25——慢性胆囊炎多年
诊断现场
女患，56岁，1990年3月18日初诊。
患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。
初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。
近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。
刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。
辨证论治
[学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。
前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。
[老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。
[学生乙]肩背酸痛又如何解释呢?
[老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。
[学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。
[老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。
如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。
[学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗?
[老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。
所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。
据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。
冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。
药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3—6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴
6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。
方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。
加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍， 加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。
如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。
我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。
继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。
尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4剂，便可安然。
近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。
本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。
治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。
予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁：
柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。
嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。
二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。
旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。
续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。
三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。
上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。
效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。
思辨解惑
[学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。
[老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧?
[学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理?
[老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。
大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。
若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证；
而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。
再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。
我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。
至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。
此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。
[学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在?
[老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。
我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。
前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。
近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作
酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。
[学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否?
[老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难!
但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。
一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。
二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。
我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。
三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。
高效专方一用就灵 26
——崩漏重证
诊断现场
例1 罗X X，42岁，1985年7月26日初诊。
患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。
刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1次，挟血块；颜面虚浮皓白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。
例2 游X，15岁，1988年5月20日初诊。
患者13岁月经初潮，不久即患“心肌炎”，常用西药，失于调摄，体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血，西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3次，屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止；
又配服中药30余剂清热凉血，活血化瘀，补气摄血，填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣，仍无显效。
其母系西医妇科主治医师，于束手无策、焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱，行走困难，被背负而来。
江老诊：患者全身浮肿，面色苍白，声低气短，动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无，轻按若隐若现。
辨证论治
[老师]为了治疗重证崩漏，我曾验证过不少方药，其疗效都不够理想。
有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开。张氏认为，崩漏的病因病机虽繁，却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉，固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下，“固冲汤”治血崩。
但我多次验证，发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多，但淋漓不绝，迁延1个月以上者，疗效较差。至于固冲汤，其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效，但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢。
怅惘之余，复检张氏之书，竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣：“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两(酒洗)，桑叶14片，三七末3钱(药汁送服)，水煎服，2剂血止，4剂不再发。若觉热者，服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。
当时我想，傅青主之方，药仅4味，平淡无奇，怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践，讲求疗效。他2次推荐本书，实不寻常，如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多，他又何必反复推荐呢?
于是转而试用本方治疗重证崩漏，发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2～4剂，出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片，若无鲜品，则用干桑叶30g)；亦无论有无热象，均加生地30g，使全方药性归于平和，可以放胆用之，绝不配用其他药物。
[学生乙]老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响，为什么一直不发表临床报道呢?
[老师]本方是否完全经得起重复，多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的，那时我在山区工作。大家知道，山区妇女大多从事重体力劳动，气血易亏，而此方大补气血，疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知。
后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩，反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方，各服2剂，出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异，亦欲试之。
恰有周X X，38岁，素体阴亏挟湿，患类风湿性关节炎多年，长期使用激素，停经3个月(排除妊娠)，忽然阴道大出血，挟大血块。因天黑路远，护送不便，其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方，服1剂血止，连服3剂。据说至今未复发。
近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复。
[例一]
予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：
黄芪30g，当归30g(酒洗)，桑叶30g，生地30g，三七末9g(药汁送服)。
服1剂，经血明显减少，续服1剂，出血全止。
继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。
尔后4年间月经正常，身体胖壮。
1989年9月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增，日甚一日，7日不止。
仍用上方，服2剂血止。
经B超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。
[例二]
江老已疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g，一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场，江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。
笔者遵嘱疏2方：①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1)；②张锡纯“固冲汤”：炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，山萸肉24g，白药12g，乌贼骨12g，茜草9g，棕边炭6g，五倍子1．5g(轧细药汁送服)。
医嘱：①先服加减当归补血汤l剂，如出血减少，可连服3剂，出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4剂以善后。②如服加减当归补血汤1剂无效，则改服江老之方。
效果：10天后患者之父复来，欣喜而告曰“果然服1剂出血减少，连服3剂出血全止；2日后又出血少许，服固冲汤l剂出血即止。今已服完4剂”。
乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸1个月以调补之。
此女现在乐山卫校读书，询知愈后2年来月经完全正常，身体渐渐康复。
思辨解惑
[老师]这2例崩漏病情都不轻，尤其是例2，患者年仅15岁，由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微，已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后，均能迅速止血。
因相似治验已经积累不少，所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者，用之均可收速效。
[学生甲]据教科书上说，崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型，应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢?
[老师]崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化，且可为使用专方提供思路。
傅青主的“加减当归补血汤”，我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。
[学生乙]虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢?
[老师]出血时间长，出血量多得可怕，或挟有大血块，但腹不痛，或仅微痛而已。
[学生丙]就说虚性崩漏吧，也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之。
[老师]理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈，纷至沓来，很难截然划分，或
很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，就是这个意思。
不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者，因失血过多，元气大伤，往往惶惶不安，求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药。
而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培补元气的专方。
[学生甲]有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈，那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接，但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢?
[老师]本方药味平淡无奇，如果就方论方，泛泛解释其作用机理，很难令人信服。
如傅青主本人解释说，“补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”。这样解释，纵能自圆其说，但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢?
所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者，其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘。
不过，作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上，留心验证并筛选出高效专方，一旦确有把握便公诸医界，让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料，不也是一件很有意义的事吗!
[学生丙]我注意到例1用本方止血之后，4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫，看来本方只适用于“功血”。
[老师]我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血，虽能速收止血之效，但易复发，大约是“病根”即肌瘤作怪吧。
不过，前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩，经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤，但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧，还是不无小补。
追本溯源究“实质”27
——乳癖
诊断现场
例1 女患，30岁，1986年3月21日初诊。
2年来双侧乳房胀痛，痛处可扪及串珠状小结节，质韧不硬，肿瘤科诊断为“乳腺小叶增生”。予服“乳块消”合剂10瓶(每瓶500m1)，胀痛明显缓解。但不久因事怫逆，又临月经期，胀痛复作。此后间断服过逍遥散合二陈汤、柴胡疏肝散加味等40余剂，亦是服药期间乳房胀痛明显减轻或消失，但临近月经期又复发。
刻诊：症如上述，平时胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，舌质偏淡稍暗，苔白厚腻，脉弦滑。
例2 女患，42岁，1987年4月10日初诊。
8个月来双侧乳房胀痛，肿瘤科医生扪诊发现乳房周围皮下存在泛发性扁平状小结节，推之可移动，诊断为“乳腺小叶增生”。曾连续服“乳块消”2个月无效，反增纳差，体倦，短气。又间断服过丹栀逍遥散，血府逐瘀汤加减20余剂，乳房胀痛如故。
刻诊：面色皓白，神疲体倦，腰骶酸痛，心烦易怒，月经先后无定期，量少色淡；经前期乳房胀痛加重，舌质稍淡、苔薄白，脉弦弱。
辨证论治
[学生甲]乳腺小叶增生，中医称为“乳癖”，其主要临床表现为乳房胀痛和乳房内生长肿块。诚如明代陈实功《疡医大全》所说，“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消失……”。
中医辨证属于肝气郁结，或兼痰阏凝络者居多，故主用逍遥散合二陈汤加味，以疏肝理气，化痰祛瘀。
若能守法守方，配合情志疗法，效果较好。今老师所治2例乳癖，其基本病机亦未出肝气郁结，痰瘀凝络的范围，而常规治疗效果不佳者，可能与个体差异有关吧?
[老师]也许首先是病机有所差异吧!如例1，平时即感胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，苔白厚腻，脉弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝气滞的典型症征，就有别于常见的肝气郁结，更毋论乎例2接近更年期的肾虚肝郁了。
所以例1首先使用张景岳解肝煎化裁(解肝煎原方为《金匮要略》半夏厚朴汤合时方二陈汤加砂仁、白芍)以解肝郁，决胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征显著好转之后，再参入活血通络、软坚散结之品，并配用大量黄芪匡扶正气，俾痰瘀消散而正气无伤。
例1
考虑为肝郁胃壅，痰凝胃络之证。
治宜疏肝和胃，化痰通络。
予张景岳解肝煎化裁：
法夏15g，厚朴20g，苏梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陈皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6剂。
二诊：乳房胀痛，胸闷腹胀等症均显著减轻，但行经期间乳房胀痛有加，经色黑褐，夹血块。
①上方加甲珠10g，泽兰15g，川牛膝15g，黄芪30g，三棱15g，莪术15g。6剂。②小金片，每服4片，日3次，连服2个月。
效果：上方服6剂后，乳房胀痛消失；又于经前期加服3剂，经水畅，色正无血块。但小金片服至3个月，乳房结节才消无芥蒂。随访2年未复发。
例2
考虑为肾虚肝郁，痰凝胃络之证。
先宜补肾疏肝，以顾其根本。
予二仙汤合定经汤化裁：
仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟丝子15g，柴胡10g，荆芥6g，山药15g，茯苓30g，当归12g，白芍12g。10剂。
二诊：精神、气色转佳，腰骶酸痛、心烦易怒减轻，乳房胀痛稍缓。
上方加入化痰软坚通络之品。
调整处方为：仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，当归12g，玄参15g，浙贝20g，生牡蛎30g，甲珠10g，僵蚕10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15剂，乳块胀痛及肿块均消失，月经基本正常。随访1年未复发。
思辨解惑
[学生乙]例2为中年妇女，月经失调，经前期乳房胀痛加重，伴腰骶酸痛，心烦易怒，显然属于冲任失调。所以前医泛泛使用疏肝理气、活血化瘀方药而效差。观老师接诊后立即改弦更张，经用二仙汤合定经汤加减，显然是以调理冲任为主，宜其缓缓见效而维持较久。但老师辨证的结论却是“肾虚肝郁”，绝口不提冲任失调，是何道理?
[老师]如果抽象地归结为“冲任失调”，治疗就落不到实处。
[学生乙]为什么呢?
[老师]冲脉与任脉属于奇经八脉，内经云“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。后世有云“冲为血海，任主胞胎”o故尔凡属月经失调或妊人杂病伴有月经失调者，便归结为“冲任失调”，不无道理。问题的实质在于这样的病机概括无法指导选方遣药。
大家知道，经络因其“外络于肢节，内属于脏腑”，其功能活动是以脏腑作为基础的；离开了脏腑，经络将不复存在。何况冲脉与任脉属于奇经八脉，不是十二正经，无法与脏腑直接相通。换言之，脏腑的精微物质只有通过十二正经，才能间接到达冲脉与任脉，脏腑的病变亦然。所以“冲任失调”只不过是病变之标，脏腑功能失调才是病变之本，此其一。
其二，从临床上看，试问哪一种或哪一类药物可以直接治疗冲任失调?这个问题恐怕很难回答吧?即使从理论上来回答亦不大容易，因为药物归经学说上似乎没有归入冲脉或任脉的药物。
近代名医张锡纯治疗月经失调，独倚重于冲脉，创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤等名
方。但细观其方中之药物，如黄芪、白术、白芍、山萸肉、续断、龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、三棱、莪术、鸡内金、水蛭等等，不外乎健脾益气、滋补肝肾、固摄肾气、活血化瘀，实质上是在调理脾、肝、肾等有关脏腑。因为只有如此，治疗才能落到实处。
而纵观古今治疗乳癖，其津津乐道于“调理冲任”者，又何独不然哉!由此可见，对于流行于医界的一些“口头禅”，要结合临床来追本溯源，弄通其实质性含义。
[学生乙]肾虚肝郁这一证型的乳癖，临床上是否比较多见?
[老师]更年期妇女中较为多见而已。从总体上看，临床最常见的还是肝气郁结这一证型。不过，我们讨论乳癖证治时之所以要列举肝郁胃壅和肾虚肝郁这两种并不常见的证型，是由于临床上长期存在着一种倾向：一见乳癖，便一概归结为肝气郁结，而盲目使用中成药。
[学生乙]这2例乳癖服乳块消合剂无效或疗效不持久，说明治疗本病仍须辨证论治，不能仅仅依靠现成的中成药。不过，据说乳块消合剂治疗本病的有效率较高，不知是由哪些药物组成的?
[老师]据我所知，“正宗”乳块消处方是北京中医学院东直门医院研制的。其处方组成为：丹参、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鳖虫、皂角刺各10g。
据我体验，若连服数剂疗效不好者，可改用朱良春氏介绍的“消核汤”：炙僵蚕12g，蜂房、当归、赤芍、香附、橘核各9g，陈皮6g，甘草3g。若能配合情志疗法，效果更好。
[学生甲]中药“十八反”中，海藻反甘草。例1方中海藻与甘草同用，岂不是闯了配伍禁忌的红灯吗?
[老师]翻阅古代医籍，敢闯“十八反”红灯者，早已有之。如甘遂反甘草，但医圣张仲景《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤中，就有甘遂配甘草。金代名医李东垣方中，亦有甘遂与甘草同用者。又如乌头反半夏，但《金匮要略》治疗寒气厥逆的“赤丸”，方中乌头与半夏同用。
可见古代本草学中的“十八反”，连古代名医都束缚不住，就更别论今朝矣!
今人使用甘遂配甘草，乌头配半夏，以及海藻配甘草治疗诸多疑难杂证而获良效的临床
报道，堪称屡见不鲜。至于中药“十九畏”，亦属于配伍禁忌，其中有“丁香莫与郁金见”，但今人偏将丁香与郁金同用，而发现其消除胸膈滞气之效相当快捷。又如“人参最畏五灵脂”，实则二味同用，饶有补气化瘀之力，颇宜于气虚血瘀的诸多病证。
值得重视的是，今人不仅通过大量的临床验证，而且通过现代药理研究证实，中药“十八反”、“十九畏”中的部分内容是缺乏科学依据的。古诗云“劝君莫奏前朝曲，听唱新翻杨柳枝”。我们作为现代中医，要勇于面对现实，要善于吸收经得起检验的新观念、新见解。
言归正传，我治疗乳癖喜用海藻，乃因《神农本草经》谓海藻“主瘿瘤结气，颈下核，破结散气，痈肿，癥瘕坚气……”。又借鉴今人之思路，将海藻与甘草合用，奏效快捷，且
无任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?
推而广之，我近年来治疗甲状腺瘤、子宫肌瘤等病证，凡属于或兼挟顽痰凝结者，恒
于当用方中，加入海藻与甘草，治验不少，从未偾事。
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