作者：范晓飞，杨克勤，张怀亮
摘要
相火为肾精功能的体现、五脏六腑运行的源动力;相火致病有相火妄动和相火虚衰两种;肾精元气不足、相火功能异常是帕金森病的发病基础。因此，治疗中以滋补肾精元气、调理相火为指导原则;同时参合次要症状，调理相火之虚妄，使相火动而有节，继续发挥“少火生气”的原动力作用。临证时重在辨证施治:①肾精不足、相火妄动证，治法为滋补肝肾、引火归位，方药为知柏地黄汤加减，病程日久者以引火汤加减;②元阳不足、相火虚衰证，治法为补火助阳、温通筋脉，方药为真武汤或右归丸加减，病程日久者以地黄饮子加减。
Abstract
Ministerial Fire manifests the function of the Kidney essence and the power source of the five-Zang six-Fu organs operation.There are two types of diseases caused by Xiang Fire(ministerial Fire):ministerial Fire hyperactivity or ministerial Fire exhaustion.And the insufficiency of Kidney essence and abnormal function of ministerial Fire are the basic pathogenesis of Parkinson's disease.Therefore, nourishing primordial Qi of Kidney essence and regulating ministerial Fire are the guiding principles in the treatment.At the same time, the secondary symptoms should be involved to coordinate ministerial Fire, achieve a flow with restriction state, and continually exert the motive force of'Junior Fire supporting vital Qi.In clinical, the treatment with syndrome differentiation should be emphasized:①For Kidney essence insufficiency and ministerial Fire hyperactivity, the treatment method is nourishing Liver and Kidney and directing Fire to its source.The prescription is modified Zhibai Dihuang Decoction, and with the prolonged disease course, modified Yinhuo Decoction can be used.②For Kidney-Yang Insufficiency and ministerial Fire exhaustion, the treatment method is invigorating Fire to supply Yang, warming the tendons and veins.The prescription is modified Zhenwu Decoction or modified Yougui Pill, and modified Dihuang Drink can be used for prolonged disease course.
关键词
帕金森病; 相火; 肾精; “少火生气”; 张怀亮
Keywords
Parkinson's disease; Xiang Fire(Ministerial Fire); Kidney essence; 'Junior Fire supporting vital Qi'; Zhang Huailiang
帕金森病具有隐匿起病、缓慢进展的特点，以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成为病理特征[1-2]，是一种以纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失衡为病理基础的椎体外系统疾病[3]，临床显著的症状包括运动症状[4]和非运动症状[5]。前者以运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势步态异常为主，后者以嗅觉减退、睡眠障碍(包括失眠、睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动睡眠期行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、直立性低血压)、认知功能减退、精神症状(包括焦虑、抑郁状态、幻觉)等以及特征性的面具脸等。查阅中医古籍并无帕金森病之病名，多沿用古代医家所描述的“颤振”“颤证”来冠名，但随着对帕金森病研究的深入，“颤证”不能概括帕金森病的主要特点，“颤拘病”[6]或许更为合适，可以涵盖帕金森病僵(硬)、呆(滞)、颤(抖)、迟(缓)、困(倦)等主要症状。本文结合张怀亮教授以相火理论为指导治疗帕金森病，总结出肾精元气不足、相火输布异常是帕金森病的发病基础，通过遣方用药滋补肾精元气，调理相火，使五脏六腑功能调和，僵、呆、颤、迟、困诸症改善。
1.相火为肾精功能的体现，五脏六腑运行的源动力
综历代医家所述，相火可为生理之火，也可为病理之火，内寄于肝肾，与君火相互影响。在人的生理病理变化中有重要地位，维持五脏六腑、营卫气血的功能，相火亢则元气伤，脏腑功能失调，气血津液异常，诸病风气丛生。张怀亮认为，相火是肾精之用，三焦元气之始，五脏六腑运行的源动力。相火源于下焦，充于中焦，宣于上焦，为阴阳合而为一，以元阳为主[7]。因此，“五脏之阳气，非此不能发”，五脏六腑之阳气皆以肾中相火为根，脾之运化、肺之通调、小肠之受盛化物、大肠之传化糟粕等五脏六腑功能，皆需依赖肾中相火之推动。相火亦为人身之动气[8]，在正常情况下，相火动中见静，藏于下焦肝肾，宣达三焦通道，发挥少火生气的作用[9]和激发生长、发育、生殖功能，推动机体脏器、官窍的正常活动，维持气机畅达运行，同时上可奉养君火，调节情志，完成人体的行为和情志活动。相火守位禀命，动而中节则为生理;离位妄行，动而无制或者虚衰不足，均致输布异常，则为病理之相火。两种病理相火，原因不尽相同，可相互影响，相互转化。如相火虚衰的原因有先天禀赋不足，素体羸弱，命门之火不足或年老体弱，命门火衰，游行三焦之相火无以为继，五脏百骸失于真阳元气的温煦不能正常发挥功能。张教授认为，相火妄动即为浮游之火[10]，病因病机有4种:①君火不妄动则相火才能秉命守位，君火妄动则相火离位而动;②情志郁遏，肝之相火扰动肾之相火;③肾属下焦，内藏真水、真火，二者制约平衡，发挥着肾精元气的正常生理功能，一旦肾水不足，阴精不充，则真火失其制约而引发相火妄动诸症，此为“水浅不养龙”也;④肾中阳气虚馁，阴寒偏盛，虚火浮越成妄动之势，此乃“水寒不藏龙”也[11]。
2.肾精元气不足，相火功能异常是帕金森病的发病基础
据文献统计，帕金森病在全人群中发病率为0.3%[12]，65岁以上人群帕金森病患病率为1.7%[13]。由此可见，发病率与年龄相关。年高者正气愈衰，正如王肯堂《证治准绳·颤振》[14]中所述，“此病(颤病)壮年鲜，中年以后有之，老年尤多”。这一特点与中医认为帕金森病本虚之病因相一致。有学者认为，虚气留滞是帕金森病的主要发病基础[15]，其中“虚气”包括肝肾亏虚、诸气不足。雒晓东教授认为，帕金森病属于中医“颤病”“拘病”或“颤拘病”范畴[16]，其本亦在肝肾不足。此外，笔者认为颤证不能完全准确地概括帕金森病的特点，尤其强直少动型帕金森病患者，主要表现为僵、迟、呆、困，“颤”只是“风”的表象，而“僵”“呆”的根本为肾精之本虚。因此，在继承前贤的基础上，张怀亮认为，帕金森病属中医“虚损”类疾病，正气虚损贯穿疾病整个过程，此正气虚损即肾精元气不足，由于相火为肾精功能的具体体现，肾精不足可引起相火输布异常，僭越为害，通过三焦气血水液通道影响五脏六腑之功能。另外，据《素问·阴阳应象大论》中“壮火食气”理论，相火妄动于内，必然耗伤元气，加重相火为害的影响，诸症丛生。
肾为先天之本主骨生髓，为相火藏身之位，反过来相火浮越或虚损当首损于肾。《素问·脉要精微论》云:“骨者，髓之府，不能久立，行则振悼，骨将惫矣。”肾损则腰膝酸软、头晕耳鸣、步履迟缓，部分帕金森患者早期可先出现动作迟缓、双下肢沉困、头晕昏沉等症状。《素问·痿论》云:“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛。”肝为风木之脏，藏血主筋，其华在爪，体阴而用阳，其性刚，主升主动，全赖肾水以涵之，精血以濡之，则刚劲之性，得为柔和之体，遂其条达倡茂之性。肝肾同源，阴血不足，肝阴耗伤，相火浮越，肝风内动，则筋脉拘急、头摇肢颤等，即帕金森患者出现肢体静止性震颤、肌张力增高之症。肺为娇脏，开窍于鼻，若相火灼伤肺阴，肺体失润，肺气失宣则鼻不闻香臭、嗅觉减退。杨文明等[17]认为，帕金森病患者嗅觉减退与肺气虚有很大关系。肺与大肠相表里，肺气宣发肃降失司，则大肠传化失常，出现便秘不通，而这些嗅觉减退、便秘等非运动症状可以作为帕金森病的前期症状提前20年出现[18]。相火为君火的根基，相火妄行必然会影响君火主神明之功能，心神不宁则出现夜寐不安、失眠多梦、心烦急躁等症，而失眠、快速动眼期睡眠行为障碍、焦虑抑郁是帕金森病常见的非运动症状。有学者通过对308例帕金森病患者证型分布与证候特点的研究中发现，快速动眼期睡眠行为异常症状、便秘症状、抑郁症状3个常见的非运动症状与肝肾不足明显相关[19]。脑为髓之海，心主神明，相火虚损不能奉养君火，充养脑髓，日久心智不清，可出现反应迟钝、健忘等痴呆症状;脾胃如釜，相火如柴，相火温煦，脾胃方能运化受纳，相火虚衰，温煦不足，脾胃运化受纳失司，日久也容易出现便秘、流涎、纳呆不欲食等症状。故而相火输布异常在帕金森病病因病机中占有重要原因。
3.从相火输布异常辨治帕金森病
目前，西医治疗帕金森病仍以药物治疗为首选，主要有左旋多巴复方制剂[20]、多巴胺受体激动剂[21]等。但帕金森病并非只因多巴胺能神经元变性引起，还与α-突触核蛋白在脑内广泛沉积有关[22]，后者进一步影响了去甲肾上腺素、5羟色胺等递质的分泌[23]。中医强调整体观念和辨证论治，张教授认为，中药通过滋补肾精元气，调节相火正常输布，使相火动而有节，继续发挥“少火生气”的原动力作用，诸脏功能改善，而运动、睡眠、情绪、便秘将会整体得到缓解。相火输布异常在帕金森病的辨证病机中主要分为相火妄动和相火虚衰两种证型，但二者又是对立统一的，可相互夹杂。
3.1 肾精不足、相火妄动证
主要症状:表情呆滞，动作迟缓，头摇肢颤，腰膝酸软，双下肢困倦乏力，行走拖曳，或伴有头晕、耳鸣、失眠健忘，严重者神呆傻痴，步履维艰，舌质红，苔薄白，或红绛无苔，脉细、数或弦、滑。治法:滋补肝肾，引火归位。方药:知柏地黄汤加减，病程日久者引火汤加减。若震颤明显者，加白芍、龟甲、全蝎滋阴熄风;若痰湿较重，症见胸闷呕恶、流涎不止者，加半夏、陈皮、竹茹、苍术等燥湿化痰;心烦急躁、失眠多梦者，加栀子、珍珠母、郁金清心安神;伴有明显气短乏力、爪甲不荣者，加党参、黄芪、生白术益气健脾养血。
3.2 元阳不足、相火虚衰证
主要症状:表情呆滞，肢体拘急、僵硬，动作迟缓，腰背怕凉，畏寒肢冷，天冷肢体僵硬及动作迟缓加重，小便清长或频数，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。治法:补火助阳，温通筋脉。方药:真武汤或右归丸加减，病程日久者以地黄饮子加减。痰浊中阻明显者，加清半夏、炒白芥子、皂角燥湿豁痰;便秘者如生地黄、玄参滋阴润肠，肉苁蓉温阳润肠等;病至晚期多为阴阳两虚者[24]，日久阴损及阳，气血俱虚兼有瘀血阻滞，在阴阳双补的基础上加上益气活血化瘀通络之药，如生晒参、黄芪益气，丹参、三棱、莪术逐瘀通络。
4.典型医案
田某，女77岁，右侧肢体不自主抖动伴行动迟缓3年，左下肢不自主抖动1年。患者3年前无明显诱因出现右侧上肢不自主抖动，持物及精神紧张时抖动更明显，后出现右下肢不自主抖动，伴右侧肢体行动迟缓、动作减少、僵硬、倦怠乏力，至省内某三甲医院诊断为帕金森病，服用美多芭片，每次1/2片，每天3次，症状较前明显改善。1年前开始出现左侧下肢不自主抖动，双下肢倦怠乏力、行动迟缓，行走拖曳，右侧为著，今来我院寻求中医治疗，就诊时症见:表情呆滞，反应迟钝，记忆力减退，行动迟缓，右侧肢体及左下肢不自主抖动，摆臂动作少，腰膝酸困、僵硬，翻身困难，自诉头面部发热，冬天怕冷夏天怕热，天冷时动作僵硬加重，影响日常生活，纳眠可，大便干结，小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断:帕金森病(H-Y 2.5级)，UPDRS-Ⅲ评分29分。中医诊断:颤证，阴精不足、相火妄动证。治法:滋补肝肾，养阴熄风，填精益髓，引火归位。拟方:熟地黄90 g，天冬30 g，麦冬30 g，巴戟天30 g，茯苓15 g，五味子10 g，肉桂5 g，怀牛膝30 g，全蝎10 g，砂仁12 g，丹参30 g，酒苁蓉30 g，炙甘草6 g。10剂，水煎服。美多芭口服按原剂量不变。复诊时诉肢体、腰部僵硬较前轻松，翻身较前改善，头面部发热明显改善，余症同前。守上方加炒决明子30 g，油当归15 g，继续服用两周，复诊时肢体不自主震颤较前亦有缓解，活动较前灵活，大便干结较前好转，饮食可。守方坚持服用，随访6个月，反应迟钝改善，肢体活动较前明显灵活、自如，不自主震颤减轻，行动能力能满足日常生活需求。UPDRS-Ⅲ评分17分。
按语:此患者以静止性震颤、动作迟缓、肢体僵硬为主要症状起病，帕金森病诊断明确。《黄帝内经》云:“人年过四十而阴气自半，起居衰矣。”阴气者，精血也，肾者水脏，主骨生髓，受五脏六腑之精而藏之，肾精充足则头脑聪慧，手足敏健，反之则思维迟钝，动作僵硬笨拙，行步困难。若肾精亏虚，阴血衰耗，水不涵木，阴血无以养筋，筋病则掉眩强直，血不养肝，肝失所养，失其条达之性，木气内郁，化火生风，此火即为相火僭越，风火上冲，则头项振振，手足动摇，不能自止。此皆肝肾精亏，相火浮越，内风动越之化也。此患者腰膝酸困、僵硬、反应迟钝均为肝肾阴精不足之象。自觉面部发热亦为相火浮越所致。因此，治法当为滋补肾精，引火归元;方以引火汤加减。引火汤原载于陈士铎的《辨证奇闻》，但张教授临床常使用的是傅山之引火汤(熟地黄90 g，巴戟天30 g，天冬、麦冬各30 g，茯苓15 g，五味子10 g)。此方重用熟地黄，大补肾水;麦冬、天冬、五味子，滋肺敛肺而补肾水，取金水相生之意，水足可制火;加入性温之巴戟天、肉桂，引火下行，水火既济，亦为阳中求阴之意;加茯苓，可行水，火亦趋下，共安肾宫;怀牛膝可补益肝肾、强健筋骨，加入肝经的全蝎熄风通络，加砂仁行气畅中，以避免养阴药滋腻碍胃;僵硬日久多半兼有瘀滞，丹参活血化瘀以助药力。诸药合用，重在补阴填精、引火归元，水足则火藏于下，温煦脏腑，水火相抱，阴平阳秘，僵、呆、颤、迟、困诸症自可缓解。此方为大补肾水加补火之剂，实为大补肾精，调理相火正常输布功能。
5.总结
近年来，帕金森病发病率逐年上升，其运动症状、运动并发症及非运动症状都给患者的身心健康和生活质量造成很大影响，同时也增加了社会和家庭的经济负担。西药及手术治疗虽有疗效，因其经济昂贵、不良反应及局限性使多数患者不能达到满意效果。目前，从相火理论入手分析，从整体大局着眼，临床可以将帕金森病复杂的病机特点简单化，抓肾精元气不足，相火输布异常这一主要病机，以滋补肾精元气、调节相火正常输布为指导原则，为辨证治疗帕金森病的临床实践提供一定的理论依据。本病为与年龄相关的神经变性类疾病，难以治愈，坚持用药治疗可达到缓解症状，提高生活质量，延缓病情进展，延迟卧床、鼻饲饮食等。因此，中西医结合是治疗帕金森病的新趋势[25]。浅愚之见，以飨同道。
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