作者：王丽敏，于静，岳月，张林，张丽艳，高明利
摘要
高明利教授承传路志正教授中医治疗类风湿关节炎之经验，在病机上，强调脾胃失调为其病机之本，湿热痹阻为其病机之要；在治疗上，运用健脾和胃、升降、燥润之法调理脾胃且贯穿始终，宣肺、补脾、温补脾肾之法以扶正，而苦温、清化、理气、活血、芳香、淡渗之法以祛湿，且扶正祛湿并用，随证配伍调肝理脾、活血通脉之法，谨遵其经验，每获良效。
Abstract
Professor GAO Mingli passed on the experience of professor LU Zhizheng in the treatment of rheumatoid arthritis. In terms of pathogenesis, it is emphasized that the disorder of spleen and stomach is the fundamental pathogenesis of rheumatoid arthritis, and damp-heat blockage is the key point of pathogenesis of rheumatoid arthritis. In the process of treating rheumatoid arthritis, we have been sticking to the methods of strengthening the spleen and stomach, adjusting the lift and drying and moistening to regulate the spleen and stomach, and supplementing the vital Qi by means of promoting the lung, reinforcing the spleen and warming the spleen and kidney. Through dry dampness with warmth and bitterness, clearing heat and dampness, regulating Qi, invigorating blood, resolving damp with aromatics, drain dampness with bland and other methods to achieve the purpose of removing dampness. When necessary, it should be applied together with supporting vital Qi and removing dampness. According to the clinical situation, the method of regulating the liver and regulating the spleen, and invigorating the flux pulse is added. In the treatment of rheumatoid arthritis, according to the academic experience of professor LU Zhizheng, good results are always achieved.
关键词
高明利; 调和脾胃; 湿热痹阻; 类风湿关节炎; 路志正
Keywords
GAO Minli; regulating spleen and stomach; damp-heat blockage; rheumatoid arthritis; LU Zhizheng
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以多关节性、对称性关节肿痛、僵硬，甚至关节变形为主要临床表现，是免疫介导的炎症反应性疾病，最终导致软骨和骨的破坏[1]。RA属于中医痹证范畴，名医焦树德教授[2]运用尫痹理法诊治类风湿关节炎取得效果后提出“尫痹”病名，目前已得到中医届广泛认可。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”说明营卫失调而致腠理皮肤的疏松，肌肉筋骨失于温煦濡养，风寒湿之邪气容易外袭，导致营卫行涩，经络不通而发为痹证。路志正（之后简称路老）教授认为营卫气血功能源于气机升降出入之中枢脾胃，其失调是引发风湿病之重要病因[3]。高明利教授为路老弟子，宗其“持中央，运四方，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”之学术思想[4]，临床治疗类风湿关节炎，重视调和脾胃，深得启发，现总结如下。
1.阐脾胃失调为本，明湿热致痹之要
《素问直解》曰：“痹，闭也，血气凝涩不行也。有风寒湿三气之痹，有皮肌脉筋骨，五脏外合之痹，六腑有俞，五脏亦有俞；五脏有合，六腑亦有合，故有五脏六腑之痹。荣卫流行，则不为痹，痹之为病，或痛、或不痛、或不仁、或寒、或热、或燥、或湿，举而论之，故曰《痹论》。”提出了痹证概念、分类及病因病机，而痹证病因不同，但是病机归纳为气血运行不畅而经络阻滞。王丽敏等[5]总结得出痹证发生的病机关键是气机的阻滞，气血功能的运行代谢失调是痹证形成的病理基础。而气血功能决定于脾胃功能的强弱。《张氏医通》曰：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”，提出痹病究其病因以湿热为源。路老认为类风湿关节炎多本虚标实，活动期湿热为主。
1.1 脾胃失调为类风湿关节炎病机之本
《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”说明生理上四肢运动取决于脾胃的运化受纳水谷精微和升清降浊功能是否正常，病理上亦相互影响。《诸病源候论》曰：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状：肌肉顽浓，或疼痛。由人体虚，腠理开，故受风邪也。”又曰：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”《类证治裁》曰：“诸痹，……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。”营卫之气亏虚，腠理空虚，易遭邪侵，流注经络关节，而成痹证。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。郜亚茹等[6]总结，脾胃虚弱为类风湿关节炎内因发病中的关键因素，影响气血不足营卫失调，易致外邪侵袭，而脾胃虚弱导致内生湿浊，易与寒湿或湿热相合而发病。于志谋[7]总结路老经验，脾胃失调为痹证病机之本，脾胃功能强健，五脏六腑旺盛，气血生化充盈，筋脉关节得以濡润，所主四肢肌肉康健。
1.2 湿热痹阻为类风湿关节炎病机之要
《临证指南医案》曰：“初病湿热在经，久则瘀热入络。”说明痹病由在经在气，日久内传在络在血，终成湿热之痹，而湿热是类风湿关节炎的病机核心之一。湿热痹之形成，外因或因感受湿热之邪，或因过服温热之药；内因则由素体阳热体质，或阴血亏耗虚热内生，或因寒湿、痰饮郁久化热，湿热伤脾，脾胃失调，湿热内生，内外湿相合而成湿热之痹。
2.承传路老学术思想，弘扬治痹之精髓
现代医家姜泉教授组织全国18家研究中心1602例RA患者进行前瞻性横断面调查，对中医证候分布特点进行分析总结，得出湿热痹阻证为主要证候类型，与路老观点一致[8]。观路老临证特点，结合临证经验，归纳如下。
2.1 调理脾胃，贯穿始终
脾胃为“后天之本”。王振涛等[9]总结路老重视脾胃，因其为气血生化之源，气机升降之枢，强调脾居中州而灌溉四旁，易受病邪侵袭。胃属燥而喜润恶燥，脾属湿而喜燥恶湿。刘喜明[10]总结路老调理脾胃思想是将脾胃结合起来同时调理，纳化合一，润燥并施，升降并用。路老治疗上强调调节脾胃升降功能及润燥喜好，重视湿邪。陈湘君教授认为健运脾胃应贯穿类风湿关节炎治疗始终，临床注重健脾化湿、顾护胃气[11]。
2.1.1 健脾和胃以助正气
《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干”。正气依靠后天脾胃之滋养。张冬钰等[12]总结何东仪在治疗类风湿关节炎过程中注重顾护脾胃，强调“未病先防”，预防性予白术、党参、炙甘草、茯苓、砂仁、薏苡仁等补益脾胃而祛湿。高明利教授承传路老顾护脾胃思想，在痹证治疗中注意“未病先防”，在无明显脾胃不适而应用攻伐、苦寒、金石、动物类等刺激性药物时，应用焦麦芽、焦神曲、甘草等健脾和胃以护胃；“既病防变”，纳呆，予焦三仙、鸡内金健脾开胃，随证配伍滋胃阴、和中消食之品，佐以行气、消痞、温胃、止呕、清热、通便等药；脾虚易湿盛，湿盛益困脾，重用黄芪、炒白术、炒山药、茯苓、炒薏苡仁等益气健脾以除湿。痹证合并胃强脾弱者，脾虚湿盛，祛湿，重在升脾阳，“脾旺能胜湿”，予黄芪、党参、干姜、砂仁、白扁豆等升脾阳以祛湿；胃强予石膏、知母、黄连、大黄等清胃泻火而养阴。
2.1.2 升脾降胃以和枢机
脾胃位居中焦，脾升胃降，相反相成，为气机升降之枢纽。张维骏等[13]拓展总结路老“调升降”广义之义：“为诸法之中心，诸法皆含升降，即持中央是调升降的核心，运四旁是调升降的手段，怡情志是调升降的技巧，顾润燥是调升降的特性，纳化常是调升降的基础。”脾气升而输布水谷精微以灌四旁；胃气降而下传水谷糟粕于体外。《临证指南医案》曰：“脾宜升则健，胃宜降则和。”周育平[14]总结路老升阳除湿法主张因时治宜，春用薄荷、防风、柴胡、生麦芽等，升清、展郁以除湿，且补肝舒肝；夏用青蒿、荷叶、苍术、升麻等，升清、清暑以除湿；秋用桔梗、防风、荆芥穗等，升清、宣肺以通水道，且重用黄芪补肺气助阳气升而浊气降；冬季用细辛、羌活、白芷等，辛燥以除湿。姜半夏、厚朴、枳实等降胃气，配合陈皮、木香、砂仁等理脾和胃，临床补益药与升散药同用且随证配伍。
2.1.3 燥脾润胃以复本性
脾属湿喜燥恶湿，胃属燥喜润恶燥，燥湿相济以化物。《临证指南医案》曰：“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”予苍术、炒白术、炒薏苡仁、姜半夏等燥脾，石斛、麦冬、花粉、玉竹、芦根、乌梅、沙参、生地等润胃。刘燕君等[15]总结路老强调“顾润燥”的中心思想是燥湿共济，治燥证少佐以燥药，治湿证佐以润药，如张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
2.2 清热除湿，标本兼顾
《顾松园医镜》曰：“治着痹者，利湿为主，祛风解寒，仍不可缺，大抵参以补脾补气之剂。……若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛，又当易辙寻之，宜通经活血、疏散邪滞剂中，而参以降火清热豁痰之品。”湿邪难治，于上焦则芳香化湿，于中焦则苦温燥湿，于下焦则淡渗利湿。《医宗金鉴》曰：“在天为湿，在地为土，在人为脾，在体为肉，湿气通于脾，故诸湿为病，皆属于脾土也。”治湿配伍白术、茯苓健脾除湿之品，湿热互结伍以薏苡仁、黄芩、黄连、知母、土茯苓等以清热除湿，方能标本兼顾。杨凤珍等[16]总结路老治湿理论强调核心为健脾祛湿，用药宣肺调气、轻灵活泼，用药要点为和解枢机、调畅三焦。张维骏等[17]总结路老祛湿三法，一则宣肺气、补脾气、温脾肾之阳以扶正化湿，二则苦温燥湿、清热化湿、理气化湿、活血化湿、芳香化湿、淡渗利湿以祛湿，三则扶正佐以祛湿或祛湿佐以扶正之扶正祛湿同用。提出阴虚夹湿为难治之证，于清热养阴中佐以微苦、淡渗之猪苓汤，祛湿缓而不伤正，化湿而不伤津，养阴而不助湿。
2.3 调肝理脾，活血通脉
七情之中对人体的最大气机影响是怒则气逆与思则气结，肝有调畅气机的作用，对人体气机具有调节作用。张胜昔等[18]总结周乃玉教授运用柴胡剂，临床通过调畅气机从而达到了治疗痹症的作用，其柴胡解经中之热，黄芩清腑之热，二者相合可疏解少阳之气郁；其中半夏、生姜和胃而止呕，并内消痰饮，而外疏风寒；人参、甘草、大枣可实脾气，共奏调畅气机、调和肝脾、扶正祛邪而内消痰饮以除痹。汪悦教授研究得出类风湿关节炎多表现风湿热证，病久则内生痰湿瘀与外邪相搏结而致心脉瘀痹之心痹[19]。临证注重运用活血化瘀、养血通络之法，予蜈蚣、全虫、僵蚕、乌梢蛇等动物药搜风通络化痰。
3.病案举例
顾某，女，41岁，2019年2月21日初诊。主诉：四肢关节肿痛反复发作2年，加重1个月。现病史：患者2年前因情绪波动复感风寒，出现发热恶寒，肢节疼痛，鼻塞流涕，自行口服伤风胶囊，1周后发热等症状逐渐消失，继现双指、趾、腕、踝肿胀疼痛伴晨僵，就诊某三甲医院，查：类风湿因子132 IU/mL、C-反应蛋白（CRP）53 mg/mL、血沉 41 mm/h，诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨喋呤片10 mg、叶酸片5 mg周1次口服，配合抗炎止痛药物，半年后症状逐渐缓解。半年前因惧怕药物副作用自行停药。1个月前再因感寒后出现双手指、腕、膝关节肿痛，晨僵2 h，来诊。刻下症见：肢节肿痛，晨起僵硬，屈伸不利，头重如裹，忧思多虑，胃脘痞闷，口干眼干，寐差多梦，纳呆便溏，小便黄赤。既往史：否认其它疾病史。过敏史：否认食物及药物过敏史。体格检查：舌质红，苔薄黄而腻，脉沉细数。双手近端指间、掌指、腕、膝关节肿，皮色略红，皮温略高，压痛阳性，屈伸受限。辅助检查：血常规 WBC 9.8×109/L，NE 62.6%，Hb 91 g/L，PLT 413×109/L；尿常规 WBC 10~15/Hp；血沉 47 mm/h；CRP 36 mg/L；RF 301 IU/mL；CCP 1231 RU/mL；肝肾功能 GLB 41 g/L。
病机概要：患者情绪波动，而致气机不调，脾失运化，湿邪内蕴，复感风寒，风湿相搏，郁而化热，湿热之邪稽留于关节，导致肢节肿痛。湿性重着，与水相类，而为阴邪，阴邪入侵，易伤阳气，阻滞气机，故晨起僵硬，屈伸不利。湿性重浊，“重”，即沉重、重着，《素问·生气通天论篇》曰：“因于湿，首如裹。”湿邪困遏清阳，清阳不升，则头重如裹；“浊”，即秽浊不清，《素问·六元正纪大论篇》曰：“湿胜则濡泄”，湿邪下注，滞于大肠，则便溏。湿邪，重浊有质，留滞脏腑经络，阻遏气机，而使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅，而湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，则胃脘痞闷，纳呆。中焦气机不畅，遏阻中焦，脾气不升，津不上承，则口干眼干。湿郁化火，扰及心神，则寐差多梦；湿热下注膀胱，则小便黄赤。舌质红为热，苔薄黄而腻，脉沉细数实，为湿热内蕴之象。湿性黏滞阻遏气机，肝气不舒，则忧思多虑。而肝郁又易困脾，气不行则湿不化，脾失运化，湿邪内生，胶着难解，缠绵难愈。
西医诊断：类风湿关节炎（活动期）。
中医诊断：尫痹（湿热痹阻）。
治法：清热除湿，益气健脾，通络止痛。
处方：蒿芩清胆汤合当归拈痛汤加减。
方药组成：茵陈15 g，黄芩15 g，苍术15 g，茯苓15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，当归10 g，防己10 g，知母15 g，连翘10 g，泽泻10 g，蚕沙20 g，忍冬藤20 g，黄芪30 g，甘草10 g。14剂，水煎服，日1剂。
2019年3月7日二诊：患者肢节肿痛，晨起僵硬，头重如裹，口干眼干，寐差多梦，纳呆便溏，均有减轻。忧思多虑，胃脘痞闷，小便黄赤，无改善。舌红，苔薄黄，脉沉细。复查血尿常规、肝肾功能、血沉及CRP均无明显异常。上方减当归10 g，加柴胡10 g，藿香10 g，姜半夏10 g。14剂，水煎服，日1剂。
2019年3月21日三诊：患者肢节肿痛，晨起僵硬，头重如裹，口干眼干，寐差多梦，纳呆便溏消失，无忧思多虑，无胃脘痞闷，小便略黄。舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方减苍术15 g，防己10 g，藿香10 g。14剂，水煎服，日1剂。之后复诊，守方不变，病情稳定。建议病人服用免疫抑制剂未被接受，目前仍在随访中。
按 活动期类风湿关节炎，路老常遵温病，从湿热论治。该患者41岁女性，肢节肿痛反复发作病史2年，中医证属湿热痹阻之尫痹。病起情志，“脾在志为思”“思则气结”，《景岳全书》曰：“故思之不已，则劳伤在脾。”情志不畅影响肝之疏泄，而“土得木而达”，肝失疏泄无以调畅气机，脾升胃降失调，脾失健运生湿，湿郁化热，湿热乃成。
蒿芩清胆汤为《通俗伤寒论》中和解少阳之方，具有清胆利湿和胃之功，当归拈痛汤为《医学启源》中祛湿之剂，具清热利湿，疏风止痛之效，二方加减化裁。方中重用黄芪、防己，形“防己黄芪汤”之势，益气祛风，健脾利水；茵陈善能清热利湿。三药相合，共为君药，有益气健脾、清热除湿之功。茯苓健脾利水渗湿，苍术健脾燥湿，黄芩清热燥湿，泽泻利水渗湿，枳壳下气消痞，陈皮理气化痰，分别从除湿、清热、理气等方面助君药之力，而为臣药。湿邪偏胜，祛湿之药性多苦燥，易伤气血阴津，当归益气养血，知母清热养阴，以防苦燥伤阴，使祛邪不伤正；忍冬藤善清经络风湿热邪，连翘善清热利尿；蚕沙祛风除湿、化湿和胃，又能舒筋定痛，实乃点睛之笔。以上诸药共为佐药。使以甘草调和诸药兼补脾益气顾护正气。全方共奏清热除湿以消肿，益气健脾以化湿，以达通络止痛之效。二诊便溏、痞闷未解，证属湿热为重，减当归滋腻之性，加柴胡配合黄芩和解少阳枢机以清热除湿，藿香芳香化湿，姜半夏燥湿化痰、降逆消痞。三诊便溏及胃脘痞闷消失，结合舌脉，湿邪已祛大半，遂减苍术、防己、藿香祛湿之品。药证相对，效如桴鼓。
路老[4]总结“重着”在风湿病症状中仅次于疼痛，为湿邪所致，日久化热，病势缠绵，为其发病重要病机，善用清热利湿、宣肺化湿、健脾运湿、温阳化气、淡渗利湿、芳香化湿等祛湿诸法，使湿去热孤，湿热方解，痹痛得消。路老在风湿病治疗中重视湿热致痹，并且注重调理脾胃。本案深受路老启发，重用黄芪、防己益气健脾，茵陈清热利湿，佐以利水渗湿、燥湿、理气之法，配合化湿和胃、养血活血滋阴之剂，寓补于通，使补而不壅滞、祛邪而不留邪。临床谨遵路老经验，每获良效。
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