作者：孟醒，熊兴江
摘要
病史摘要
患儿男，7岁，外感高烧后出现双下肢无力，行走障碍，在当地三甲医院系统检查后确诊杜氏肌营养不良。口服醋酸泼尼松龙片、碳酸钙D3片等治疗后未见改善，给予中医药治疗后，逐渐停减激素，下肢肌力明显改善。
中医诊断
中风 风寒外袭、经络瘀阻证。
西医诊断
杜氏肌营养不良。
干预措施
在激素治疗同时中医采用祛风散寒、活血通络治疗。
疗效转归
临床症状明显改善，激素从3.75片（5 mg/片）经中药治疗10周，减为1片。肌酶指标CK由＞16000 U/L降至＞13265 U/L、CKMB 由522 U/L降至331 U/L、LDH 由1819 U/L降至1367 U/L。
关键词
中医药;杜氏肌营养不良
适合阅读专业
神经内科;急诊;心血管科
引言
杜氏肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是假肥大型肌营养不良症的一种类型，属于Xp21上Dystrophin基因缺陷所致，呈X型连锁隐性遗传，预后差。临床常表现为不同程度的进行性肌无力和萎缩，常呈不对称性，并有腓肠肌假性肥大。发病年龄较早，幼儿期表现为学步困难易跌倒，跌倒不易爬起，随疾病进展会出现“鸭步”行走、“Gowers现象”、“翼状肩”等表现。晚期可出现四肢挛缩，无法活动，累及心肌出现心功能衰竭等表现。本病起病隐匿，常通过遗传特征、血清肌酶测定、肌电图、肌肉活检进行诊断及鉴别，皮质类固醇激素可暂时改善本病症状，目前尚无确切有效治疗方案[1]。 本文报道1例运用中医药治疗杜氏肌营养不良临床病案，旨在为治疗本病提供借鉴。
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临床资料
一、病例介绍
1.一般信息
患儿尤某某，男，7岁，籍贯辽宁，2021年9月24日初诊，发病节气为立夏。
2.病史
患儿自2021年5月高烧后出现双下肢无力，行走障碍，就诊于某三甲医院经系统检查后确诊为杜氏肌营养不良、维生素D缺乏病。从7月开始，口服醋酸泼尼松龙片2片（5 mg/片）、维生素D3、碳酸钙片后症状未见明显改善。2021年9月14日，就诊于北京某三甲医院，给予醋酸泼尼松龙片3.75片（18.75 mg，qd），碳酸钙D3片（600 mg，qn）口服，疗效不佳仍行走不稳，不能自行站立及上下楼梯。患者为求中医治疗，于2021年9月24日来诊。
刻下症：双下肢痿软无力，行走不稳，无法上下楼梯，蹲起费力，言语欠流利，汗出不多，平素喜甜食，不欲冷饮，睡眠欠安稳，无咳嗽咽痛，无头痛，右下肢腓肠肌假性肥厚，小便可，大便时质干，舌质淡，苔薄白，脉沉。
既往易感冒，无其他慢性病史。否认家族遗传病史。患儿无家族遗传病史，未行新生儿DMD筛查，前期未见明显步态异常、发育迟缓的表现，因高烧后出现临床典型症状，起病隐匿，为诊断带来了难度，同时也因此延误了治疗时机，若及早进行新生儿筛查抑或在察觉患儿运动发育迟缓的初级阶段即进行基因检测或肌肉活检早期诊断、早期干预，在未发病或是起病初期给予治疗，遵循中医“治未病”思想，从未病先防或是既病防变的角度，会为患儿带来更好的预后。
二、辅助检查
25羟基维生素D3检测：20.410 ng/ml（≤20 ng/ml 维生素D缺乏）（2021-05-06 中国医科大学附属盛）。
心肌酶谱：门冬氨酸氨基转移酶AST 244 U/L（5-34）、肌酸激酶CK＞16000 U/L（＜171）、肌酸激酶MB同工酶CKMB 522 U/L（＜24）、乳酸脱氢酶LDH 1819 U/L（80-285）、羟丁酸脱氢酶1387 U/L（72-182）（（2021-05-06中国医科大学附属盛）。
高通量测序（单基因病）检测报告：通过单基因高通量测序检测发现与疾病表型相关的高度可疑变异，分析到DMD基因存在1个半合子突变，ACMG遗传变异信息详细解读如下：c.397C＞T（exon6，NM_004006），导致氨基酸改变p.Q133X,为无义突变。根据ACMG指南，该变异初步判定为致病性变异（Pathogenic）PVS1+PS2+PS4+PM2：
①PVS1：该变异为零效变异（无义突变），可能导致基因功能丧失；
②PS2：经家系验证分析，受检人之父该位点无变异，受检人之母该位点无变异，此变异为自发突变；
③PS4：文献数据库已有该点位（Muscular dystrophy,Duchenne）的病例报道，变异标签为DM（致病突变），ClinVar数据库无该位点致病性分析结果；
④PM2：在正常人群数据库中的频率为-，为低频变异（2021-06-22 中国医科大学附属盛）。
辅助检查基因检测发现与疾病表型相关的高度可疑变异，结合临床症状及血液检查明确诊断杜氏肌营养不良症，并提示患儿心肌已受累。
三、中西医诊断与诊断依据
1、中医诊断
在中医辨病辨证方面，患儿因发热后出现双下肢无力，行走障碍，伴有言语欠流利的临床表现，属于“中风”范畴。在病因学中，因高热诱发，且于春夏时节发病，属于外风入中，风寒之邪侵袭，凝滞血脉，气血运行不畅，经脉痹阻而发病。在症状上，因血行阻滞，脉络不畅，则见言语不利、行走障碍；血行不畅，经脉失养，故见双下肢无力、蹲起费力等。结合舌脉，舌质淡，苔薄白，舌尖微红，脉沉弦，因此，本病属于“中风”，属风寒外袭、经络瘀阻证。
2、西医诊断（临床诊断或病理诊断）
在诊断方面，杜氏肌营养不良的确诊主要依据基因检测或肌肉活检，本案患儿的单基因高通量测序检测发现与疾病表型相关的高度可疑变异，分析到DMD致病基因存在突变确诊为杜氏肌营养不良。本病起病隐匿，其早期症状走路延迟无力等表现常被家长或医务人员轻视，因此提高对DMD疾病的警惕，重视CK、AST、ALT等指标的升高，进行必要的基因检测对本病的早期诊断及减少误诊至关重要。
四、干预措施
本病通常进展较快，治疗难度较大，至今尚无有效治法。目前主要治疗方法有皮质类固醇激素治疗、干细胞移植、基因治疗、上调Utrophin蛋白表达、终止密码子突变抑制疗法、反义寡核苷酸外显子跳跃疗法[2]。本案患儿采用皮质类固醇激素治疗，确诊之初予醋酸泼尼松龙片2片/日（5 mg/片），服用2月后，增至醋酸泼尼松龙片3.75片/日（5 mg/片）。
初诊（2021年9月24日）中药治疗予以祛风散寒、活血通络，处方如下：麻黄2 g，粉葛10 g，炒苦杏仁6 g，防己5 g，党参10 g，川芎10 g，黄芩6 g，桂枝10 g，生姜6 g，白芍10 g，附片6 g，防风6 g，甘草10 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。儿童用量笔者常以小剂量开始起用，常以成人常用量减半为宜，随证加减其用量。
二诊（2021年10月8日）：服药后，诉下肢乏力症状较前缓解，下肢上抬及上下楼梯均有改善，汗出较前减少，守一诊处方将麻黄加至3 g，增强其驱表发汗散寒之力；防己加至6 g，增加其化湿利水之力，缓解下肢困重、活动不利；加黄芪15 g，益气健脾、升阳举陷。处方如下：麻黄3 g，粉葛10 g，炒苦杏仁6 g，防己6 g，党参10 g，川芎10 g，黄芩6 g，桂枝10 g，生姜6 g，白芍10 g，附片6 g，防风6 g，甘草10 g，黄芪15 g。服本方6周后，患儿肌力明显改善，下台阶不用搀扶，至11月家长自行减醋酸泼尼松龙片至两片，守本方继续服用，方药剂量同前。
三诊（2021年12月9日）：患儿走路速度增加，步履轻快，上台阶仍需要扶墙，下台阶正常。大便调，小便可，纳可，睡眠较前安稳，舌淡苔薄白，脉沉弦。家长代诉，“原来走路脚发飘，踩地不实，后脚跟站不稳，现在左脚落地稳，右脚有劲，一眼就能看出走路轻松，身子不那么扭了”。复查心肌酶谱指标：谷草转氨酶225 U/L（14-44）、乳酸脱氢酶LDH 1367 U/L（120-250）、肌酸激酶CK＞13265 U/L（50-310）、肌酸激酶MB同工酶CKMB 331 U/L（1-24）（2021-12-09阜新市中心医院）。减醋酸泼尼松龙片至每日一片。守二诊处方原方原量再服。
四诊（2022年2月19日）：患儿自觉下肢力量较前明显增加，走路步履轻快，可自行做蹲起训练30个/次，右下肢腓肠肌肥大面积缩小，且肌力好转较前柔软。言语较前流利，二便调，纳可，睡眠可，舌淡苔薄白，脉沉弦。守二诊处方原方原量再服。
五诊（2022年4月23日）：患儿行走摇晃现象明显好转，下肢有力步履轻快，自行蹲起时间较前缩短。纳可，睡眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉弦。考虑患儿服用本方症状逐渐好转，效不更方，继续守二诊处方巩固治疗，未进行方药加减。
五、疗效转归
服用中药后患儿下肢无力、步履艰难的临床症状明显改善，双下肢较前有力，活动较前灵活，可自行运动训练不用搀扶，尤其在就诊之处，不能上下楼梯，难以自行站立，现在明显好转，右下肢腓肠肌肥大面积缩小，肌力改善。激素用量从3.75片/日减量至1片/日（5 mg/片）；复查心肌酶指标明显好转，AST由 244 U/L（5-34）降至225 U/L（14-44）、CK由＞16000 U/L（＜171）降至＞13265 U/L（50-310）、CKMB 由522 U/L（＜24）降至331 U/L（1-24）、LDH 由1819 U/L（80-285）降至1367 U/L（120-250）。无论从临床症状还是心肌酶，均提示疾病好转，目前仍在继续治疗及随访中。
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临证体会
杜氏肌营养不良是X型连锁隐性遗传的先天性肌病。以男性患儿多见，全球新生儿男婴发病率为1/3600[3]，其编码抗肌肉萎缩基因发生突变，相关蛋白表达受到影响，造成肌肉组织的萎缩、变性、坏死，出现对应的脂肪组织含量增加、结缔组织增生等，临床上以患儿运动发育迟缓、CK升高、并未见到步态异常为最早期表现，但此阶段属于隐匿期，除既往存在DMD家族史或进行早期新生儿DMD筛查，抑或发现CK异常升高而进行进一步基因检测或肌肉活检，很难被早期诊断，这也是本病诊断困难的一个原因。本案患儿已出现典型的Gowers征、“鸭步”行走的表现、双下肢无力、蹲起费力、仰卧起立困难、爬楼梯需要搀扶，从可步行早期逐渐向可步行晚期进展。若病情进一步进展，可出现脊柱侧弯的不可步行早期、无法维持上肢姿势功能等表现的不可步行晚期阶段，随着病情进展，会影响到心肌以及呼吸肌，最终患者多因呼吸循环功能衰竭而死亡[4]。因本病目前尚无有效治疗治愈手段，皮质类固醇激素类作为传统治疗DMD的药物以改善患者症状、延长生存期，但其长期应用而引起的超重、内分泌功能异常等副作用问题仍是治疗难题而亟待解决。DMD 的基因治疗以及骨髓干细胞移植等治疗方法虽然为DMD的治疗提供了更加广阔的思路，但仍不够成熟，且其广泛推广应用存在较大难度。
因此，对运动发育迟缓的儿童应提高重视，尤其是男性儿童，及早进行筛查明确诊断，早期的中医药干预以改善症状、控制病情、延缓甚至阻断疾病进展，尤为重要。在中医辨病辨证方面，此类患者以不同程度的进行性的肌无力和萎缩为典型表现，未见神志异常，属于“中风”范畴。本病临床表现符合中风表现，以肢体活动不利为主、伴痛觉减弱、言语流利或蹇涩等特征。从病因角度，中风多因经络空虚、风寒外袭所致，本案患儿平素体质较弱易感冒，存在正气不足的表现，因外感后诱发本病，即感受风邪，“内虚邪中”符合中医对中风的认识。
中风经络瘀阻证多在气血不足、阴阳失调的基础上，因气候骤变、情志失常等因素诱发，风寒之邪外袭，血行凝滞，瘀血停于经脉，气血运行不畅，脉络痹阻不通，筋脉空虚失养，则出现出肢体无力痿软及发育功能障碍。此证之因于经络瘀阻，故取麻黄、葛根、防风、防己、生姜祛风解表，散寒化湿；党参、白芍、川芎补气活血，此证虽非脏腑久虚所致，但其正气已亏，气有不足，血亦难运，故需扶正补虚，通络活血；附片主治脉沉微与痛证，此方亦有桂枝附子汤之意，治其“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”；黄芩清在里郁热，此证因邪壅滞于外，在里之气不宣郁而化热，配伍黄芩以清之。故本案治疗中以祛风散寒、活血通络法为主要治法，辨证上酌情加入黄芪等中药。笔者针对此类病人常见的肢体乏力，活动后加重，双下肢痿软，行走无力，无法正常上下楼梯，双下肢蹲起费力的患者，黄芪剂量常用到15-30 g，且根据患者情况，在监测血压及胃部症状的前提下，最大可用至120 g。本案患儿经中药治疗近7个月，临床症状明显缓解，肌酶指标改善，激素减量，取得了肯定疗效，为中医药治疗杜氏肌营养不良提供了新思路，值得关注[5]。
利益冲突声明：所有作者均声明本文章不存在利益冲突
参考文献
[1] 陈灏珠,林果为,王吉耀 . 实用内科学[M]. 北京:人民卫生出版 社,2014:2808-2810.
[2] 殷玉洁,黄玉萍,陆超,等 .6 例杜氏肌营养不良回顾性分析[J]. 中国当代儿科杂志,2017,19(04):405-409.
[3] Falzarano MS, Scotton C, Passarelli C, et al. Duchenne muscular dystrophy: from diagnosis to therapy [J]. Molecules,2015, 20(10): 18168-18184.
[4] Bushby K, Finkel R, Birnkrant D J, et al. Diagnosis and management of duchenne muscular dystrophy, part 1:diagnosis, and pharmacological and psychosocial management[J].Lancet Neurol,2010,9(1):77-93.
[5] 熊兴江.«伤寒论»与急危重症——基于CCU重症病例及中西医结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质[J]. 中国 中药杂志,2018,43(12):2413-2430.
专家点评
点评专家:史欣德，中国中医科学院研究生院三级教授，主任医师。
点评内容:本案属于中风范畴，“难于治疗”为其特征，从就诊之初的患儿行走不稳，步履艰难，服用激素控制不佳，后辨证属于 中医学中风范畴，突破了既往对于中风内涵的认识，并且运用祛风散寒、活血通络治则治法取得满意临床疗效，值得关注，值得 总结经验，为类似患者提供中医药治疗智慧。
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