作者：刘良徛， 柯诗文， 张文强， 肖航， 熊少斌
摘要
患者，男，27岁，因发热、咳嗽、胸痛、痰黏稠有臭味入乡村医院住院。入院症见：形寒发热，体温 39.2℃.汗出热不退，咳嗽频，咳引左侧胸痛，痰黏稠黄白相兼，痰有腥臭味，呼吸喘促，大便不畅，小便黄，口干引饮，不思饮食，舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象弦滑数兼见浮象。中医诊断为肺痈证，证属成痈期，治宜清热化瘀消痈。方用麻杏甘石汤、千金苇茎汤加减，具体如下：生麻黄 10g，生石膏 30g，南杏仁10g，生甘草 10g， 鲜苇荃 60g，冬瓜仁 30g，桃仁 10g，薏苡仁 30g，生大黄 10g,黄芩 10g，野芥麦根 30g，败酱草 30g，蒲公英 30g，桔梗30g。治疗1周，后经三次复诊，患者临床症状明显改善，各项检验指标恢复正常。
关键词
肺痈; 肺脓肿; 中医; 国医大师
引言
肺痈是肺实质内的化脓性感染，部分肺组织坏死液化的病症。类似西医所称的肺脓病。
“肺痈”一词起源于《素问·大奇论》，曰：“肺之壅，喘而两胠满”。根据“痈者，壅也，壅肿状”的概念，肺之壅亦包括肺痈在内[1]。中医认为，肺痛是由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，血败肉腐，形成脓疡的一种病症。属内痈之一。临床以发热，咳嗷，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要表现。
本案在治疗中始终坚持祛痰排脓、清热解毒的两个重要治法。前者促进脓痰排出，不再壅沸于肺；后者是清除蕴结的热毒，不使肺叶受热毒的燔灼而腐烂，两法须兼顾而不能偏废。最终疗效显著。
临床资料
一、病例介绍
病史摘要：
主诉：发热、咳嗽、胸痛1天
现病史：患者1天前，无明显诱因出现发热、咳嗽、胸痛、痰黏稠有臭味，遂入乡村医院住院治疗。
刻下症：形寒发热，体温 39.2℃.汗出热不退，咳嗽频，咳引左侧胸痛，痰黏稠黄白相兼，痰有腥臭味，呼吸喘促，大便不畅，小便黄，口干引饮，不思饮食，舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象弦滑数兼见浮象。
肺部听诊左肺中部呼吸音减弱，有湿性啰音。
二、辅助检查
首诊：X线检查：两肺纹理明显增深，左肺中部有大片浸润阴影，中有液平面。检验：白细胞总数 12.0× 10°/L，中性82%。
三诊：X线复查肺脓疡炎性浸润已吸收。化验白细胞已正常。
三、中西医诊断与诊断依据：
中医诊断：肺痈
中医证型：成痈期
西医诊断：肺脓肿
中医诊断依据：
根据患者入院症状：形寒发热，体温 39.2℃.汗出热不退，咳嗽频，咳引左侧胸痛，痰黏稠黄白相兼，痰有腥臭味，呼吸喘促，大便不畅，小便黄，口干引饮，不思饮食，舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象弦滑数兼见浮象。并结合中医四诊合参，患者怯寒，脉兼浮象，此因风热之邪侵犯卫表，内郁于肺，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃所致，同时患者出现咳引左侧胸痛，痰黏稠黄白相兼，痰有腥臭味，呼吸喘促，此为郁久化热，邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，则蕴酿成痈。再根据患者舌脉象，可辨病为“肺痈”，病位在肺，病性属实，证属：成痈期。
西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可诊断。
四、干预措施
初诊：中医治宜清热化瘀消痈。方用麻杏甘石汤、千金苇茎汤加减：生麻黄 10g，生石膏 30g，南杏仁10g，生甘草 10g， 鲜苇荃 60g，冬瓜仁 30g，桃仁 10g，薏苡仁 30g，生大黄 10g,黄芩 10g，野芥麦根 30g，败酱草 30g，蒲公英 30g，桔梗30g。连服1周，每剂嘱煎3次，分次服用。
二诊：患者服上方 1周，体温下降至 37.5℃，咳嗽咯脓痰减少，大便已通畅，全身症状亦有改善，效不更方，继续清热化瘀，以期痈脓彻底消除。患者要求出院回乡间服中药治疗，子原方续服2周后返医院复查。
三诊：临床症状消失，x线复查肺脓疡炎性浸润已吸收。化验白细胞已正常。舌质红嫩，舌苔偏少，脉象细弦。重按无力。此乃病后气阴虚损，改用 《金匮》麦门冬汤加减以益气阴善后。
五、疗效转归
初诊：患者症见：形寒发热，体温 39.2℃.汗出热不退，咳嗽频，咳引左侧胸痛，痰黏稠黄白相兼，痰有腥臭味，呼吸喘促，大便不畅，小便黄，口干引饮，不思饮食，舌质红暗，舌苔黄厚腻，脉象弦滑数兼见浮象。中医治宜清热化瘀消痈。方用麻杏甘石汤、千金苇茎汤加减。
二诊：患者服上方 1周，体温下降至 37.5℃，咳嗽咯脓痰减少，大便已通畅，全身症状亦有改善，效不更方，以期痈脓彻底消除。患者要求出院回乡间服中药治疗，子原方续服2周后返医院复查。
三诊：临床症状消失，x线复查肺脓疡炎性浸润已吸收。化验白细胞已正常。舌质红嫩，舌苔偏少，脉象细弦。重按无力。患者虽然临床症状消失，但结合舌脉象可知，此乃病后气阴虚损，为防止复发，改用麦门冬汤加减15剂以善后。
半月后随访，患者诉该期间未曾发热，已无咳嗽、咳痰，精神佳，食欲好，大小便正常。
临证体会
本案治疗值逢开门办学，大兴草医草药医教活动，从而为单纯中医药治疗提供了极好机会，当然也是对中医药冶疗急性化脓性炎症的最好考验。从患者证候表现及西医理化检查来看，肺脓疡诊断明确，中医辨证为肺痛成痛期。由于患者仍兼有恶寒发热，脉浮等表证，说明肺卫表证仍未离去，故用麻杏甘石汤宣肺泄热解表，既清里又解表。千金苇茎汤具有良好的清肺化痰、逐瘀排脓功效，擅治热毒壅肺，痰瘀互结所致之肺痈病证。同时，也常用于肺系病证中的肺热痰瘀互结病证。由于农村取材方便，草药资源丰富，故用新鲜苇茎人药，从而更能发挥苇茎“善清肺热”之长。根据辨证和辨病之临床依据，处方中重用了清热解毒药，如黄芩、野养麦根、败酱草、蒲公英等，有效地发挥了 “团队”优势，从而克服了 “势单力薄”·“战斗力弱”的弊端，改变了“用药不力”，而影响疗效的被动局面。〝痰瘀阻结〞为肺痈的核心病理。痰可酿瘀，瘀滞生痰，两者因果关系密切。本案用药始终抓住“痰瘀”病机进行组方择药。既清痰热，宣畅肺气，以助“治节”功能恢复，减少因痰气交阻，气滞血瘀，而不利于局部脓疡炎性浸润的吸收；又直接应用桃仁、大黄、败酱草等以活血散瘀，改善病灶血液循环，减少炎症渗出，这对迅速控制病情，加速炎症病灶的吸收有重要作用。“肺与大肠相表里”，腑气通畅，既可有效排毒，又可缓解因肺气壅塞而引发的咳嗽、喘促、胸痛等肺失宣肃证候。方中桃仁、大黄，既可活血逐瘀，又可润燥滑肠，通腑泄热，有助于痰热瘀邪的清除。桔梗用量30g，是笔者治痰的惯用剂量，临床未见有恶心呕吐反应。宣降肺气，祛痰排脓为其功用之长。仲景的桔梗汤、景岳的桔梗杏仁煎、程钟龄的加味桔梗汤等均为祛痰排脓之有效方。桔梗为药食两用之品，若用量太小难以发挥其效用优势。
笔者认为，对古代文献的引用也要从实际出发，不宜“人云亦云”而束缚创新思维。此外，在治疗中始终坚持祛痰排脓、清热解毒的两个重要治法。前者促进脓痰排出，不再壅滞于肺；后者是清除蕴结的热毒，不使肺叶受热毒的燔灼而腐烂，两法须兼顾而不能偏废。本案疗效之所以显著，与实施上达的战略战术是分不开的。笔者认为，近时的中医临床由于过多地依赖于西医西药，是造成中医学术萎缩的重要原因。
参考文献：
[1]陈瑞琳,杨珺超,季聪华,徐凯丽,李秋爽,郑苏群,王真.《肺痈中医内科临床诊疗指南(2017年修订评价稿)》的AGREE评价[J].中华中医药杂志,2018,33(11):4890-4893.[百度学术]
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