作者：雷洪涛，代金刚，宋军
摘要
失眠属于中医学“不寐”范畴，是指在合适的睡眠机会和睡眠环境条件下对睡眠时长、睡眠质量不满意，同时伴有日间功能障碍的一类病证。中医认为失眠的病机关键为邪客脏腑，“卫气出阳入阴障碍”。少阳为游部，外连太阳、内通阳明，调节阳气出入通达;少阳郁结，郁则化火、胆火上逆，结于胁下、胸胁痞满，日久会出现痰瘀等病理产物，所以少阳枢机不利，气机升降失常，卫气出阳入阴障碍，不能入于阴而独卫于外导致失眠。失眠以卫气出阳入阴障碍为因，卫气出阳入阴障碍以少阳枢机不利为因，故针对少阳枢机不利型失眠以和畅枢机为总法。小柴胡汤为和解少阳枢机之剂，具有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。宋军着眼于少阳枢机不利、卫气出阳入阴障碍之失眠病机，将小柴胡汤灵活化裁应用于失眠证多获良效，兹列举失眠验案数例，探讨小柴胡汤和畅枢机、解郁调达法在治疗失眠中的应用。
关键词
失眠; 小柴胡汤; 和畅枢机; 临床经验; 宋军
失眠属于中医“不寐”范畴，是指在合适的睡眠机会和睡眠环境条件下，出现入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少等症状，对睡眠时长、睡眠质量不满意，同时伴有疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等日间功能障碍的一类病证[1]。失眠是临床上的常见病和多发病，长期睡眠障碍或睡眠不足会增加高血压、糖尿病、脑卒中、抑郁症等慢性病的发病风险，甚至影响人的寿命[2-3]。中医对“不寐”的研究历史悠久，病机明确，临床辨证治疗失眠积累了丰富的经验，具有较好的疗效。宋军教授是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，他认为邪客脏腑、气道不通、卫气出阳入阴障碍是失眠病机关键，灵活运用小柴胡汤和畅枢机、解郁调达治疗失眠多获良效，现将其经验总结如下。
1.病机
中医认为睡眠与昼夜交替、阴阳运行关系密切。如《灵枢·口问》云:“阳气尽阴气盛，则目瞑;阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·卫气行》云:“阳主昼，阴主夜。故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”《灵枢·营卫生会》云:“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”，说明人的正常睡眠-觉醒生理节律，受自然界昼夜阴阳变化影响;白天阳气盛，卫气行于阳、出于表，人觉醒而活动;夜晚阴气盛，卫气行于阴、入于内，人睡眠而休养。卫气昼夜出阳入阴的规律被打破，寤寐交替失常导致失眠，轻者入睡困难，或寐而易醒，醒后不能再寐，或寐而不酣，时寐时醒;重至彻夜不眠，出现“昼不精、夜不瞑”[4]。失眠的病机正如《灵枢·邪客》所云:“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得进于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《灵枢·大惑论》云:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，说明外感内伤导致邪气留于脏腑，阻碍卫气运行，阳气盛于外，阴气虚于内，影响睡眠-觉醒节律导致失眠，因此“卫气出阳入阴障碍”是导致失眠的病机关键。
1.2 少阳枢机与卫气循行
少阳为枢，《说文解字》云:“枢，户枢也，户所以转动之枢机也”。所以少阳运行于表里之间，外连太阳、内通阳明，出入内外，流布畅达于三焦上下，调节气机升降，发挥温煦长养功能，犹如枢轴转动自如，故少阳又称为“游部”[5]。少阳为“游部”，阳气流通畅达、不郁不结，才能枢机运转正常，而少阳枢机是调节气机升降、影响卫气出入表里的机要所在。正如张景岳《类经·阴阳离合》云:“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。若外感内伤，邪犯少阳，或郁或结导致枢机运转不利，气机升降失常，卫气出阳入阴道路不畅，卫气独卫于外，导致失眠。
2.治法
失眠的病机关键是卫气出阳入阴障碍，而少阳枢机不利影响卫气出入，因此和畅枢机、解郁调达是治疗少阳郁结、枢机不利、卫气出入不畅失眠的关键。宋军认为，现代都市生活节奏快、压力大，情志抑郁，饮食睡眠不规律，少阳或郁或结导致枢机不利，卫气出阳入阴障碍出现失眠;同时失眠又影响日间工作生活和健康出现焦虑抑郁，形成恶性循环，故临床上少阳枢机不利型失眠患者非常多见。此类患者失眠的病机特点是少阳郁结、枢机不利、卫气出入障碍，一则郁而化火，常伴有口苦、咽干、头痛、心烦易怒等症状，采用和畅枢机、解郁清火;二则邪结胁下，常伴有胁下胀满、不思饮食、大便不畅、胸胁满闷等症状，采用和畅枢机、散结除满;若枢机不利，气机不畅日久，会出现痰瘀等病理产物，可兼用祛瘀化痰的方法。因此，针对少阳枢机不利型失眠患者，以和畅枢机、解郁调达为总法，兼灵活运用清火、散结、祛瘀、化痰之法，使枢机调达，卫气出入运行道路通畅，阴阳盛衰有序，睡眠规律自然恢复。
3.方药
小柴胡汤是治疗少阳病的主方，被称为少阳枢机之剂，和解表里之总方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。柴胡气味轻清，苦味最薄，能疏少阳之郁滞，《神农本草经》云:“柴胡味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。可见柴胡作用于心腹肠胃，贯穿于三焦之间为君药;黄芩苦寒，气味较重，能清胸腹蕴热以除烦满;柴芩合用能解少阳半表半里之邪;半夏、生姜调理胃气，降逆止呕;人参、甘草、大枣益气和中、扶正祛邪，并助运少阳枢机。陈修园云:“少阳为枢，而所以运此枢者，胃也。小柴胡汤之参枣，是补胃中之正气以转枢。[6]”本方寒温并用，辛开苦降，升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。针对少阳枢机不利型失眠，灵活运用小柴胡汤和畅枢机，解郁调达，以复卫气出阳入阴之道路，效果良好。
4.典型病案
4.1 和解少阳，祛痰化瘀
蔡某某，男，47岁，2018年2月6日初诊:主诉失眠2月余，伴有头晕头痛。患者2个月前因郁怒出现失眠，睡眠易醒，自感不能进入深睡眠，头晕、头两侧偶有跳痛，口苦，胸闷，食欲减退，咽部发黏、自感有痰，小便黄，大便不成形，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断失眠，证属少阳郁滞、痰瘀内扰，治以和解少阳、祛痰化瘀。处方:柴胡6 g，黄芩6 g，清半夏6 g，党参6 g，莱菔子15 g，白芥子3 g，白附子6 g，菖蒲12 g，炙甘草6 g，大枣50 g，首乌藤15 g，煅磁石30 g，生蒲黄(包)5 g，炙首乌15 g，生姜三片，7剂水煎服，每日2次。二诊睡眠好转，头晕缓解，头痛未发，口苦、胸闷好转，小便正常、大便黏，食欲转好，自述有胆结石，吃油腻食物后胃胀，舌质暗，舌边红，苔白，脉弦滑略数。上方疗效显著，守方随症加减，去白附子、石菖蒲，蒲黄增至6 g，大枣增至60 g，加广金钱草12 g、海金沙12 g、桃仁12 g、威灵仙12 g。后患者每周来诊1次，在此方基础上随症加减，治疗1个月睡眠恢复正常，头晕、胃胀、胸闷症状渐无。
按语:患者失眠是由情志郁怒而发，少阳内郁，郁而化火，怒则气上，气火上逆，阳不入阴出现失眠、头晕、头痛;胆火上逆出现口苦，胆胃不和出现胸闷、食欲减退，痰瘀内扰出现头晕、头痛、咽部发黏、舌质暗等症状。宋军认为此为少阳郁滞、痰瘀内扰之证，故采用和解少阳、祛痰化瘀法，选取小柴胡汤和解少阳为基本方，少阳为枢，少阳枢机不利，阳气出入失常，宜和解调达。柴胡能疏少阳郁滞，黄芩清胸腹蕴热，柴芩合用能和解少阳之邪。半夏降逆，柴胡升散，一升一降，调畅气机;人参、甘草、大枣益气和中、扶正祛邪，并助运少阳枢机;少阳枢机条达，阳气出入道路通畅，阳入于阴，失眠好转;头晕、头痛、胸闷、食欲减退、咽部发黏皆是痰瘀内扰、胃失和降所致，应用莱菔子、白芥子、白附子消食祛痰通络;蒲黄活血化瘀;磁石重镇降逆;炙首乌、首乌藤、石菖蒲养血安神，使痰瘀消、胃气降，诸症好转。二诊针对患者胆石症头晕缓解的症状，去白附子、石菖蒲，加入广金钱草、海金沙清胆排石，桃仁活血化瘀，威灵仙消痰通络化积，诸药合用使少阳疏利，痰瘀得消。后在此方基础上随症加减，治疗1个月睡眠恢复正常，头晕等症渐无。随访3个月失眠未发。
4.2 和解少阳，清热除烦
案2:王某某，男，28岁，2018年1月19日初诊:主诉入睡困难1月余，伴心烦。患者自述因工作压力大，1个月前经常熬夜加班，现入睡困难，心情烦躁，辗转反侧1 h左右方能入睡，但是凌晨2至3点会醒来，醒后难以进入深睡眠，半梦半醒至天亮，白天出现精神不集中，身体困乏，哈欠频繁，既往有胆囊炎病史，现胃胁胀，胸闷口苦反酸，大便不畅，小便黄，舌红苔薄黄，脉弦滑。中医诊断失眠，证属少阳郁火、胆火扰心、胆胃不和，治以和解少阳、清热除烦。处方:柴胡6 g，黄芩6 g，清半夏6 g，党参6 g，炙甘草6 g，大枣45 g，栀子6 g，淡豆豉12 g，首乌藤15 g，远志12 g，厚朴9 g，苏叶9 g，桃仁12 g，生姜三片，7剂水煎服，每日2次。二诊30 min内即可入睡，偶有凌晨醒来，心烦缓解，胃胁胀未发，胸闷口苦好转，胃酸，二便调，舌红苔薄，脉弦滑。效不更方，续服7剂;后随访3个月睡眠恢复正常，工作压力大时凌晨易醒，醒来尚能再次入睡，第2天精神状态尚可。
按语:患者失眠是熬夜、工作压力大、情志抑郁、少阳内郁、胆火上逆而致。一则上扰心神出现心烦、入睡困难、凌晨易醒、，舌质红;二则胆胃不和出现胃胁胀、胸闷口苦反酸、大便不畅、小便黄等症状。宋军认为此为少阳郁火、胆火扰心、胆胃不和之证，故采用和解少阳、清热除烦法，选取小柴胡汤合栀子豉汤加减，柴胡疏少阳，黄芩清胆火，柴芩合用和解少阳;半夏生姜降胃逆，柴胡升清阳、升降气机，人参、甘草、大枣益气和中、扶正祛邪，助运少阳枢机;栀子、淡豆豉清热除烦，宣滞调中;少阳枢机条达，烦热清除，阳入于阴，入睡困难好转，睡眠踏实;苏叶、厚朴行气宽中和胆胃，夜交藤、远志安神定志，桃仁祛瘀通便，诸药合用，诸症好转。二诊效不更方，续服7剂;患者治疗2周服药14剂，少阳利、烦热消、胆胃和，睡眠恢复正常。后随访3个月，偶有数次因工作压力大导致凌晨醒来，但是醒后能再次入睡，第2天精神尚可，其他时间对睡眠质量满意。嘱其注意饮食规律，避免辛辣刺激性食物，养成良好的睡眠习惯，避免熬夜，合理疏解情绪、释放压力，建议尚不必药物干预。
5.结语
近年来，随着科技水平的不断发展，都市圈越来越大，人们生活节奏快、工作压力大，饮食睡眠不规律，情志容易抑郁，内伤外邪侵犯少阳，容易发为少阳证，导致少阳枢机不利，患者就诊时在描述身体的症状的同时，往往把失眠作为主诉。少阳为枢，居于半表半里，少阳枢机畅达则太阳之气可升，阳明之气可降，表里阳气出入通达;邪犯少阳，枢机不利，或郁或结，郁则化火，胆火上逆;结于胁下，胸胁痞满;所以少阳枢机不利，卫气出阳入阴障碍，不能入于阴而独卫于外，导致失眠。失眠以卫气出阳入阴障碍为因，卫气出阳入阴障碍以少阳枢机不利为因，故针对少阳枢机不利型失眠以和畅枢机为总法。小柴胡汤为“和剂之祖”，方中药物辛开苦降，寒温并用，补虚泻实，共奏和解少阳、运转枢机的作用。宋军针对小柴胡汤证失眠患者，应用小柴胡汤灵活加减，和畅枢机，解郁调达，使卫气出入运行道路通畅，阴阳盛衰有序，恢复正常的睡眠-觉醒节律。
宋军临床强调“审证求因，谨守病机”，认为小柴胡汤药味虽少但组方缜密，只要抓住“少阳郁结，枢机不利”的病机，宗张仲景之法，临床中灵活运用，随症加减，不但可以应用到失眠的治疗，对发热性疾病、心血管疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病等内科杂病，均可出奇制胜、效如桴鼓，扩大了经方的应用范围，体现了辨证论治的优势。
（利益冲突声明：所有作者均声明本文章不存在利益冲突）
参考文献：
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[2] 吴秀霞，张悦，李鲜.赵国岑应用经方治疗失眠经验[J].中国中医基础医学杂志，2016,22(7):997-998.[百度学术]
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[4] 张绍华，符文彬.符文彬针灸治疗失眠经验[J].中医杂志，2011,52(19):1692-1693.[百度学术]
[5] 李克绍.《伤寒论》六经提纲琐谈(续完)[J].浙江中医药大学学报，1981(6):35-38.[百度学术]
[6] 陈修园.陈修园医学全书[M].林慧光，主编.北京:中国中医药出版社，1999:1058.[百度学术]
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