作者：王济，赵永烈，王琦
摘要
慢性疼痛涉及临床各科的多种疾病，包括一些重大疾病和疑难疾病。中医体质学是中医学的新兴学科，其体质分类、体病相关思想以及“辨体论治”的诊疗方法已广泛应用到临床各科疾病的诊疗中。文章探讨了以中医体质学思想指导疼痛性疾病诊疗的若干理论问题，认为疼痛性疾病的发生与患者体质类型存在密切的关系。因此，在临床辨治疼痛性疾病时要考虑患者体质因素。所施方药不仅要符合病证特点，也要针对患者体质类型。并列举国医大师王琦教授辨体论治慢性前列腺炎盆腔疼痛综合征、偏头痛、过敏性头痛等疼痛性疾病的案例加以分析，以期为相关领域同仁提供参考。
关键词
国医大师; 名医经验; 中医体质学; 疼痛; 王琦
疼痛是人体的一种生理、心理感受。在正常生理条件下，疼痛提供躯体受到威胁的警报，是不可缺少的生命保护功能。但在病理条件下，疼痛是很多疾病具有的共同症状，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织在一起，给患者带来痛苦。由于慢性疼痛涉及临床各科的多种疾病，包括一些重大疾病和疑难疾病，因此目前学界公认，慢性疼痛不仅是一种症状，它本身也可以是一种疾病，是临床的一大难题[1]。中国于20世纪70年代末开始成立疼痛专科以研究和诊治疼痛性疾病，近年来疼痛学科得到了飞速的发展。
国际疼痛研究学会（IASP）对疼痛的定义是：一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。根据疼痛的病因、部位、性质和时程，可将其分为两大类：伤害性疼痛和病理性疼痛。病理性疼痛又分为炎性疼痛、神经病理性疼痛和精神（心理）性疼痛。也可按照疼痛的部位分为：头面部疼痛、胸背部疼痛、腰骶部疼痛、腹部疼痛、四肢疼痛等[2]。中医论述疼痛的专著较少，也没有对疼痛性疾病进行系统的分类，《中医内科学》教材中有关疼痛性疾病的内容包括头痛、身痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等[3]。
近年来随着中医体质学的发展，体质分类、体病相关思想以及“辨体论治”的诊疗方法已广泛应用到临床各科疾病的诊疗中，但目前在疼痛性疾病中的应用尚少有人研究。笔者根据中医体质学理论，以及跟随中医体质学创始人国医大师王琦教授临床实践中的体会，将体质学理论及诊疗思想与疼痛性疾病相结合作一探讨，旨在从体质学角度认识疼痛性疾病，为其辨治提供新的思路和方法。
1.中医体质学思想指导疼痛性疾病诊疗的若干理论问题
首先，根据中医体质学中“体质”概念，体质是指在人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征[4]。在多数疾病的发生、发展过程中，体质因素作为内因发挥作用。因此，以外因为主要致病因素的疼痛性疾病如外感疼痛、外伤疼痛应与体质无关，体质因素导致的疼痛性疾病一般以内因为主要致病因素，且多为慢性疾病。
其次，与其他慢性疾病的发生相同，疼痛性疾病的发生也与患者体质类型存在密切的关系。因此，在临床辨治疼痛性疾病时要考虑患者体质因素。正如王琦教授在“辨体论治”的定义中指出，辨体论治即以人的体质为认知对象，从体质状态及不同体质分类的特性，把握其健康与疾病的整体要素与个体差异，制定防治原则，选择相应的治疗、预防、养生方法，从而进行“因人制宜”的干预措施。在疾病诊疗过程中，不仅要辨证、辨病，还应辨体质论治，求治其“本”，辨明体质、改善体质。否则，即使疾病的临床症状已消除，但病理体质存在，仍会成为再次发病的基础。
最后，王琦教授指出，方为人所用，方为人所宜，是辨体用方的出发点[5]。笔者认为其中有几层含义：第一，调体用方不同于治病用方或辨证用方，所施方药不仅要符合病证特点，也要符合患者体质类型。如某人素体形寒易感，是为卫阳虚，治病时必须注意在攻邪中扶助卫阳，以标本兼顾。如某人素体纳少便溏，是为中阳虚，治病时必须注重补脾。如某人素体阴虚火旺，虽受凉于一时，可预测其化热之先机，治必慎用劫阴化燥之品，而处处顾护其阴。第二，既然体质是一个人综合的、相对稳定的固有特质，调体方药对某种体质类型来讲，一般要安全无患，适合较长时间使用。
2.王琦教授辨证论治疼痛性疾病举隅
2.1 辨血瘀体质论治慢性前列腺炎/盆腔疼痛综合征（CNP/CPPS）
典型病案：患者男性，36岁。初诊日期：2009年1月24日。主诉：肛门坠胀酸痛，久坐不舒，伴有会阴部不适3月余。现病史：2008年10月始有尿痛伴前阴部不适，持续至今，在某医院诊查，前列腺右叶结节压痛，镜检白细胞满视野。先后用抗生素、前列舒丸等治疗，疗效欠佳。刻下以肛门坠胀酸痛为甚，伴有前阴部疼痛，无尿急、尿痛等症状，舌淡红，苔中薄黄，脉滑而数。中医诊断：子痛；西医诊断：慢性前列腺炎，盆腔疼痛综合征。处方：柴胡12 g，制大黄6 g，桃仁10 g，红花10 g，炮穿山甲6 g，当归10 g，天花粉20 g，金银花15 g，陈皮6 g，防风10 g，白芷10 g，甘草6 g。14剂，水煎服。2009年2月7日二诊：前阴部、肛门疼痛已控制，唯站立及久坐尚有隐痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。处方：上方去制大黄、白芷，加虎杖15 g，丹参15 g，制乳香6 g、制没药6g。14剂，水煎服。后随诊前述诸症均已控制。
按语：CNP/CPPS是一种复杂的泌尿系统综合征表现，欧洲泌尿外科学会将CNP/CPPS定义为：在过去6个月中至少有3个月前列腺区发生持续性或周期性疼痛，并且没有证据表明疼痛是由感染导致或者由其他明显的局部病理改变所致[6]。CNP/CPPS属于美国国立卫生研究院（NIH）前列腺炎分类中的Ⅲ型。该型前列腺炎占据全部慢性前列腺炎的90%[7]。在近年提出的慢性前列腺炎UPOINT诊疗系统中，CNP/CPPS涵盖了5型（N型神经症状）和6型（T型肌痛症状）[8]。西医认为该病的病理机制为前列腺腺管、腺泡及间质充血水肿、腺管狭窄阻塞、炎症包裹及间质纤维化等病理变化，从而表现出局部疼痛和尿路不畅等临床症状。
CNP/CPPS应归属中医学“子痛”范畴，一般认为慢性前列腺炎以湿热下注为主要证型，如果合并盆腔疼痛，往往有瘀血内阻存在。王琦教授认为本病患者多为血瘀体质，在血瘀体质基础上加以湿热为主的病因，形成“精窍瘀浊阻滞”的病机特点。另外，睾丸、会阴、小腹为肝经所属络，肝为藏血之脏，若有瘀血内停，必气滞不通，而见经行之处疼痛不舒。针对这一体质特征和主导病机，王琦教授以复元活血汤加减，创制了治疗CNP/CPPS的主方前列止痛汤（柴胡、天花粉、熟大黄、桃仁、红花、当归、炮穿山甲、炒川楝子、延胡索、乌药、生甘草），该方主要治则为活血化瘀，疏肝通络。复元活血汤本自金代李杲《医学发明》，书中名伤元活血汤，治“从高坠下，恶血留于胁下，及疼痛不可忍”。以柴胡为引，疏肝理气，气行则血行；酒大黄泻热凉血，排浊化瘀，荡涤败血。两药合用，一升一降，以攻散瘀滞。当归、桃仁、红花活血祛瘀，消肿止痛。炮山甲粉破瘀通络；天花粉既能入血分化瘀理血，又能合当归清郁热而润血燥。诸药相配，既能活血化瘀，又可通络止痛；既能疏肝行气，又兼清热祛浊，切合CNP/CPPS的基本病机，故作古方新用，临床收效甚好。
2.2 辨气郁体质论治偏头痛
典型病案：患者女性，42岁，初诊日期：2016年11月9日。主诉：反复发作头痛20余年，初为经前头痛，后发作无规律。午后、睡眠不足、饱食尤其肉食后加重。原为一侧偏头痛，现起始眼内眦，眼眶至额头以及整个头顶均有痛感。近1个月头痛加重影响睡眠，需服安眠药入睡，头痛时伴有恶心。时感阵发性潮热、怕冷，潮热发作时吹凉风可缓解。患者平素容易情绪波动，遇事紧张焦虑。2015年9月起闭经1年余（服用补肾调经药后头痛加剧，遂不敢服）。脉细弦，舌质淡红，苔略厚腻。中医诊断：头痛；西医诊断：血管神经性头痛。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，党参10 g，甘草6 g，半夏12，生姜10 g，大枣9 g，川芎15 g，白芷10 g，焦山楂15 g。15剂，水煎服。复诊患者诉服药后头痛未再发作，胃口开，睡眠好。后随访头痛发作频次明显减少，程度减轻，仅在紧张、劳累后偶有发作。发作时患者即取原方服用。断续服药半年余，随访告知月经复至。
按语：偏头痛是由于颅内外血管、神经调节障碍而引起的反复发作的阵发性头痛，主要表现为一侧头部搏动性疼痛，多伴有恶心呕吐，往往反复发作或两侧交替发作，呈周期性、发作性、剧烈性、搏动性疼痛[9]。重度的偏头痛已成为严重影响患者生活和工作的慢性疾病之一。由于临床上既具有血管性疾病的特点，又具有神经性头痛的临床表现，曾经称为血管神经性头痛。
偏头痛属于中医学的“内伤头痛”范畴，古有“头风”“脑风”“首风”之名，是以患者自觉头部疼痛为特征的一种常见病证。中医对此病多从“风”“火”“痰”“瘀”论治，临床上可分为肝肾精亏型、气血亏虚型、痰瘀阻络型、肝阳上亢型、脑络瘀阻型等若干证型[10]。本例患者王琦教授根据其体质特点辨为气郁体质，结合寒热往来的表现，处以小柴胡汤加川芎、焦山楂、白芷。主方小柴胡汤和解少阳、疏泄肝气之郁滞。加白芷解阳明头痛；川芎止少阳、厥阴头痛；焦山楂开胃消食，用方极简却构思精巧。患者服用此方后头痛程度及发作频率大减，且闭经一年余月经复至，可见王琦教授用方不仅解决了患者头痛之疾，通过调理气郁体质使其肝气畅达，继而月经恢复。辨体结合辨证，标本得以兼顾。
2.3 辨特禀体质论治头痛
典型病案：患儿男性，8岁，初诊日期：2017年10月18日。主诉：患儿患偏头痛3年。现病史：患儿3年前多食奶酪、甜食后出现前额部头痛，头痛数分钟后腹痛、呕吐，吐后头痛渐缓解，持续1 h左右完全缓解。发病时怕风、光、噪音。发作时间多为晚8∶00左右。初起1年内每隔1~2个月发作1次，后逐渐频繁。现每隔4~5 d发作1次。限制饮食量和奶制品摄入可使发作频率和程度有所减轻。患儿平素睡眠差，口气重，大便干硬，1~2 d 1行。处方：乌梅10 g，蝉蜕6 g，赤芝10 g，防风10 g，香白芷10 g，川芎10 g，法半夏6 g，苏叶10 g，土茯苓10 g。2017年12月6日复诊，诉自服药后50余日头痛未再发作。近期有1次游泳后受凉，出现轻微腹痛、头晕，休息后即缓解。
按语：头痛是一种常见的疼痛性疾病。可为原发性，也可为其他疾病的伴随症状。原发性头痛多数不能明确病因，现代研究发现某些头痛与内分泌功能障碍、变态反应或组胺等过敏因素有关。西方学者很早就开始关注食物过敏和偏头痛的关系。并证实，所有在偏头痛发病机制方面有关的生物活性介质（如儿茶酚胺、乙酰胆碱、5-羟色胺、组织胺、激肽、P物质等）均可在I型变态反应中释放出来，因此偏头痛的发生是食物或其他特异性抗原引起的抗原抗体反应。在特异性抗体存在的组织内，这些抗原的摄入促发了免疫反应，并伴有随之发生的生物活性介质的持续释放。当抗原影响到脑部时，即发生偏头痛及其伴随症状。任何在前驱期能抑制该免疫反应或减轻介质作用的物质均可收到疗效[11]。李来刚等[12]通过季节性偏头痛和非季节性偏头痛的过敏原皮试和IgE检测，发现季节性偏头痛的发病机制为IgE介导的I型超敏反应。另有报道偏头痛患者中食物抗原阳性反应者比率明显增加，限制饮食治疗后头痛减轻[13]。
特禀体质是王琦教授所提出的9种体质类型之一，在临床中主要指过敏体质。与其他体质类型不同，过敏体质从命名、体质特征表述和调体方药等方面都突破了传统中医的理论和思维框架。由于传统中医对过敏现象和过敏性疾病论述较少，而过敏性疾病又是现代社会的高发疾病，王琦教授结合现代医学变态反应性疾病的特点对过敏体质进行了特征表述。并创立了调理过敏体质主方“过敏康”。用于治疗过敏性鼻炎、哮喘、荨麻疹等、过敏性肠炎等多种过敏性疾病均收到了良好的疗效[14]。具体到此例患儿，其头痛发作为食物诱发，发作时伴随消化道症状，且怕风、光、噪音，限制饮食可对头痛发作起到一定的控制作用，诸种特征均符合过敏体质头痛的表现。因此，以“过敏康”为主方调理过敏体质，辅以香白芷、川芎行诸经止头痛；法半夏、苏叶改善睡眠。土茯苓亦为王琦教授治疗头痛常用药物，明代医家缪希雍《先醒斋医学广笔记》所载“头风神方”，以土茯苓四两治头风；清代孟文瑞《春脚集》所载立愈汤，治一切头痛亦以大量土茯苓为君，可见土茯苓对头痛有特别的疗效。病案组方遵循“辨体-辨病-辨证”三辨诊疗模式，以辨体治疗为基础和根本，结合辨病辨证，同时配合有针对性的专药使用，收到出人意料的效果。
综上，近年来疼痛学科飞速发展，中医药的理论与方法也逐渐介入疼痛性疾病的诊疗并占有重要的地位。中医体质学作为中医学的新兴学科，在指导疼痛性疾病治疗方面亦有其独到之处。笔者从体质分型角度辨治疼痛性疾病，以期为相关领域同仁提供参考。
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