（讨论稿）
考核项目
考 核 内 容
考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
1、严格执行医疗卫生法律、法规及诊疗护理规范、常规，依法执业
（10分）
1.1严格执行《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《处方管理办法》、《医疗广告管理办法》、《死亡病例讨论制度》等法律、法规、科室规章制度。各项规章制度汇编成册，适时更新
查阅相关资料，问卷考核或现场提问有关职能科室、科主任、护士长的知晓情况。1人不及格扣0.5分（一项未按相应规定执行扣0.5分）累计扣分；制度不完全，未汇编成册扣1分
1.2医疗机构执业许可证是否明示，定期校验，按核准事项执业，及时办理相应变更手续
实地查看，超出诊疗科目一项扣5分，未按时校验扣2分，未变更扣1分
1.3医师、护士是否按规定办理注册、变更手续，医务人员按核准执业范围执业，未取得医师执业证书及护士上岗证的人员不得单独执业，从业人员挂牌上岗
查看人员花名册、科室值班表、处方、病历、使用非卫生技术人员扣3分；一人未按时办理手续扣1分，累计扣分
1.4严禁科室出租、承包、与企业合作
查看医院合同档案、相关资料，发现违规扣5分
1.5成立医疗质量纠纷管理小组，正确接待处理医疗纠纷，建立医疗差错登记本，制定医疗纠纷追究制，杜绝医疗事故的发生，控制医疗纠纷投诉的发生，对发生的医疗事故及时上报，总结经验，有效预防医疗事故的发生
院科两级无差错事故记录的扣1分；查看电话投诉办理、意见举报投诉办理情况，有1例未办理扣1分，发生一起医疗事故扣0.5分，对医疗事故未及时上报扣0.5分
1.6建立完善的医院规章制度、岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、查对制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制、死亡病例讨论制度，查对制度交接班制度、技术准入制度、医师外出会诊制度，并查看执行情况
查阅岗位职责、相关资料，抽查行政、后期等人员掌握情况。制度缺一项扣0.5分，1人不及格扣0.5分。现场提问医务人员对医疗核心制度的掌握情况，有1人未掌握扣1分；抽查10分运行病例，其中死亡病例2份，手术病例4份；检查交接班制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度落实情况，缺一项扣1分，内容及质量不符合要求扣0.5分，三级医师查房制度记录情况，调查方案应有记录，查房有分析意见，未按规定落实扣0.5分
考核项目
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考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
2、临床护理贯彻“以病人为中心”的服务理念，严格护理质量管理，强化“三基三严”训练，认真执行护理操作规范，护理文书写规范齐全，为患者提供生活护理、康复、健康指导
（15分）
2.1实行三级护理管理、护理管理制度，工作制度健全，护理人员开展岗前培训，“三基三严”培训落实到位，有完善的护理质量标准及评价方法
查阅资料，提问护士长对各项制度掌握情况，一项不熟扣0.5分。查阅培训记录，有1人未参加岗前培训扣0.5分，定期质量未按要求落实扣2分
2.2护理资料及文件记录完整，有护理业务查房、护理业务学习登记本、护理差错登记本，有体温单、医嘱执行单记录、手术护理记录、住院患者护理记录、危重患者护理记录、交接班记录
抽查护理文书10分，有一份不完整2分
2.3护理文书记录完整、规范，认真填写各种表格，重点查看“请假、外出”病人有无记录，药物过敏名称须随体温单转页记录，正确记录手术日期，记录无涂改；执行医嘱时正确签署执行日期、时间、姓名，粘贴单排列整齐，位置正确；手术护理记录中应有术前、术中、术后物品清点记录及送检标本记录；对围产手术期患者应有术前访视记录；危重患者护理记录及时准确，住院护理记录应如实记录术后3日内病情观察记录
查阅护理记录单、体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录不符合要求扣0.5分，累计扣分
2.4密切观察患者病情，掌握患者诊断、治疗措施、用药、手术情况，消毒隔离制度、护理差错事故登记、报告制度、手术病人术前探视制度、无菌操作规程等
现场提问3名责任护士对患者病情掌握情况及制度执行情况，有1人不熟知扣1分
2.5抽查护理人员实践操作及基本理论掌握情况，熟练掌握护理基本操作规范，熟练掌握心肺复苏、胸穿、导尿等操作，配置青霉素皮试液、进行青霉素皮试等基本操作是否符合要求，掌握特殊病人护理要点及告知病人生活、饮食知识、用药知识注意事项
现场操作打分，现场检查提问，一人熟知扣1分，累计扣分
考核项目
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考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
3、严格执行药事法规，合理用药，因病施治，坚持抗菌素分级使用
（10分）
3.1组织学习并贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品、第一灰精神药品管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》
查阅资料，各项法律法规及相应文件齐全，并有学习记录，缺一项扣1分，现场提问掌握情况，一项不熟扣1分，累计扣分
3.2加强处方审核，对规定必须做皮试的药物处方医师是否注明；核查处方书写是否规范；对需超剂量使用的药物是否注明原因并再次签名
抽查30例处方，有一项未执行扣1分
3.3能掌握常用药名称、别名、剂量、使用方法、禁忌症，药品定位摆放，无过期药。《处方集》人手一册，能正确识别药品外包装上的各项标识
查看药品是否分类有序摆放，能熟练找到所需药品，摆放混乱扣1分；提问常用药品及药品标识掌握情况，一项不知扣1分
3.4药师参与临床查房、会诊、疑难病例用药讨论并有记录，药师为医护人员、患者提供合理用药咨询，开展药品不良反应调查并有记录
查记录，对照病历、患者处方，并征询医务人员意见，未提供合理用药咨询扣1分；未开展不良反应调查扣2分
3.5是否根据药敏实验使用抗菌素，是否有重复用药，是否按《抗菌药物临床应用指导原则》用药
抽查10份病历，30份门诊处方，检查每张处方总用药及抗菌药物品种、使用率（处方百分比、品种百分比），单张处方最高金额、最低金额、处方平均金额，抗菌药用药一例不合理扣1分，有一例重复用药扣1分
3.6易爆品、毒麻品须专门保管，实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记），做好交接班登记，定期盘点，做到帐物相符，建立保管、验收、领发、核对等制度
查看交接班记录及盘点记录，一项未按规定管理扣1分，一项记录制度不全扣1分
考核项目
考 核 内 容
考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
4、加强对急危重患者管理，提高抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力建设，做到专业设置，人员配备合理，抢救设备齐全、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通 （10分）
4.1急诊科独立设置，至少设内、外科急诊室，急诊抢救室、注射室、观察室、处置室，人员配备合理，能否满足急诊需要，科室布局合理，符合功能流程
现场查看科室布局合理，标识规范，有一项不符合要求扣1分
4.2有急诊专业培训制度、考核制度，医务人员能胜任急诊抢救工作，急诊科室医务人员心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等的规范使用，熟悉监护程序，掌握抢救药品使用
抽查3名医务人员现场操作及叙述操作要点，1人不符合要求扣2分
4.3急救设施、药品、物品完好率达100%，救护车处于应急状态，车载抢救设备、物品齐全（担架、氧气、急救箱、抢救药品、抢救物品等）并能正常使用；急救设备、药品、物品完好、清洁，专人管理，定位摆放，定期检查
现场查看，抽查检查记录，药品不能满足正常需要扣2分，设施不能正常使用扣1分，抢救包不全扣1分
4.4落实首诊负责制和24小时应诊制，及时抢救急危重患者；检验科、医技科、防保科、血库、药房等相关科室24小时为急诊提供服务；急诊患者留住观察时间不超过72小时，院内急诊会诊时间不超过10分钟，各科会诊医师现场到位时间不超过2分钟，接到急救电话后3分钟内出诊
抽查急危重患者抢救病历，1例抢救有及时扣1分，1个部门未24小时值班扣1分，发现1例留观超时扣1分，现场模拟2个专科会诊，超时扣1分
4.5重症监护室制度健全，人员职责明确，抢救仪器、设备、物品符合设置规范，有护士长或主管护师以上人员主持护理工作，重症监护护理人员经过专业岗位培训，有重症监护患者入住、出科标准
查阅相关制度和职责，缺一项扣0.5分；查看相关仪器和物品，缺一项扣0.5分，一人未经过专业岗位培训扣1分；查阅相关标准和程序，结合病历检查相关执行情况，一项未按要求落实扣1分
考核项目
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考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
5、加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量
（8分）
5.1科室管理制度健全，各项操作规范齐全，上级医师审核，定期随访，有定期质量评价制度，文件完整，严格执行《临床检验操作规程有审核、培训、考核制度，有质量持续性改进方案，有差错登记、标本采集、储存、运输、交接处理按规定登记
查看制度，缺一项扣1分
查看相关记录，缺一项扣1分
5.2检验报告及医学影像诊断报告书写规范，检验、生化、免疫登记及时准确，有检验者和复核者签名，认真执行传染病报告制度
抽查化验单，一张不合格扣0.5分
5.3按时参加临床实验室室间质评，各项质评项目均达标，对质评不合格项目及时整改
查看质评项目执行情况或文件，有一项不合格扣1分，未制定整改措施扣1分
5.4各类仪器证照齐全，有操作规程，新仪器在使用前必须进行全面检测，合格后方可用于临床分析，指定专人负责管理，有运行记录，有保养维护记录及运行状态标识，淘汰不合格的设备与试剂，恒温仪器每日有温度记录
每缺一项扣0.5分，随机抽查恒温仪器记录，一台仪器无记录扣0.5分，查新仪器检查合格记录，一台仪器无记录扣1分
5.5彩超、CT、MRI、ECT检查阳性率≥70%，CR及DR阳性率≥50%，普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%
查登记和片子等，一项不达标扣1分
5.6建立临床用血报告单、记录单、输血前检查、核对制度，落实输血反应、输血感染的登记、报告、调查处理制度；贮血冰箱每周消毒一次，并有消毒记录；输血档案保存完善，成份血液使用率达78%
现场查看资料及记录，缺一次扣1分；成份血使用率每降低5%扣2分
5.7抽查检验人员对检验项目的掌握，取血样进行多项检查时遵循取标本的顺序，具体为血小板计数、红细胞计数、白红蛋白、白细胞计数，叙述血沉影响因素
抽查化验单及CT片、X光片、B超、心电图的分析，有一人分析不出扣1分
考核项目
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考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
6、加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染
（8分）
6.1建立医院感染管理组织委员会，配备专职人员，制度健全，结合单位实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度，有切实可行的医院感染监测计划，有年度全院医务人员与医院感染专职人员培训计划，培训计划内容完整（目的、对象、内容、形式、讲义、课件、时间安排）
查看相关文件，缺一项扣0.5分
6.2根据《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生、消毒、灭菌效果等监测、培训与指导
查看监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂等），未监测扣1分，监测方法不正确扣0.5分
6.3手术室设无菌间、隔离手术间，消毒供应室符合要求，物品处理流程符合要求，一次性使用医疗用品不得重复使用，不得使用已过期的消毒物品；术中取出的病理组织等应置于密闭器内或专用包装袋内，标识明显，医疗废物分类收集、运送、暂存和处理符合要求，专人管理；消毒供应室应配备各类标识齐全、消毒灭菌合格的诊疗物品。各科室所有诊疗器械包由消毒供应室统一收回处理。产房布局合理，区域间有实际隔断，规范胎盘管理；人流室分设冲洗室、手术室、休息（观察）室、外置室、一般患者和隔离患者手术床，严格执行无菌技术操作；口腔器械清洗、消毒、灭菌流程符合要求；内镜、腹腔镜、宫腔镜清洗、消毒、灭菌流程符合要求
现场查看，缺一项扣0.5分
考核项目
考 核 内 容
考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
7、全面推行院务公开，向社会公开相关信息，接受群众监测，听取群众意见，结合医师定期考核建立医院及医务人员违法违规行为公示制度
（3分）
认真贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》，向社会公开医疗服务信息、服务价格、收费信息、行业作风建设情况，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度，并定期公示考评情况
查看文件制度，一项制度未建立扣0.5分；现场查看公示情况，公示信息更新不及时扣0.5分
8、优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，采取措施提高工作效率，缩短患者等候时间
（4分）
8.1科室布局合理，有规范的就诊示意图，实行划价、收费一次完成，挂号、划价、收费、取药时间≤10分钟，合理安排患者分区候诊；节假日照常办理出入院手续，能提供信用卡结算服务，创新便民方式，开通电话预约挂号服务
现场查看，缺一项扣0.5分，病人等候时间超过10分钟扣1分
8.2门诊、急诊、住院检验、医学影像、医技、药房、收费处科室标识清楚、醒目，易于辨认
查看科室标识，一项不规范扣0.5分
9、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施（3分）
9.1门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、电话等设施，有健康教育宣传板报
缺一项扣0.5分，无宣传板报扣1分
9.2为患者提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，开展查休、超声、检查、换药等工作有遮挡设施
一处无遮挡设施扣0.5分
9.3诊疗场所整洁，院容院貌清洁卫生，卫生间干净、清洁、无味、防漏，方便老年人、残疾人使用
院容院貌脏、乱、差扣2分
考核项目
考 核 内 容
考核方法及评分依据
得分
10、维护患者合法权益，充分尊重患者知情权、同意权和选择权（2分）
为患者手术、麻醉、输血、有创操作是否履行告知义务，危重患者是否告知家属住院期间告知病情，是否落实病人选择医生制度
核查住院患者病历，是否有知情同意签字，缺一项扣0.5分；走访患者是否知晓自己的主治医生及主管护士
11、服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象（2分）
询问、走访患者，至少走访3名少数民族患者，护理人员为患者提供科学的饮食、起居、用药指导
走访住院手术是否知道饮食、生活注意事项，复印出院病历或现场问卷调查，满意度低于90%扣1分，低于85%扣3分
12、建立医患沟通制度，增强医患感情交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果（2分）
加强信息沟通，向患者及家属介绍病情诊断、治疗方案、治疗措施相关辅助检查目的、结果、手术情况、医疗费用、相关治疗不良反应等，介绍主治医师、责任护士；耐心听取患者及家属的意见及建议，了解他们的想法，通过听取意见和建议，改进服务工作，解答患者及家属的疑问，增进战胜疾病的信息，加深对医学局限性、风险性的了解，使其做到心中有数。加强情感沟通，体恤患者痛苦同情患者困难尊重患者想法，打消患者顾虑
查阅资料是否建立医患沟通制度及改善创新沟通方法，无不得分；走访患者（包括农牧民患者），视了解情况酌情扣分
13、完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉，采取多种方式收集患者意见，及时改进工作
（2分）
建立医德医风奖惩制度、患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时处置患者投诉，患者投诉意见有记录，有处理意见，并根据患者意见和建议积极改进工作
查看投诉箱开启记录及意见处理登记，一件未及时处理扣1分
考核项目
考 核 内 容
考核方法及评分依据
得分
14、创建平安医院，优化医疗执业环境，构建和谐医患关系（5分）
开展安全教育工作，树立安全意识到，每季度不少于2次安全检查，包括医疗安全、食品卫生安全、消防安全、用电安全、设备安全、治安防范检查，制定医疗纠纷处理机制，对安全重点岗位工作人员加强培训，建立医疗事故、重大医疗过失行为上报制度，建立医疗事故、纠纷应急处理预案及突发公共卫生事件应急预案，确保医院正常医疗秩序，定期召开安全会议，及时发现问题，制定整改措施
查看记录，提问医务人员对安全知晓率；查看安全设施，缺一项或一项设施存在安全隐患扣1分
15、加强财务管理，严禁医院部门、科室设立帐外帐、“小金库”，建立价格监督领导小组，建立责任追究制、费用审查制度
（5分）
15.1制定相应的医院财务管理制度、医院会计制度，建立并落实禁止设立帐外帐、“小金库”的管理制度，有定期检查记录，建立经费审批权制度、定期财务分析制度，，有财务分析报告（包括门诊、出院、手术人员数、平均住院日、药品收入与业务收入比例、总收入变化情况）
缺一项扣1分
15.2完善医院奖金分配目标考核制度，严禁将医疗服务、收入与科室和职工收入分配挂钩、开单提成
查年度内分配核算资料及文件制度，缺文件制度扣0.5分，发现违规扣2分
15.3设立物价管理机构，配备专职物价管理人员，建立费用审查制度及相关责任追究制
有1例医疗价格投诉扣1分
考核项目
考 核 内 容
考 核 方 法 及 评 分 依 据
得分
16、加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度
（2分）
建立药品、材料、设备等物资管理制度，建立成本核算制度
缺一项扣0.5分
17、落实各项惠民措施，努力缓解看病贵
（2分）
建立医疗费用控制指标平均住院日、患者人均医疗费用中药费所占比例、出院患者人将医疗费用中药费所占比例、人均门诊费用、人均住院费用及单病种限价收费
无指标不得分
18、严格执行药品集中招标采购制度和规定，严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格（3分）
建立药品集中招标采购和医用采购管理制度，按照规定履行招标合同。检查出院病历，同时提供出院结算单或总费用清单，查病区经费系统，无违纪收费现象
未履行招标合同扣1分；有一项不到位扣1分
19、加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和服务文化（2分）
积极开展营造医院文化氛围，增强广大医务人员的责任心，加强社会主义荣辱观教育
提问医院工作人员“八荣八耻”、“医务人员十不准”内容掌握情况，抽查医务人员着装、胸卡、文明用语、服务态度等
