堵板侧的实测焊缝宽度为2.5—3毫米，焊缝强度严重不足；
3) 该未焊透结构易形成应力集中，诱发裂纹产生。
(2) 堵板厚度不合格。根据《水管锅炉第4部分：变压元件温度计算》GB/T 16507.4，经计算堵板厚度8毫米，远小于18毫米标准要求。
根据专家意见，经综合分析，认定造成该起事故发生的直接原因为：爆裂的盲 管堵板焊接无孔平端盖不符合国家标准要求，在机组长期运行过程中，因工作应力 和热应力的连续作用，最终导致突然爆开。
2. 间接原因
(1) 长期以来，未能发现除氧器预留管口盲板焊接存在严重缺陷，为事故的发 生埋下了祸根。
(2) 对预留管口盲板沙眼渗漏缺陷可能产生的风险因素预判不足，对此跑冒滴 漏征兆未能引起足够的重视和警觉。
(3) 对已发现且不能立即消除的缺陷未及时录入缺陷信息管理系统，缺陷分 类界定不清，消缺时限把握不严，未按消缺管理制度及时消缺。
(四） 暴露问题
(1) 暴露出对重大安全隐患认知能力和技术监督管理手段不够的问题。
(2) 暴露出安全意识的淡漠和思想上的麻痹大意。
(3) 暴露出缺陷管理制度尚不完善。
(五） 防范及整改措施
(1)着力构建企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。要充分认 识安全生产的严峻性、复杂性和反复性，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为 代价”的红线，切实落实企业主体责任，懈怠不可有，警惕不可无，全面开展隐患 排查治理，从严从实从细查找存在不足，认真组织对全部生产装置、设备设施和作 业行为进行安全风险排查、辨识和评估评价，加强源头治理，盯住薄弱环节，解决
突出问题，对存在缺陷和事故隐患实行“零容忍”，不断完善规章制度，从根本上防 范事故发生，构建安全生产长效机制。
(2) 严格执行事故信息报告制度。要切实提高对生产安全事故信息报送工作重 要性的认识，建立健全事故信息报告工作机制，规范事故信息报告程序，切实落实 领导带班和24小时在岗值班以及事故信息报告职责，畅通信息报送渠道，确保事故 信息报告及时、准确、完整，正确引导社会舆情，最大限度降低事故损失和不良 影响。
(3) 严格落实企业全员岗位安全生产责任制。要层层签订安全生产责任书，并 严密组织和监督落实，定期实施考核和奖惩，使责任制落实到位，实现企业安全生 产工作全过程实名追溯。对安全生产监督管理不到位、把关不严、检查不实、整改 不力的，要严肃追究责任，着力解决责任不落实、执行不到位的问题。要切实加强 现场安全监督检查，做好现场全过程安全监护。要切实加强对员工的安全教育培训， 增强其安全防护能力。
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