作者：赵广然，于天洋，刘彦麟，孙远征
摘要
痛症是临床上较为常见的症状之一，往往影响患者的工作与生活，近年来得到了人们的广泛重视。孙远征教授在明辨痛症病因、针灸镇痛机理的基础上，根据传统经络循行及疼痛部位的特点，结合“标本根结”理论，遵循“经脉所过，主治所及”和“上病下治，下病上治”的选穴原则，同时配合运动疗法，提出了循经远取动法治疗痛症。尤其在治疗软组织痛症方面，疗效显著，值得临床上加以总结应用。
Abstract
Pain is one of the commonest clinical symptoms, which often affects the work and life of patients,and has received extensive attention in recent years. On the basis of discerning the cause of pain and the mechanism of acupuncture and moxibustion analgesia, and in line with the traditional characteristics of meridian-collateral circulation and pain sites, Professor Sun Yuanzheng proposed the method of selecting points along meridians to treat pain, combining with the theory of “radically treating both manifestations and root cause of disease“ and following the acupoint selection principles of “where meridians run, where acuponts may be selected and treated as pain sites“ and “treating the upper disease in the lower part, treating the lower disease in the upper part“ . This therapy can be supplemented by exercises and its effi cacy is remarkable, especially in the treatment of soft tissue pain, worthy of clinical summary and application.
关键词
孙远征; 循经远取动法; 痛症; 名医经验
Keywords
Sun Yuanzheng; method of selecting points along meridians plus exercise; pain symptoms; famous doctors’ experience
疼痛作为症状在临床上十分常见，长期以来一直困扰着人们，而且疼痛极易反复出现，难以彻底解决，现代医学治疗手段匮乏且多存在副作用[1-2]。针刺止痛以其操作简单有效、方便易行及无明显毒副作用被称为“绿色疗法”，在治疗痛症方面受到国内外广泛认可[3-4]。
孙远征教授从事针灸临床工作四十余年，根据临床治疗痛症四十余年的经验将循经远端取穴和运动疗法相结合，创造性地提出了循经远取动法且在临床上治疗痛症屡试不爽、疗效甚佳[5-6]，现总结介绍如下。
1.循经远取动法
循经远取动法是由循经远端取穴和运动疗法2个部分组成的复合针刺方法，是一种在循经远端取穴的基础上配合主动运动或被动运动来缓解疼痛的方法。所谓“循经”即辨别疼痛部位所在的经络；“远取”即避开痛处及不便施针处，选择疼痛部位所在经络远端取穴；“动法”即运动疗法，分为主动运动或者被动运动，指针刺后配合患者主动或被动运动痛处部位。它根据疼痛部位特点和辨证归经治疗痛证，是传统经络循行学说和“标本根结”理论的现代应用。
2.作用机理
循经远端取穴法以传统经络循行学说及“标本根结”理论为理论依据[7]，将“上病下治”“经脉所过，主治所及”运用于临床实践，《灵枢·始终》篇中“病在上者取之下”为本法理论雏形，同时又结合了《标幽赋》的“根结”理论[8]，及《灵枢·卫气》所载“足太阳之本，在跟以上五寸中，标在两络命门，命门者，目也……”的“标本”理论。一般来说，“根”指分布在四肢的井穴，“结”分布在头胸腹三部，因此也称“四根三结”，“标”指经气弥漫的散布部位，一般在头面胸背上部，“本”取根本之义，指经气集中的本源部位，一般在四肢下部。“标本”较之“根结”描述范围更广泛、笼统且抽象，而“根结”描述相对具体。“标本”“根结”说明了四肢经气所起之处与经气所归之处的头胸腹部之间的密切关系，更加强调了四肢与头面、胸腹的纵向联系[9]，如《标幽赋》所言：“更穷三根四结，依标本而刺无不痊。”这为循经远端取穴提供了充足的理论依据。
循经远取动法的另一重要组成部分就是运动疗法，运动疗法最早来源可追溯至《内经》，早在《素问·上古天真论》中就提倡动以养形，静以养神，动静结合，形神共养。其中的“动”指的就是运动，“导引”“五禽戏”“气功”就是传统医学中运动疗法的典型代表，流传数千年依旧在广泛运用[10]。何广新提出针刺运动疗法是指针刺的同时运动患部[11]，具体是指针刺期间主动或被动活动患处及相关部位，痛症患者通过运动疼痛部位能够加速血液循环、松解粘连进一步消除炎症以达到缓解疼痛的作用[12]，不仅能够充分调动患者自身潜能[13]，而且可以增强针刺的针感，伴随着运动患部针感增强，疼痛感就会明显减轻，针感增强的同时还会在患部产生热感，运动至患部温热、出汗时也可感觉疼痛明显减轻[14-15]。但是疼痛发作时患者往往由于疼痛剧烈难以进行自主运动，在这种情况下，导师孙远征提出的循经远取动法的优势便展现了出来，循经脉在患部的远端先刺一针，由于针刺能够起到即刻镇痛作用，此时配合主动或被动运动，促进局部血液的运行进而起到行气、松解粘连以达到缓解疼痛的目的，最大程度解决了疼痛发作时难以进行自主运动的问题，事半功倍。针刺后患者可根据疼痛程度主动调整疼痛部位的活动范围，因此治疗更加具有针对性，减少了患者因被动牵拉带来的痛苦[16]。
3.适应症、选穴原则及主要代表病症治疗方法
3.1 适应症
适应症以肩颈痛（肩关节周围炎、肩手综合征、落枕等）、腰痛（腰间盘突出疼痛、腰扭伤等）、踝关节扭伤等一系列软组织痛症为主，其他疾病也可辨病灵活运用。
3.2 选穴原则
选取针感强易得气且方便患者活动的远端穴位（一般为五腧穴），一般首选本经穴位，如果本经远端穴位不便于进行带针运动，可选择同名经远端穴位或者表里经远端穴位。
3.3 治疗方法及操作方法
选取最常见且最具代表性的3种适应症介绍选穴及治疗方法，分别为肩痛、腰痛、踝扭伤。
3.3.1 肩痛
肩痛以肩关节周围炎和肩手综合征为主。孙远征认为若疼痛以肩前部肩前穴附近为主，属手太阴肺经型，治疗取手太阴肺经荥穴鱼际穴；若疼痛以肩前部肩髃穴附近为主，属手阳明大肠经型，治疗取手阳明大肠经原穴合谷穴；若疼痛以肩外侧肩髎穴附近为主，属手少阳三焦经型，治疗取手少阳三焦经输穴中渚穴；若疼痛以肩后部臑俞穴附近为主，属手太阳小肠经型，治疗取手太阳小肠经输穴后溪穴；混合型兼而取之[17]。
3.3.2 腰痛
孙远征认为若疼痛以脊柱正中为主，属督脉型，治疗取督脉走行于面部的水沟穴[18]；若疼痛以脊柱两侧为主，属足太阳膀胱型，治疗取疼痛侧的膀胱经走行于面部的攒竹穴，以及膀胱经的同名经手太阳小肠经走行于手部的养老穴、后溪穴[5-6]。
3.3.3 踝扭伤
孙远征认为若疼痛以外踝丘墟穴附近为主，属足少阳胆经型，治疗取本经远端瞳子髎穴[19]；若疼痛以内踝照海穴附近为主，属足少阴肾经型，治疗取其表里经的足太阳膀胱经的攒竹穴[20]。
3.3.4 操作方法
针具选用规格0.4 mm×40 mm针灸针，患者取端坐位，针刺局部，医生双手及针具常规消毒后垂直刺入皮肤25～30 mm左右（根据具体穴位而异），提插捻转泻法至得气后，由另一名医师指导并协助患者活动患部（如患侧肩关节，包括前屈、外展、后伸、内收、等动作，针对活动受限的动作可加强活动），活动以患者耐受为度。每隔10 min捻转1次，捻转完再次活动患部，活动与留针时间共20 min。具体疾病操作方法详见病案举例。
4.病案举例
4.1 肩关节周围炎
王某，男，52岁，2017年9月7日就诊。主诉：右肩关节疼痛活动受限3个月，加重1周。该患者3个月前于夜间睡觉时肩部感受风寒后出现右肩冷痛不适，渐致关节疼痛，伴活动受限，上举及背伸时疼痛，难以忍受。行右肩部X线：未见明显异常。诊断为肩关节周围炎，给予中药离子导入、TDP照射治疗及局部封闭治疗，疼痛症状略有缓解，近1周因劳累后疼痛及活动受限加重。现患者主要表现为右肩关节活动受限，肩部自觉疼痛拘急不适，患侧手臂上举不能过头，背伸手仅到腰部。若被动活动患肢则有撕裂样疼痛，疼痛向上臂外侧、后侧放散。舌淡苔薄白，脉紧。中医诊断为肩痹，手阳明、手太阳经型；西医诊断为肩关节周围炎。治疗：针刺患侧合谷穴、后溪穴。嘱患者取端坐位，经严格消毒后选合谷、后溪穴刺入0.5寸深，行提插捻转，得气后留针，同时嘱患者活动患侧肩部（以上举和背伸运动为主），每次治疗20 min。前后针刺治疗6次，患者肩部疼痛明显减轻，上举幅度明显增大，背屈时手基本可达肩胛骨下角。嘱患者平时要增加主动运动，例如练习爬格、背伸等训练。继续上述针刺治疗10次后，患者肩关节活动受限明显改善，疼痛消失。
按：本例患者在肩贞及上臂外后侧等部位疼痛，通过辨经络可知病在手阳明及手太阳经。因此，选取阳明经合谷穴、太阳经后溪穴为主穴进行治疗。阳明经为多气多血之经，合谷是阳明经之原穴，具有行气活血，通经止痛之效。后溪为手太阳经输穴。孙远征认为两穴并用同时配合活动患侧肢体，可以疏通阳明经、太阳经气血，增强通络止痛之效。
4.2 肩手综合征
孟某，女，54岁，2017年9月20日就诊。主诉：左侧肩关节疼痛伴左手肿胀3天。患者于40天前出现头晕、视物旋转、左侧肢体麻木、行走不稳等症状，查头部MRI示脑梗死。入院后给予改善脑循环、营养神经等药物治疗。3天前因活动过度出现左侧肩关节疼痛伴左手肿胀。现患者左侧肢体麻木，左肩关节疼痛，左手肿胀，多梦，纳差，二便尚可。神清语利，左肩关节肩髃穴、肩贞穴附近疼痛明显，并向上臂外侧、后侧放散，左手肿胀，左侧上肢肌力减弱，左侧腱反射亢进，左侧巴氏征（+）。舌淡苔薄，脉沉。中医诊断为肩痹，手阳明、手太阳经型；西医诊断为肩手综合征。治疗：经严格消毒后针刺患侧合谷穴、后溪穴。合谷、后溪进针后行提插捻转泻法，同时嘱患者家属协助患者带针活动左侧上肢20 分钟。针刺3次后，患者左肩关节疼痛缓解，但患者自述左手仍有肿胀不适。针刺治疗5次后，患者左肩关节疼痛基本消失，左手肿胀基本消除。
按：孙远征认为肩手综合征是脑卒中后常见并发症之一，常发生于脑梗后1～3个月内，该病是由于反射性交感神经出现营养不良等原因而出现患侧上肢疼痛、活动受限和手部肿胀，严重阻碍其上肢运动功能的恢复。孙远征结合现代解剖学，认为合谷穴和后溪穴其下有尺、桡神经的分布，刺激这些穴位可能通过激活高位中枢发放下行抑制冲动或是针刺信号与疼痛信号在脊髓水平整合时针刺信号产生抑制作用来实现镇痛效应[21]。
4.3 踝关节扭伤
金某，男，27岁，2018年9月15日就诊。主诉：左踝关节扭伤1日。患者1天前因打篮球奔跑跳跃，左踝关节扭挫，疼痛难忍，不能站立及行走，伴踝关节肿胀。自行冰块冷敷。患者被人背入诊室。诊见痛苦貌，左踝关节肿胀拒按，丘墟穴附近疼痛剧烈，略作活动则大呼疼痛，左踝关节正侧位X 线片未见明显异常，形体适中，面色少华。舌质暗，苔薄黄，脉涩。中医诊断为踝扭伤，瘀血阻滞型；西医诊断为踝关节软组织损伤。治疗：经严格消毒后针刺左侧瞳子髎。患者取端坐位，进针得气后行捻转泻法，嘱患者活动患侧踝关节，行针1次/10 min，共留针30 min以增强针刺感应。针入瞳子髎行手法后，患者左踝关节疼痛立止，喜笑颜开，自行试探活动左踝关节，10 min后再行捻转催气手法时，患者即可站立，试探缓慢行走。30 min后，可正常行走，余左踝关节略微肿胀，巩固治疗2次即痊愈。
按：孙远征认为此例是循经远取动法治疗急性痛症最具有代表性的病例。患者左踝关节扭伤，关节肿胀活动不利，且具有丘墟穴附近疼痛之特点，经络辨证当属跌仆损伤后足少阳经气血瘀滞不通，不通则痛，故依据循经远取动法辨经络选取足少阳胆经远端瞳子髎穴行较强手法刺激。孙远征认为踝关节扭伤取瞳子髎，符合循经远取的基本理论，并且认为瞳子髎治疗本病具有良好的疗效。针刺同时嘱患者活动患处，以增强疏通经络之功，故疼痛立止。
5.结语
疼痛是一种常见的病症，往往容易被人们所忽视，使得疼痛得不到及时有效的治疗，迁延反复而演变为难以治疗的病症，最后常影响人们的身心健康。现代医学将疼痛分为伤害性疼痛、炎症性疼痛和神经性疼痛，认为其发病机制复杂，而临床尚无特效药物，治疗效果有限，且长期应用不良反应较大[22-23]。中医针刺止痛疗法在国内外获得了越来越多的关注。孙远征教授从事临床工作四十余年，认为疼痛的病因病机多与外感六淫、情志内伤、瘀血阻滞、气血亏虚等因素有关，在治疗上结合传统经络循行学说、“标本根结”等理论，根据疼痛部位特点及多年的临床经验总结出的循经远取动法，成为针刺止痛中典型方法的代表。尤其肩关节周围炎、肩手综合征、踝扭伤等软组织痛症都是循经远取动法治疗的优势病种，临床上运用数十年，取穴精少、操作简便、效果反馈好且持续时间久，临床上深受广大患者好评[24-26]。
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