作者：闫语，徐春军，武璇，郑鑫卓，孟令涵，秦碧池
摘要
病史摘要
患者卢某，男，67岁，主因“腹胀、双下肢水肿1月”于2020年12月16日就诊于首都医科大学附属北京中医医院门诊；患者既往高血压、糖尿病、高尿酸血症、胆囊结石病史，长期大量饮酒史；1月前出现腹胀、双下肢水肿，伴少尿，乏力，反复低热，于外院诊断“酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液”，多次静脉输注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔积液、口服利尿药物、预防上消化道出血等对症治疗，腹胀等症状缓解不明显，为求进一步治疗就诊于本院。四诊信息 腹胀如鼓，胁肋部隐痛，胸闷短气，语声低微，神疲乏力，间断发热，纳呆，眠差，大便稀溏，每日1~2次，小便不利，色黄，舌淡暗，苔黄厚腻，脉沉细无力。中医病证 气虚血滞、湿热内蕴证。中医治法 补气活血、清热利湿。西医诊断 酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液。干预措施 中药处方以防己黄芪汤合五苓散加减：生黄芪80 g、茵陈10 g、藿香10 g、当归10 g、白芍10 g、赤芍10 g、大腹皮10 g、炒白术20 g、黄芩10 g、泽兰30 g、炒酸枣仁15 g、泽泻10 g、防己10 g、二丑10 g、猪苓10 g、茯苓15 g、阿胶珠10 g、青蒿10 g、水红花子10 g。7剂，每日1剂，浓煎分2~3次温服。停服利尿剂。畅情志，节饮食，慎起居，戒酒。复诊用药随证加减。疗效转归 经治疗患者腹胀、双下肢水肿、乏力明显缓解，腹水消退，肝功能得到恢复，未严格戒酒，随访半年病情平稳，未见复发。
Abstract
Summary of case history LU, male, 67 years old, went to our hospital on December 16th, 2020 for 'abdominal distention and edema of lower limbs for 1 month'. He had a medical history of hypertension, diabetes, hyperuricemia, gallstone, and long-term alcohol consumption. He developed abdominal distension, leg swelling with oliguria, asthenia and low fever 1 month ago. He was diagnosed with 'alcoholic cirrhosis, portal hypertension, esophagogastric varices, splenomegaly, ascites and pleural effusion' by a local hospital, and was treated with infusion of human albumin, aspiration of abdominal fluid, taking diuretics and prevention of gastrointestinal bleeding. However, his abdominal distension and other symptoms were not significantly relieved, thus he came here for further treatment.Symptoms and signs The patient had a problem of abdominal distension, vague pain in the hypochondrium, chest tightness and shortness of breath, speaking low, fatigue, leg swelling, low fever. He had poor appetite and couldn't sleep well. He also had less urine in deep yellow and diarrhea. His tongue was dark with yellow and thick and greasy fur on it, and his pulse was thin and weak.TCM treatment The treating method is to tonify Qi, promote blood flow, clear heat and remove dampness using Fangji Huangqitang and Wulingsan.TCM disease and syndrome He was diagnosed as tympanites, Qi deficiency and blood stasis, damp-heat syndrome.Western medicine diagnosis He was diagnosed with alcoholic cirrhosis, portal hypertension, esophagogastric varices, splenomegaly, ascites and pleural effusion.Clinical outcomes After treatment, his symptoms were significantly relieved, ascites decreased, the bilirubin and albumin returned to normal level. He still drinks a little. We followed up for 6 months and found out he was in stable condition.
关键词
肝硬化腹水; 臌胀; 经验; 徐春军
Keywords
hepatic ascites; tympanites; experience; XU Chunjun
【适合阅读专业】中医内科学；中西医结合医学
【Suitable majors】medical department of traditional Chinese medicine(TCM); combination of TCM with westernmedicine
引言
肝硬化腹水是以腹腔内游离液体增多为表现的病理过程，属于失代偿期肝硬化严重的并发症之一，对于患者的生活质量及预后有极大影响。数据统计显示，肝硬化腹水患者1年病死率约15%，5年病死率高达44%~85%［1］。目前西医治疗以口服利尿药物、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）、大量放腹水及补充人血白蛋白等对症治疗为主，但易诱发电解质紊乱、肝性脑病、腹腔感染等不良反应。本病属于中医学“臌胀”范畴，以肝失疏泄、脾失健运、肾失气化为关键病机，以气滞、血瘀、水停为基本病理因素，为本虚标实之证。在辨证论治的基础上，以补气、健脾、养阴为主以扶助正气而利水，并配合疏利三焦、活血行气化痰的治法，具有明显优势与特色，治疗顽固性肝硬化腹水亦多获良效。现报道1例以腹水为主要表现的失代偿期肝硬化病例如下。
临床资料
一、病例介绍
患者卢某，男，67岁，初诊时间2020年12月16日。
主诉：腹胀、双下肢水肿1月。
现病史：患者1月前出现腹胀、双下肢水肿，伴少尿，乏力，反复低热，于外院查肝功能提示总胆红素28.9 μmol/L，间接胆红素20.4 μmol/L，直接胆红素8.5 μmol/L，白蛋白17.9 g/L，凝血酶原活动度63.5%，腹部B超提示肝硬化、脾大、门静脉增宽、大量腹腔积液，腹腔内探及14.7 cm液性暗区，胸CT提示胸腔积液。诊断“酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液”，住院予静脉输注人血白蛋白、穿刺抽取腹腔积液、口服利尿药物、预防上消化道出血、保肝等对症治疗，尿量稍有增加，但腹胀、双下肢水肿、乏力缓解不明显。出院后继予口服呋塞米20 mg，一日1次（qd）、螺内酯20 mg，qd，利尿，普萘洛尔10 mg，每12小时1次（q12 h）预防消化道出血，百赛诺25 mg，一日3次（tid）保肝，整肠生0.5 g，tid、培菲康420 mg，tid调节肠道菌群，得每通300 mg，tid促进消化，柏西2 mg，tid改善腹胀，辅以维生素B6片30 mg，qd，补充B族维生素，余基础病用药同前。现为求进一步治疗就诊于首都医科大学附属北京中医医院。刻下症见：腹胀如鼓，胁肋部隐痛，胸闷短气，语声低微，神疲乏力，间断发热，纳呆，眠差，大便稀溏，每日1~2次，小便不利，色黄，舌淡暗，苔黄厚腻，脉沉细无力。
既往史：高血压2级十余年，口服苯磺酸氨氯地平5 mg，qd，降压。2型糖尿病十余年，饮食、运动控制血糖。高尿酸血症数年，口服非布司他20 mg，qd，降尿酸。胆囊结石病史数年。否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史及毒品接触史。
个人史：患者饮酒史30余年，每日饮白酒2~8两不等，3年前于当地医院诊断为“酒精性肝硬化”，未予重视及治疗，未戒酒。
查体：轮椅推入诊室，神清，精神弱，体瘦，面色暗黄无光泽，颈部、前胸部、上臂部可见多个血管痣，痣体周围毛细血管扩张。腹膨隆，腹壁水肿，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。双下肢中度可凹性水肿。
二、辅助检查
2020年12月6日北京王府中西医结合医院查：肝功能提示胆红素28.9 μmol/L，间接胆红素20.4 μmol/L，直接胆红素8.5 μmol/L，白蛋白17.9 g/L。凝血功能提示凝血酶原活动度63.5%。血常规未见明显异常。腹部B超提示肝弥漫性病变、考虑肝硬化，脾大，门静脉及脾静脉增宽，大量腹腔积液（腹腔内探及14.7 cm液性暗区）；胸CT提示胸腔积液。
三、中西医诊断与诊断依据
中医诊断：臌胀-气虚血滞、湿热内蕴证。
西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期、门脉高压、食管胃底静脉曲张、脾大、腹水、胸腔积液。
中医诊断依据：患者既往长期酒食不节病史，酿湿生热，蕴阻中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，可见面色暗黄、乏力、纳差，湿浊内聚，水停腹中，出现腹部胀满、叩之如鼓，水液泛溢肌肤则见下肢水肿，脾土壅滞则肝之疏泄失常，气血瘀滞，湿浊与气血交阻日久，瘀血阻络，故见腹壁青筋显露，颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹，肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，开阖失司，气化不利，故见小便少，湿热日久耗气伤阴，则肝肾之阴亏虚故发热。结合舌脉，中医辨病为臌胀病，辨证为气虚血滞证、湿热内蕴证，病位在肝、脾、肾，病性属虚实夹杂、本虚标实。
西医诊断依据：结合患者临床症状、辅助检查及病史可明确诊断。
四、干预措施
2020年12月16日首诊，中医治以补气活血、清热利湿，处方以防己黄芪汤合五苓散加减：生黄芪80 g、茵陈10 g、藿香10 g、当归10 g、白芍10 g、赤芍10 g、大腹皮10 g、炒白术20 g、黄芩10 g、泽兰30 g、炒酸枣仁15 g、泽泻10 g、防己10 g、二丑10 g、猪苓10 g、茯苓15 g、阿胶珠10 g、青蒿10 g、水红花子10 g。7剂，每日1剂，浓煎分2~3次温服。因患者钾离子、钠离子维持在正常值下限，嘱停用其余口服利尿剂。调护宜忌方面，向患者充分解释病情，减轻其思想顾虑，避免精神疲惫；饮食方面遵循“三高（糖、蛋白、热量）一低（脂肪）”的原则，在保证营养供给和体制消耗的前提下，摄入营养丰富的清素食品、果蔬为宜，肉食以瘦肉、鱼、虾、奶类、蛋类、豆制品等为主，取味道可口、促进食欲、食而不腻、易于消化之品，根据个人生活习惯和消化能力适当服用，并严格戒酒；生活规律，作息定时。
2020年12月23日二诊：服药后尿量增多，下肢水肿已尽消，腹胀大减，睡眠转佳，腹部仍膨隆，大便不成形，手足不温，余症同前，已停用百赛诺、呋塞米、螺内酯、得美通及柏西。前方生黄芪加量至100 g以增强补气利水之功，去白芍，加桂枝10 g温经通络、楮实子10 g滋肾利水。继服14剂，医嘱服法同前。
2021年1月6日三诊：服药后腹胀大减轻，精神明显好转，复查肝功能提示总胆红素26.1 μmol/L，直接胆红素11.7 μmol/L，白蛋白32.3 g/L，凝血酶原活动度74.9%，腹部B超、胸CT提示腹水、胸水明显消退，但仍有胸闷气促，舌淡暗，苔薄黄略腻，前方去藿香、桂枝，加用葶苈子10 g、桔梗10 g以宣肃肺气起到提壶揭盖利水之功。守方继服14剂，医嘱服法同前。
2021年1月20日四诊：服药后诸症皆减，纳食转佳，现仍乏力，时有咳嗽，四肢酸痛，前方去桔梗、葶苈子、大腹皮，茯苓加量至30 g以健脾利水，加百部6 g温肺止咳、续断15 g益肾强筋、木瓜10 g舒筋活络。继服14剂，医嘱服法同前。
2021年2月3日五诊：现仅有轻度腹胀、乏力，四肢酸痛已消，余无明显不适，舌暗红，苔仍黄腻，脉细，左关脉弦，前方去续断、木瓜，加炒栀子10 g、佩兰10 g加强清热利湿之功。继服20剂，医嘱服法同前。
2021年2月24日六诊：服药至今已无明显不适，复查肝功能提示总胆红素23.4 μmol/L，间接胆红素12.8 μmol/L，直接胆红素10.6 μmol/L，白蛋白37 g/L，腹部超声可见少量腹水（3.8 cm液性暗区），前方去炒栀子、青蒿，加黑白丑5 g增强逐水之功、枸杞子10 g滋肾养肝。继服14剂，医嘱服法同前。
五、疗效转归
半年后随诊，患者病情平稳，无明显腹胀、乏力等不适，因个人原因仍间断少量饮红酒，已戒白酒，复查肝功能提示总胆红素18.9 μmol/L，白蛋白35.4 g/L，转氨酶、转肽酶正常，腹部B超仅见极少量腹腔积液。
临证体会
臌胀属于中医“风、痨、臌、膈”四大顽证之一，早在《黄帝内经·灵枢·水胀》中就有相关记载：“腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”本例患者长期酒食不节，蕴湿生热，病久脏腑内伤、气血两虚，故见体瘦、语声低微、乏力、气息短促、食纳不佳、脉沉细无力等一派正虚之象。中州不运，三焦气化不利，气血运行不畅则水湿不化，停聚胸中则为胸水，停聚腹中则见腹大胀满，泛溢肌肤则见双下肢水肿。湿热凝聚结痰，瘀血阻络则见腹壁青筋暴露，瘀血阻于肝脾则见肝硬化、脾大。内热久蕴，伤阴耗血，致阴虚内热，故见低烧；燔灼血络，迫血妄行则见颈部红丝赤缕。治疗以补虚扶正为常法，逐水攻邪为权变，应注意以下几点。
一、补气以利水：正气亏虚在肝硬化腹水的产生中占主导地位，气为血之帅，气虚则血无以帅行，血行不畅而滞留于经络脏腑，气血不行则水湿难化。患者首诊时，抓住其气虚血滞的辨证要点，以补气活血为主要治法，重用生黄芪80 g，并随患者的病情变化将黄芪加量至100 g，补气以促血行，血行则水化。李时珍谓生黄芪为“补药之长”，专补肺脾之气，现代药理学研究证明黄芪甲苷能够增强机体免疫功能，促进细胞增殖，抗衰老，抗疲劳，并具有明显的利尿作用［2］。临床治疗肝硬化腹水生黄芪用量在30 g以上，最大用量可达120 g，与当归合用气血双补治正虚之本，盖气无形，血有形，有形不能速生，必得无形之气以生之。曾见一肝硬化患者腹水长达7年之久，治疗重用生黄芪并配伍党参、当归、白芍等药物补气养血，虽反复多次大量抽取腹腔积液，但并未诱发肝昏迷、肝衰竭等危候，且腹水稳步消退，肝功能恢复正常，实由于培补气血之功。
二、疏利三焦以行水：臌胀发生的直接因素为三焦气化不利。三焦气化功能与肺、脾、肾密切相关，肺主治节而司呼吸，肺气宣达肃降以通调水道、下输膀胱；脾主运化，升清降浊，为运化水湿之枢机；肾主水，司开阖。故水液代谢“其源在脾”“其布在肺”“其司在肾”。若肺气失于宣达肃降，或脾失健运，或肾气开阖不利，均可影响到三焦的决渎作用，即“上中下三焦之气有一不通，则不得如决渎之水而出矣”，以致水聚作胀。本例患者上有胸水、中有腹水、下肢水肿，为水湿弥漫三焦，治疗当注意疏利三焦，用药以生黄芪补肺气，桂枝、葶苈子、桔梗宣肃肺气，动静结合、提壶揭盖以启水之上源；炒白术、茯苓、大腹皮健运脾气，以理中焦；茵陈、猪苓、泽泻、牵牛子、防己温肾通关泻水，以利下焦。但应注意在疏利三焦的同时仍应注意补气，使之“气化则能出焉”，若一味疏利，久则有戕伤正气之虞。
三、活血化痰助利水：腹水为肝硬化失代偿期的并发症之一，本例患者肝硬化的形成与酒精性肝病有关，其病机由湿热转化而来，湿热凝聚结痰，痰阻血络，则血滞瘀阻，气机不利，水湿难消。故在臌胀的治水过程中需重视活血行气化痰之法，活血化瘀的应用直接关系到腹水的消退和病情的稳定。本例患者辨证为气虚血滞兼有湿热未清，在治疗时首先重视生黄芪、当归养血益气，使气充血行，赤白芍同用以养血柔肝、凉血活血，重用泽兰至30 g通行肝脾、祛瘀通经，活血不伤血，还有行水之功，并配以阿胶珠、水红花子加强活血利水，佐以茵陈、藿香、黄芩清热利湿解毒。方中虽无行气之品，但以补气为治，仿王清任补阳还五汤之要旨，补气活血以利水行，符合广义“治气”的概念，即“治水先治气，气行水自治”。同时患者面黄、小便黄，胆红素升高，应用清热利湿退黄药物的同时注重凉血活血，符合“治黄必治血，血行黄易却”的原则。
在臌胀及大多数慢性肝病的治疗过程中，除遣方用药外，患者的精神状态、生活起居、休息营养亦为极其重要的辅助治疗，医者切不可“只顾治病，不顾其人”而忽略了患者的主观能动作用。对于肝病的调护宜忌，需情绪舒畅，不能着急；饮食有节，不可偏嗜；生活起居，要有规律；劳逸结合，善于调理。以“病为本，工为标”，医患合作，有利于疗效的长期巩固。
专家点评
臌胀（肝硬化附属）属于中医“风、痨、臌、膈”四大顽证之一，特别是顽固性腹水治疗难度大，预后差。本案例虽不属于顽固性腹水，但由于未戒酒病因未除，所以反复发作，对治疗也带领挑战。通过补气以利水重用黄芪，注重肺脾肾三焦气化以及活血化痰助利水等取得良好疗效。特别是在治疗过程中，除遣方用药外，还对患者进行了调情志、慎起居和重营养等方面的健康宣教，这对酒精性失代偿期肝硬化疾病恢复也是极为关键的，患者不仅症状改善、腹水缓解，而且白蛋白和凝血酶原活动度都明显改善，充分说明了药物加营养的重要性，也是疗效得以巩固的基础。
参考文献：
[1] 徐小元,丁惠国,李文刚,等.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].实用肝脏病杂志,2018,21(1):21-31.[百度学术]
[2] 孔祥琳,吕琴,李运伦,等.黄芪甲苷对心脑血管疾病的现代药理作用研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(2):218-223.[百度学术]
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