作者：王灿，王新志
摘要
中风后半侧舞蹈症是一组临床综合征，临床并不多见。关于本病中医并无相关病名，王新志教授认为中风后半侧舞蹈症属于中医学“风病”范畴，提倡从风论治。他认为本病的基本病机为肝风内动、筋脉失养，病理因素涉及风、火(热)、痰、瘀、虚，其中风邪是致病的关键，且风以内风为主，可有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、血瘀生风、痰热动风等不同病机。针对不同病机，提出平肝息风、养血息风、滋阴息风、活血息风、化痰息风、清热息风等相应治法，并认为在临床辨证选方的基础上应配合使用水蛭、全蝎、蜈蚣、天麻、钩藤、白蒺藜等活血通络息风之品，其中又以虫类药为首选，临床治疗每获良效。现总结其从风论治中风后半侧舞蹈症的经验，并附医案一则以飨同道。
关键词
中风; 半侧舞蹈症; 名老中医经验; 王新志
王新志教授从事中医药防治脑血管病的研究40余年，学宗仲景，熟谙经典，造诣深邃，对中医药治疗复杂的病症顽疾见解独到。中风即脑卒中，包括缺血性中风和出血性中风，是目前中老年人的常见病和多发病。中风患者大多伴有肢体瘫痪，而继发半侧舞蹈症者比较少见。目前，对于中风后半侧舞蹈症多以对因治疗及对症治疗为主，亦可行手术治疗，但都疗效不佳。因此，如何另辟蹊径，发挥中医药在此领域的优势作用显得尤为重要。对此，王新志博采百家之长，结合临床实践，对该病的中医药辨治形成了一套独特的经验理论。笔者有幸跟师学习，现将王新志从风论治中风后半侧舞蹈症经验介绍如下。
1.疾病概述
半侧舞蹈症是单侧肢体和(或)面部的不自主、不规则的舞蹈样动作，本病可由脑血管病、风湿热、颅内肿瘤、变性疾病等损害锥体外系所致[1]，其中以脑血管病最为常见。脑血管病变可涉及基底节区、丘脑、内囊、桥脑、颞叶、额叶等部位，而其中以基底节区梗塞或出血最常见。有文献[2]表明，脑卒中已成为半侧舞蹈症的主要病因之一。本病的发病机制尚未完全明确，多数学者认为是病变损害锥体外系结构导致胆碱能神经和多巴胺能神经功能失衡所致。
有文献[3-4]将中风后半侧舞蹈症的临床特点总结为:①多见于中老年患者;②急性或亚急性起病，舞蹈样动作可于卒中发病后立即发生，亦可数周或数月之后出现，于病侧肢体出现不规则、急速、无目的舞蹈样动作，通常以上肢为重、下肢及面部较轻，情绪紧张时明显，睡眠时消失;③头部MRI和CT扫描常发现丘脑底核或其附近区域有缺血性、出血性病变;④应用多巴胺受体阻断剂氟哌啶醇进行治疗，对大多数病例均有良好疗效。药物对症治疗亦可应用丙戊酸钠、安定、奋乃静、氯丙嗪、利血平等，少数药物治疗无效时亦可采用手术治疗。
2.中医认识
半侧舞蹈症是中风后继发的一组临床综合征，中医并无相关病名，临床辨治时王新志将其属于中医学“颤证”范畴。颤证是以头部或肢体摇动颤抖、不能自制为主要临床表现的一种病症;轻者表现为头摇或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急、失去生活自理能力。本病又称“振掉”“颤振”“震颤”[5]。关于颤证古医籍记载颇多，但都未明确命名。《素问·脉要精微论篇》云:“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”《素问·五常政大论篇》又有“其病摇动”“掉眩巅疾”“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病是以肢体摇动为其主要症状属风象，与肝肾有关。明·楼英《医学纲目·颤振》[6]说:“颤，摇也;振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘈疭，其势为缓。”还指出:“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”“此证多由风热(火)相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也”。明·王肯堂《证治准绳·杂病》[7]亦有“:颤，摇也，振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也。”又指出:“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，阐明本病多发于中老年人的观点，并中肯地论述了本病的发病特点、预后与治疗。清·吴鞠通《温病条辨》[8]云:“肝血足则柔，血虚则强”，亦指出肝血不足则筋强不舒，而发舞动不能自持。及至清·张璐《张氏医通·卷六》[9]始有“颤振”之名，并在总结前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及预后有了较全面的论述。
3.临证经验
根据以上论述，王新志认为中风后半侧舞蹈症亦属“风病”范畴，即所谓“风胜则动”，又“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动头颈或躯干四肢产生舞蹈样动作，故本病基本病机为肝风内动，筋脉失养。其病理因素涉及风、火(热)、痰、瘀、虚，但风邪是致病的关键。且风以内风为主，可有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、血瘀生风、痰热动风等不同病机。
本病病机复杂，但病机共同点都以“风动”为要，所以王新志认为应从风论治本病，并提出平肝息风、养血息风、滋阴息风、活血息风、化痰息风、清热息风等治法。郁怒伤肝、肝郁化火生风、肝阳暴张、窜经入络而致病者，治以平肝息风，方用天麻钩藤饮加减;劳逸失当、肝肾阴虚、阴不潜阳、阳化风动、扰动筋脉而致病者，治以滋阴潜阳息风，方用镇肝息风汤加减;或年老体虚、气血不足、筋脉失养、虚风内动而致病者，治以益气养血息风，方用人参养荣汤加减;或饮食失节、损伤脾胃、聚湿生痰、痰郁日久化热、痰热互结、壅塞筋脉而动风致病者，治以清热化痰息风，方用导痰汤合羚羊角汤加减;或久病多瘀、痰瘀互结、阻滞筋脉而动风者，治以活血息风，方用血府逐瘀汤加减。
另外，本病既属“风病”治当以息风为要，但据“血行风自灭”之理，活血通络之法亦不可忽视，故在临床辨证论治的基础上应配合使用活血通络息风之品，如天麻、钩藤、白蒺藜、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等药物。王新志进一步指出，其中的虫类药不但息风定颤并有搜风通络之功。正如叶天士所言:“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”王新志认为“虫蚁”皆有智能且与人体相应，其功效非“无情”的草木之品可比，谓“有情之品疗有情之身”，对中风后头颈躯干或肢体运动障碍的患者效佳，应为活血通络息风之首选。亦指出运用虫类药煎煮加热会破坏其有效成分，以焙干研末吞服为佳。
4.病案举例
患者潘某某，女，76岁，2019年3月1日初诊:主诉间断头部及左上肢不自主扭动20 d。20 d前患者无明显原因出现头部及左上肢不自主扭动，呈间断发作，每次持续约1～2 min，情绪激动时发作明显，睡眠时可自行缓解，且不识人事，二便失禁。至当地医院住院治疗，头颅核磁提示多发性脑梗塞，深部脑白质缺血性改变(部分病灶为急性、亚急性期)，给予营养神经、镇静、激素冲击等治疗后症状未见好转，20 d来症状反复发作，为求进一步诊疗来医院就诊。刻下症见神志清，不识人事，表情怪异，面色黄，间断头部及左上肢不自主扭动，饮食少，烦躁难眠，二便失禁，舌暗红苔少，脉沉细。12年前因车祸脑出血后行去骨瓣减压术，后行颅骨修补术;患者发病前半月其爱人病逝，有精神刺激因素。辅助检查行腰椎穿刺术留取脑脊液标本送检，查脑脊液常规、生化、革兰+抗酸+墨汁染色、脑脊液病毒检测、寡克隆区带、自身免疫性脑炎检测未见异常。西医诊断舞蹈病，中医诊断颤证，辨证属阴虚风动，治以滋阴潜阳息风为主。方用镇肝息风汤加减:玄参30 g，川牛膝15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，煅代赭石15 g，麦芽30 g，生白芍12 g，生甘草6 g，龟甲15 g，麦冬20 g，生地黄15 g，石斛30 g，水蛭10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚温服。同时嘱患者注意休息，调畅情志及油腻及辛辣刺激食物，避免声光刺激。2019年3月8日二诊:服药后患者舞蹈症状发作减少，睡眠有所好转，但二便不知。在原方基础上加诃子20 g以收敛固涩，继服14剂。2019年3月22日三诊:诉服药后舞蹈症状发作明显减少，睡眠明显改善，但近来不欲饮食，纳少，舌暗红苔白，脉细，守上方加炒神曲、炒山楂各30 g消食化积，再给予14剂巩固疗效，随访1个月未复发。
按:患者老年女性，有脑卒中病史，年老体虚，肝肾阴虚，阴不潜阳，虚火内生，日久阳亢风动，加上精神刺激，更助风阳之势，风阳内动扰动筋脉而致头部及左上肢舞蹈症状发生，结合舌脉，病性为本虚标实，辨证属阴虚风动证，治以滋阴潜阳息风，方用镇肝息风汤加减。方中川牛膝引肝阳下行、活血通络，为治标之主药;玄参、麦冬、生地黄、石斛滋阴增液，治病之本，以复肝肾之阴;生龙骨、生牡蛎、煅代赭石、龟甲潜阳息风、重镇安神;盖肝为将军之官，其性刚果，若用药强制或可激发其反动之力，故用麦芽、生白芍以疏肝柔肝，两药生用更善将顺肝木之性使其不抑郁亢盛;水蛭搜风通络、息风定颤。二诊患者诸症稳，二便失禁，加用诃子以收敛固涩止泻，诃子是诃黎勒散的主药，治下利泄泻、滑脱不禁每有良效。三诊患者诸症明显减轻，但纳食差，加用炒神曲、炒山楂配合麦芽以健脾消食和胃。诸药配伍，标本兼治，虚实共调，共奏其效。
5.结语
中风后半侧舞蹈症病因多样，病变复杂，西医多采用氟哌啶醇、丙戊酸钠、安定、氯丙嗪等药物治疗，从小剂量逐渐加至舞蹈症状停止，予以维持量维持，但目前维持多久、能否根治尚无定论，且这些药物副作用较大，可引发肝肾损害等。王新志充分发挥中医药治疗杂病顽疾的作用，对中风后半侧舞蹈症提倡从风论治，并针对不同病机提出平肝息风、养血息风、滋阴息风、活血息风、化痰息风、清热息风等相应治法，临床应用时每获良效。谨在此总结王新志从风论治中风后半侧舞蹈症的经验，希望广大医林同道有所启迪。
参考文献：
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[7] 王肯堂.证治准绳·杂病证治准绳(一)[M].倪和宪，点校.北京:人民卫生出版社，2014:187.[百度学术]
[8] 吴鞠通.温病条辨[M].南京中医药大学温病学教研室，编.北京:人民卫生出版社，2005:198.[百度学术]
[9] 张璐.张氏医通[M].王兴华，张民庆，刘华东，等整理.北京:人民卫生出版社，2006:277.[百度学术]
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