案例分享｜国医大师洪广祥治疗肺痨（悬饮）验案一则

作者：肖航， 刘良徛  柯诗文， 熊少斌， 张文强

摘要

王某，女，63岁，患结核性胸膜炎多年，因胸水不吸收，反复住院,每次以抗痨药及抽胸水等综合治疗，均未能控制胸水复发，后至洪广祥教授处就诊。中医诊断为肺痨、悬饮，辨证为肺脾气虚，水饮伏肺，水瘀互结，郁而化热。西医诊断为结核性胸膜炎。患者因胸水反复出现，以抗痨药及抽胸水等综合治疗不效，因此接受中医治疗，中药以补中益气汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸治疗，经诊疗后胸水未见复发，余无明显不适，提示病情稳定，疗效可观。

关键词

国医大师; 肺痨; 悬饮; 经验

引言

肺痨是正气虚损，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体消瘦等为主症[1]。肺痨肺脾气虚，津液输布失常，水停成饮，故水饮伏肺。气虚血停成瘀，水瘀互结，损伤肺络，故胸痛、咯血。由此可见，肺痨合并悬饮者，可健脾温阳利水，适当活血化瘀。

多数医家对肺痨的认识“主乎阴虚”的病理特点，治以滋阴为主，而洪广祥教授治疗肺痨以健脾补虚为主[2]，依据辨证后予以温阳活血，符合其“治肺不远温”的思想，这打破了常规滋阴为主的治法，并对肺痨的治疗有了新认识。

临床资料

一、病例介绍

病史摘要：王某，女，63岁，1999年11月26日初诊。患结核性胸膜炎多年，因胸水不吸收，反复住院多次,每次以抗痨药及抽胸水等综合治疗，均未能控制胸水复发，经友人介绍遂来洪广祥教授处治疗。证见胸闷胸痛，气促干咳，时有低热，以午后为其(38.8℃)，纳食不佳，口干燥但不欲饮，形体消瘦，神倦乏力，舌质红暗，舌苔薄白微膩，脉象细弦滑数，右关弦滑明显，右寸细滑数，重按无力。体格检查：体温37.6℃，呼吸24次/分，脉搏90次/分。胸部检查右侧呼吸运动减弱，语颤显著降低，叩诊独音，呼吸音近乎消失。

结核性胸膜炎属中医学“悬饮”范畴。大多根据《金匮》“病悬饮者，十枣汤主之”之法，亦有用《三因方》控涎丹，或《金匮》葶苈大枣泻肺汤治疗者[3]。洪广祥教授认为上述诸方对泻水除满有一定作用，但与西医抽胸水以治标的方法相比，其“逐水”疗效无论从速度或局部症状改善程度来看，都有一定差距。但如何控制胸水复发却是西医之短处。洪广祥教授根据“崇土制水”、“饮为阴邪，非温不化”和“血滞水停”等理论，确定“崇土制水”、“温阳化饮”“行瘀利水”之治法治疗该案。

二、辅助检查

X线胸片显示：右侧大量积液。报告为:右侧中下野大片密实阴影，液面在第二前肋水平。血常规检查：血红蛋白105g/L,红细胞3.68 X1012/L,白细胞6.2x109/L。

三、中西医诊断与诊断依据

中医诊断：肺痨、悬饮

中医证型：肺脾气虚，水饮伏肺，水瘀互结，郁而化热证

西医诊断：结核性胸膜炎

中医诊断依据：患者肺痨久病，耗伤气阴，肺气虚损，肺失宣降，故见气促干咳、胸闷。脾气虚弱，运化失常，故见纳食不佳，口干燥但不欲饮，形体消瘦，神倦乏力。肺脾气虚，津液输布失常，水饮伏肺，水瘀互结，故见胸痛，郁而化热，故时有低热，以午后为其(38.8℃)，舌质红暗，舌苔薄白微膩，脉象细弦滑数，右关弦滑明显，右寸细滑数，重按无力。四诊合参，中医辨病为肺痨、悬饮。辨证为肺脾气虚，水饮伏肺，水瘀互结，郁而化热证。

西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可诊断。

四、干预措施

初诊：治宜补益肺脾，温阳化饮，散瘀利水，养阴清热。生黄芪30g，西党参30g，炒白术15g，升麻10g，北柴胡10g，当归10g，广陈皮10g，白茯苓30g，嫩桂枝10g，炙甘草10g，丹皮10g，赤芍20g，桃仁10g，麦门冬30g，地骨皮30g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：患者病情稳定，前方有效，嘱原方续服14剂再复诊。三诊：诸症已显著改善，原方再加益母草30g，郁金15g，行气逐瘀利水，续服30剂再复诊。

四诊：症状已基本消除，原方续服3个月以防再发。

五、疗效转归

初诊：证见胸闷胸痛，气促干咳，时有低热，以午后为其(38.8℃)，纳食不佳，口干燥但不欲饮，形体消瘦，神倦乏力，舌质红暗，舌苔薄白微膩，脉象细弦滑数，右关弦滑明显，右寸细滑数，重按无力。X线胸片显示：右侧大量积液。报告为:右侧中下野大片密实阴影，液面在第二前肋水平。血常规检查：血红蛋白105g/L,红细胞3.68 X1012/L,白细胞6.2x109/L。治宜补益肺脾，温阳化饮，散瘀利水，养阴清热。

二诊：患者服药后精神、饮食均见改善。胸闷、胸痛、气促亦有减轻，嘱原方续服14剂再复诊。

三诊：胸透复查胸水结果所见：右侧胸腔积液吸收良好，液面在前第三肋水平。体温恢复正常，诸症已显著改善，原方再加益母草30g，郁金15g，续服30剂再复诊。

四诊：胸透复查胸水又有吸收，液面在第五前肋水平，其他症状已基本消除。原方续服3个月。

随诊：门诊随诊，患者病情稳定，胸水未见复发。

临证体会

洪广祥教授根据“崇土制水”、“饮为阴邪，非温不化”和“血滞水停”等理论，确定“崇土制水”、“温阳化饮”“行瘀利水”之治法，脾肺共同输布水液，脾气健，肺气实，故用补中益气汤补土生金，崇土制水；脾阳不足，水液内停，水液属阴，故用苓桂术甘汤温阳化饮；气虚血瘀，水瘀互结，损伤肺络，故以桂枝茯苓丸行瘀利水，从而达到标本同治，既防水又治水之目的。洪广祥教授破除肺痨“阴虚”为主的认识，从脾肺本虚切入，抓住“水饮及血瘀”的病机，临床实践证明，采取这种思路治疗结核性胸膜炎，远比单纯“见水治水”疗效要好，体现了中医“治病求本”之特色和优势，从而为中医药治疗结核性胸膜炎提供了新的思路和方法。

参考文献：

[1]朱凌凌，段逸山，高驰, 等. 肺痨病名源流考[J]. 中华中医药杂志,2018,33(07):2994~2999.[百度学术]  

[2]柯诗文，徐磊，李少峰, 等. 国医大师洪广祥诊治肺结核经验[J]. 中华中医药杂志,2021,36(02):810~812.[百度学术]  

[3]蒋明. 《金匮要略》津液代谢障碍类病证辨治思路浅析[J]. 中国医药学报,2004(02):73~75.[百度学术]