患者韦某，女性，70岁，退休，2018年3月13日入院。
【主诉】发作性头晕5年余，再发加重2月余。
【现病史】患者既往有长期低头劳累史，5年余前因慢性累积性劳累后出现头晕，视物旋转，恶心欲吐，伴有左手指尖麻木感，无胸部束带感，经休息后上述症状自行缓解，一直未予诊治。此后头晕症状反复发作，低头劳累后加重，休息后基本消失。两月余前患者再因劳累后头晕再发，症状较前加重，并伴视物旋转，恶心欲吐，卧床休息半日后症状稍好转，但仍有乏力感，并自觉上述症状持续加重。今为求进一步诊治，入住我科。病程中患者头晕，视物旋转，恶心欲吐，疲倦乏力，偶有心悸，无头痛，无晕厥黑曚，无胸闷，纳寐可，二便正常。
【既往史】平素身体健康状况一般，有“糜烂性胃炎”病史，偶有反酸不适，反酸不适时自服“奥美拉唑肠溶片 20 mg qd”。否认冠心病；否认高血压；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；45年前有“剖腹产”手术史，否认输血史；无食物过敏史；无药物过敏史。
【查体】神清，精神可，颈椎生理弧度变浅，颈部肌肉紧张，颈椎活动度：前屈20°、后伸20°、左侧屈20°、右侧屈20°、左旋20°、右旋20°，两侧肩胛骨内侧缘压痛（+），C3-4、C4-5、C5-6、C6-7棘间及左旁压痛（+），无放射痛，椎间孔挤压试验（-），椎间孔分离试验（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），叩顶试验（-），旋颈试验（+），腱反射（⧺），Hoffman征：左（-），右（-），水平眼震（-），垂直眼震（-），舌质暗红，苔薄白，脉涩。
【辅助检查】颈椎MRI平扫（2018-3-15）：（1）C3-4、C4-5、C5-6、C6-7、T1-2椎间盘突出；（2）颈椎退行性变。
【四诊摘要】头晕不适，视物旋转，恶心呕吐，疲倦乏力，偶有心悸，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
【西医诊断】椎动脉型颈椎病。
【中医诊断】眩晕病 气滞血瘀证。
【治则】行气活血、舒筋活络。
【部位及经穴】手太阳小肠经，手阳明大肠经，风府、耳门、听宫、听会、肩井、天宗、手三里、小海、内关、合谷等穴和颈肩部上肢等。
【操作】1.患者取坐位，医者立于其后，用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1 min，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作5 min左右。随后用㨰法放松患者颈肩部、上背部及上肢的肌肉5 min左右。
2.体位承上，做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两侧肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱患者身体往下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈椎牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋转。
3.体位承上，提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拔腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感。
4.体位承上，牵抖患侧上肢2~3次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。
隔天治疗一次，7次为一疗程。
【治疗经过】2018年3月15日，李业甫国医大师查房，患者诉头晕稍减轻，无视物旋转，无恶心欲吐，无疲倦乏力，无心悸，饮食睡眠可，二便正常。查体：神清，精神可，颈椎生理弧度变浅，颈部肌肉紧张，颈椎活动度：前屈20°、后伸20°、左侧屈20°、右侧屈20°、左旋25°、右旋25°，两侧肩胛骨内侧缘压痛程度较前减轻，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7棘间及左旁压痛程度较前减轻，无放射痛，椎间孔挤压试验（-），椎间孔分离试验（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），叩顶试验（-），旋颈试验（+），腱反射（⧺），Hoffman征：左（-），右（-），水平眼震（-），垂直眼震（-）。舌质暗红，苔薄白，脉涩。李业甫国医大师指出，该患者有长期低头史，长期低头会导致颈椎生理曲度发生改变，从而加速颈椎退化，影响椎动脉血流速度和血流量，使患者出现头晕症状，此患者头晕时伴有视物旋转，恶心欲吐，乏力感，治疗时推拿手法力度应宜轻柔，不宜做颈部大幅度旋转动作，且要根据患者头晕部位不同辩证施治。李业甫国医大师同时还指出，对于头晕患者可以重点在寰枕和寰枢关节位置使用一指禅推法，按揉法进行操作，左手推右侧，右手推左侧，手法由轻渐重，以患者能忍受为宜，以活血通络，解痉止痛。
【出院情况】上述治疗2个疗程后，患者诉头晕基本消失，无疲倦乏力，无心悸，无视物旋转，无恶心呕吐，纳寐可，二便调。查体：神清，精神可，颈椎生理弧度变浅，颈部肌肉紧张，颈椎活动度：前屈45°、后伸45°、左侧屈45°、右侧屈45°、左旋60°、右旋60°，两侧肩胛骨内侧缘压痛（-），C3-4、C4-5、C5-6、C6-7棘间及左旁压痛（-），无放射痛，椎间孔挤压试验（-），椎间孔分离试验（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），叩顶试验（-），旋颈试验（-），腱反射（⧺），Hoffman征：左（-），右（-），水平眼震（-），垂直眼震（-），舌质淡红，苔薄白，脉平。
【按语】李业甫国医大师指出，历代医籍对眩晕病证记载颇多，如《黄帝内经·素问·至真要大论》认为“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝关系密切。《黄帝内经·灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，《丹溪心法·头眩》曰：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”本病病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。李业甫国医大师指出，眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。治疗时肝阳上亢应取肝、肾之穴滋阴潜阳为主，痰浊阻遏应以健脾除湿化痰，调理脾胃为主，气血亏虚治以补气血，健脾养胃为主。该患者推拿治疗时应循手太阳小肠经，手阳明大肠经，以松解手法为主，如㨰、揉、拿捏、点等法，可通经活络，除痹止痛；再施以颈椎牵引手法配合被动运动可改善供血；拍打肩背部以疏通经气，行气止痛；搓揉牵抖手法能放松患肢肌肉，改善患者症状。李业甫国医大师同时还指出，对于关节错位引起的眩晕，应“病证合参，筋骨并举”，认为揉筋手法能行气活血、消肿止痛，解除肌肉痉挛，从而达到松解软组织、平衡肌力、解痉止痛、滑利关节、促进血液循环的作用；而正骨手法，可起到矫正关节错缝的作用。在临床治疗中，尤其是骨伤科疾病的治疗中，常因筋伤与骨伤并存，应柔筋与正骨并举进行手法整复，但必须在排除骨折、骨病的前提下进行正骨。且在行旋转提颈扳法时须应势利导，注意把握“稳、准、巧、快”原则，不可强求旋转幅度，以免造成二次伤害。
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